Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1 Острый инфаркт миокарда как острый коронарный синдром: классификация, особенности патогенеза и лечения 9
1.2 Чрескожная катетерная реваскуляризация у больных с острым инфарктом миокарда 13
1.3 Тромбоз стента у пациентов с острым инфарктом миокарда 25
1.4 Заключение 41
Глава 2. Материал и методы исследования 43
2.1 Характеристика материала исследования 43
2.2 Методы обследования и лечения 44
2.3 Методы статистического анализа 56
Глава 3. Результаты исследований 58
3.1 Чрескожные коронарные вмешательства у больных острым инфарктом миокарда 58
Клинические примеры 68
3.2 Клинические, ангиографические и процедурные причины ангиографических осложнений при коронарных вмешательствах у больных с острым инфарктом миокарда 71
Глава 4. Обсуждение 76
Выводы 87
Практические рекомендации 89
Список литературы 90
- Острый инфаркт миокарда как острый коронарный синдром: классификация, особенности патогенеза и лечения
- Тромбоз стента у пациентов с острым инфарктом миокарда
- Чрескожные коронарные вмешательства у больных острым инфарктом миокарда
- Клинические, ангиографические и процедурные причины ангиографических осложнений при коронарных вмешательствах у больных с острым инфарктом миокарда
Острый инфаркт миокарда как острый коронарный синдром: классификация, особенности патогенеза и лечения
ИБС включает в себя широкий спектр клинических синдромов - от бессимптомной ишемии миокарда и стенокардии до нестабильной стенокардии и острого ИМ. В зависимости от клинических проявлений, особенностей течения и особенно от исходов разнообразные формы ИБС можно разделить на две основные группы - хронические и острые коронарные (ишемические) синдромы.
Прогностически наиболее неблагоприятными являются острые коронарные синдромы (ОКС), к которым обычно относят:
острый трансмуральный ИМ (с формированием зубца Q);
острый нетрансмуральный ИМ (без зубца Q); и
нестабильную стенокардию.
Иногда к ОКС относят острую окклюзию коронарной артерии, которая развивается, например, во время проведения баллонной ангиопластики, а также случаи внезапной остановки кровообращения у больных ИБС с последующей успешной реанимацией или без нее.
Общим патогенетическим механизмом ОКС является разрыв покрышки атеросклеротической бляшки с последующим образованием пристеночного тромба [386]. Предполагают, что в случаях полной тромботической окклюзии пораженной атеросклерозом коронарной артерии развивается острый ИМ с формированием патологических зубцов Q. Например, полная окллюзия одной из магистральных коронарных артерий обнаруживает примерно у 80% больных острым ИМ с зубцами Q, обследованные в первые часы после начала заболевания.
Напротив, в тех случаях, когда образовавшийся.пристеночный тромб достаточно быстро лизируется или его рост не приводит к полной окклюзии пораженной коронарной артерии, развивается нестабильная стенокардия и острый ИМ без зубцов Q. Поэтому у больных острым ИМ без зубцов Q" тромб в коронарных артериях при аутопсии часто не обнаруживается.
Особенностями патофизиологии ОКС определяются различия в подходах к их медикаментозному и оперативному лечению. Основу медикаментозной терапии острого ИМ с патологическими зубцами Q составляет ТЛТ. Напротив, в большинстве случаев острого ИМ без зубцов Q и нестабильной стенокардии высокоэффективны антитромбоцитарные и антикоагулянтные средства, тогда как ТЛТ обычно бесполезна. У больных острым трансмуральным ИМ весьма эффективны оперативные вмешательства по реваскуляризации миокарда при условии, что они выполняются в первые часы заболевания. Оперативные вмешательства также позволяют восстановить кровоток по инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА) в тех случаях, когда ТЛТ противопоказана или оказалась неэффективной [387, 409] 1 С другой стороны, при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда без зубцов Q происходит лишь частичная окклюзия одной из крупных коронарных артерий; поэтому оперативные вмешательства по реваскуляризации миокарда, как правило, не улучшают прогноза у больных с этими ОКС.
В первые часы после возникновения ангинозного приступа часто невозможно бывает невозможно отграничить один ОКС от другого. Особенно трудно провести дифференциальную диагностику между нестабильной стенокардией и острым ИМ без зубцов Q. У больных с ОКС решающее значение имеет как можно более раннее начало терапии, направленной на восстановление кровотока по пораженной коронарной артерии. Иными словами, терапию, как правило, приходится начинать до того, как будет верифицирована конкретная форма ОКС. Поэтому в последние годы стали разделять острые коронарные синдромы на две группы в зависимости от изменений сегмента ST и зубца Т:
ОКС с подъемом сегмента ST, которые при естественном течении в большинстве случаев завершаются развитием. инфаркта миокарда с формированием патологических зубцов Q;
и ОКС, которые на ЭКГ проявляются депрессией сегмента ST и (или) изменениями зубца Т или же вообще не сопровождаются существенными изменениями ЭКГ.
У больных с такими ОКС окончательными диагнозами являются либо нестабильная стенокардия, либо острый ИМ без зубцов Q.
Считается, что подъем сегмента ST указывает на полную тромботическую окклюзию коронарной артерии и предшествует развитию трансмурального ИМ, если только не наступает лизис окклюзирующего тромба, спонтанный или вызванный ТЛТ. Можно значительно ограничить размеры некроза миокарда и тем самым улучшить прогноз при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST, если в первые 6 часов после возникновения ангинозного приступа восстановить антеградныи кровоток по окклюзированной коронарной артерии с помощью ТЛТ, баллонной ангиопластики или других инвазивных вмешательств.
Отсутствие подъема сегмента ST у больных с ангинозным приступом указывает на то, что образовавшийся пристеночный тромб либо не приводит к полной окклюзии пораженной коронарной артерии, либо достаточно быстро лизируется. Тромболитические препараты не улучшают прогноза у больных с ОКС без подъема сегмента ST, что объясняют особенностями состава внутрисосудистого тромба. В то время как при ОКС с подъемом сегмента ST образуется "красный" фибриновый тромб, богатый эритроцитами, при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST образуется преимущественно "белый" тромб, состоящий из тромбоцитарных агрегатов. Подходы к лечению ОКС с подъемом сегмента ST и без него принципиально различаются.
У больных с ОКС, который сопровождается подъемом сегмента в нескольких отведениях ЭКГ, лечебные вмешательства должны быть направлены на быстрое и полное восстановление кровотока по ИСКА. Для восстановления антеградного кровотока по ИСКА в настоящее время используются антитромботические препараты и оперативные вмешательства, такие, как баллонная (или лазерная) ангиопластика, ротационная атерэктомия и имплантация коронарного стента.
Тромбоз стента у пациентов с острым инфарктом миокарда
Образование артериального тромба - биологическая основа многих осложнений инвазивных вмешательств. К этим осложнениям относится не только острая окклюзия сосуда после коронарной ангиопластики вследствие образования тромбоцитарного тромба, но и острый (сразу и в 1-е сутки после процедуры) и подострый (на 2-30-е сутки) тромбозы стента, которые являются серьезными осложнениями эндоваскулярных процедур и повышают частоту повторных острых ИМ, летальных исходов, необходимость проведения повторных экстренных вмешательств. Наиболее часто тромбоз возникает на 5-е и 6-е сутки после стентирования [310,345]. В случае экстренного стентирования после неудачной (окклюзия или угрожающая окклюзия) плановой коронарной ангиопластики у 43% пациентов тромбоз стента развивается в 1-ю неделю после процедуры, а более чем у 80% пациентов - в первые 2 недели [345]. В исследовании STENTIM І у 70% больных острым ИМ развитие тромбоза стента наблюдали в первые 7 дней (в 50% случаев в первые 24 ч после процедуры стентирования), у остальных 30% пациентов — на 10-20-е сутки после процедуры [296]. В связи с тем, что большое количество больных к этому времени- уже бывают выписаны из лечебного учреждения и провести им неотложную реваскуляризацию миокарда невозможно, частота развития ИМ и летальных исходов в этих случаях достигает 61% и 12% соответственно [284].
В настоящее время частота тромботической окклюзии стента у пациентов с хроническими формами ИБС колеблется в пределах 0,5-4% (в среднем 1,5%). Однако первые публикации результатов протезирования свидетельствовали о достаточно высокой частоте этого осложнения [347,343]. По результатам рандомизированных исследований STRESS, BENESTENT, TASKI, доложенным в 1994 г., частота тромбоза после планового протезирования стентом Palmaz-Schatz составила 3,7%, после экстренного стентирования - 10,1%. В связи с потенциально высоким риском повторного тромбоза (до 10-25% случаев, несмотря на интенсивную антикоагулянтную терапию), процедуру стентирования при остром ИМ стали широко проводить после успешного внедрения в клиническую практику A.Colombo в 1995 г. поддерживающей комбинированной терапии аспирином и тиклопидином и техники дополнительного раздувания баллоном высокого давления [164]. Полученные до этого неутешительные результаты стентирования у пациентов с острым ИМ связывали с высокой тромбогенностью протеза и наличием внутрипросветного тромба в артерии (11% против 7% при не содержавших тромба поражениях). В то же время находящийся в сосуде протез поддерживает адекватный просвет и уменьшает плоскости диссекции, а также центростремительные силы, ведущие к эластическому спадению сосуда, и делает менее вероятным агрегацию тромбоцитов на этом участке. Это в свою очередь потенциально может снизить риск развития повторного тромбоза и улучшить ближайшие результаты процедуры.
Механизмы развития тромбоза стента
В настоящее время нет единого мнения о механизме и причинах образования тромба в стенте у пациентов с острым ИМ в первые 30 дней после процедуры, существуют только общие представления о факторах, которые могут способствовать развитию этого осложнения [284].
Факторы пациента
В первую очередь риск определяется:
0) клиническим состоянием пациента (стабильная стенокардия или острый коронарный синдром);
0) стабильностью гемодинамики (коронарное перфузионное давление и кровоток менее TIMI 3 по классификации АНА/АСС).
Общепризнанно, что стентирование при остром ИМ увеличивает риск тромботических окклюзии стента, так же как нестабильная стенокардия и недавно перенесенный острый ИМ (до 2-3 недель). Здесь дело не только в наличии биологически активного тромба, активированных тромбоцитов и диссекции после первичной ТБКА. Низкая сократимость, гипотония со снижением коронарного кровотока, склонность к повышенному тромбообразованию и вазоспазму на фоне дополнительной травмы сосуда в совокупности повышают риск возможных осложнений [284,347,49]. Важную- роль в развитии тромбозов играет и состояние гемостаза: активность ПЬЯПа гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, концентрация в плазме крови протромбиновых фрагментов Fi+2 и фибриногена [6]. Необходимо учитывать также показания к имплантации стента: устанавливается он планово или nov экстренным показаниям, в ситуации, угрожающей жизни пациента.
Факторы стентируемого сосуда
К ним относят анатомические и морфологические особенности поражения, стентирование аортокоронарных венозных анастомозов.
1 Диаметр сосуда.
Артерии малого калибра (менее 3 мм) считаются независимым предсказателем острого тромбоза стента. Наблюдается- обратно пропорциональная связь между диаметром сосуда и частотой тромбоза: частота тромбоза в артериях диаметром более 3,0, 2,5 и 2,0 мм составляла соответственно 7,9, 8,7 и 25 % [292]I Это объясняется увеличением доли металла, уменьшением свободного пространства, изменением реологических условий кровотока, которые способствуют повышенному риску тромбообразования (снижение линейной скорости кровотока, турбулентный пристеночный поток крови занимает значительное место в общем объеме кровотока через стентированный сегмент) [6].
2. Морфологические особенности поражения.
Ангиографическим критерием успеха баллонной ангиопластики принято считать увеличение просвета сосуда на 20% и/или на 0.72 мм и более, при этом остаточный (резидуальный) стеноз должен быть менее 50% и не должно быть гемодинамически значимых осложнений [7,10,11,32]. Поскольку ограниченная травма интимы является обязательным компонентом любой ангиопластики, то диссекции типов А-С не считают осложнениями 4KB (таблица 3) [123,150,154,397].
Чрескожные коронарные вмешательства у больных острым инфарктом миокарда
В настоящее наблюдение было включено 306 пациентов, госпитализированных с диагнозом острого ИМ с подъемом сегмента ST и формированием зубца Q. Среди них было 27% женщин и 73% мужчин, средний возраст 59±12 лет. Они имели следующие факторы риска и сопутствующую патологию: 13% больных страдали сахарным диабетом, 54% - гипертонической болезнью, у 52% - выявлена гиперхолестеринемия, 55% больных были активными курильщиками на момент госпитализации. У 11%о больных была предшествующая сердечная недостаточность, 6% больных ранее выполнялось 4KB или операция коронарного шунтирования, 29% больных имели перенесенный в прошлом инфаркт миокарда.
Основные клинические данные представлены в таблице 5.
Клиинико-ажиографическая характеристика больных с ИМ.
Показанием к проведению коронарографии и последующего 4KB были: в 70% случаев — ангинозный статус несмотря на проводимую терапию, острая сердечная недостаточность 2-й степени (по Killip) у 19% пациентов, острая сердечная недостаточность 3-й степени (по КіШр) у 31% пациентов, острая сердечная недостаточность 4-й степени (по КіШр) у 20% пациентов.
Кроме того, инвазивное вмешательство выполнялось после фибрилляции желудочков и/или клинической смерти на догоспитальном этапе у 6%, при пароксизмальной наджелудочковой аритмии у 9%, при атрио-вентрикулярной блокаде 3 ст. - у 4%.
У 14 больных (4,6%) в ходе диагностической коронарографии или ангиопластики возникала фибрилляция желудочков, которая купировалась электроимпульсной терапией и у 9 больных (2,9%) возникала угрожающая жизни брадикардия, купированная временной электрокардиостимуляцией. Ни в одном из перечисленных случаев нарушения ритма не привели непосредственно к летальному исходу. Сроки проведения коронарографии и 4KB варьировали от первых часов до 21 дня острого ИМ.
У 187 больных (61%) 4KB выполнялось в первые сутки острого ИМ, в среднем через 6,5±0,5 час. Из 187 вмешательств 102 (55%) были облегченными, т.е. проводились после тромболитической терапии, а у 85 больных (45%) 4KB были первичными без предшествующего ТЛТ. 55 первичных 4KB (30%) выполнялись немедленно - в первые 2 часа госпитализации из-за крайне тяжелого состояния больных. Из 102 облегченных 4KB 48 были спасительными (26% от 187 больных) ввиду неэффективности ТЛТ и рецидивирования ангинозных приступов или нарастания симптомов острой сердечной недостаточности. Все 187 пациентов составили группу экстренного 4KB.
У остальных 119 пациентов с ИМ (39%) 4KB выполнялось со 2 по 21 сут., в среднем через 10,1±1,1 сут. В том числе 4KB выполнялось на 2-3-неделе ИМ у 71 больного (23%). Эти 119 пациентов составили группу отсроченного 4KB.
Основные ангиографические характеристики коронарных поражений приведены по группам экстренного и отсроченного 4KB в таблице 6.
У большинства больных 4KB было при трех- или двухсосудистом поражении коронарного русла. Только 1/5 часть больных имели однососудистое поражение. У всех пациентов при исходной коронарографии выявлялся стеноз более 75% от просвета сосуда или полная окклюзия инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА).
При этом фракция выброса левого желудочка была в группе экстренного 4KB 40±7%, а в группе отсроченного 4KB 41+10% (различия не достоверны).
Локализация инфаркт-связянного поражения приведена в таблице 7.
Нарушение коронарного кровотока по ИСКА характеризовалось по шкале TIMI. У подавляющего большинства больных, которым проводилось экстренное и отсроченное 4KB, было выраженное нарушение кровотока (0 или 1 градаций). Распределение нарушений кровотока по ИСКА приведено в таблице 8 и на рисунках 1 и 2.
У 102 больных в группе неотложного 4KB оно считалось облегченным, поскольку проводилось после ТЛТ. Однако 48 облегченных 4KB были спасительными, т.к. признаков реперфузии после ТЛТ у этих больных не было. У всех 102 пациентов продолжался ангинозный статус, а усугубление острой сердечной недостаточности до кардиогенного шока у 29 больных потребовало подключение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК), на фоне которой начинали коронарографию и 4KB.
В группе отсроченного 4KB ТЛТ выполнялся у 89 больных, однако в различные сроки после ТЛТ рецидивировала клиника ИМ, и у 6 больных развился кардиогенный шок. Это также потребовало подключение ВАБК и направления больных на 4KB. Результаты лечения ИМ
Чрескожные коронарные вмешательства во всех случаях начинались с механической реканализации окклюзии или стеноза коронарным проводником. Далее по имевшемуся или полученному просвету в ИСКА проводился баллонный катетер. Баллон позиционировали в место наибольшего сужения или от начала окклюзии ИСКА. Количество дилатации баллона варьировало от 1 до 8. После достижения оптимального результата 4KB (0% остаточного стеноза без признаков диссекции сосуда и остаточного тромбоза) его завершали без установки коронарного стента. Однако в большинстве вмешательств этого результата после баллонной дилатации достичь не удалось, и 4KB завершали имплантацией коронарного стента.
Клинические, ангиографические и процедурные причины ангиографических осложнений при коронарных вмешательствах у больных с острым инфарктом миокарда
Данная часть исследования была предпринята, чтобы выявить факторы, являющиеся в настоящее время основными причинами ангиографических осложнений- (АО: выраженной диссекции, дистальной эмболизации и ретромбоза сосуда) во время 4KB при ОИМ.
Клинические, ангиографические и процедурные показатели
Основные клинические, ангиографические и-процедурные показатели-144 пациентов группы АО были сопоставлены с данными остальных 162 пациентов без АО и приведены в таблицах 13 и 14.
Но в группе АО значимо больше были женщины 33% по сравнению с группой , без АО (22%, р=0,03). Также в группе АО оказалось больше больных ОИМ, имевших высокий уровень холестерина в крови (более 5,2 ммоль/л) - 61%) против1 44% в группе без АО (р=0,004). Аналогично в группе АО оказалось значимо больше больных с сахарным диабетом (19% против 9%, р=0,022).
Ангиографические данные также имели достоверные различия между группами: кальцинированные, окклюзированные, протяженные и извитые стенозы отмечались достоверно чаще в группе АО. Но частота изъязвленных и эксцентрических стенозов была одинаково высокой в обеих группах.
Процедурные показатели между группами также различались. Только ТБКА достоверно чаще была в группе АО. А применение блокатора гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов эптифибатида было значимо реже в группе АО (8% против 49%, р=0,001). Большинство показателей, различавшихся между группами, оказались достоверными предикторами при одно- и многофакторном регрессионном анализе.
Регрессионный анализ
При проведении регрессионного анализа рассчитывалось отношения шансов (ОШ) развития АО и 95% доверительные интервалы (ДИ). Все значимые предикторы АО при одно — и многофакторном анализе приведены в таблице 15.
Значимыми клиническими предикторами, увеличивающимириск АО, оказались: женский пол, сахарный диабет и гиперлипидемия. Значимые ангиографические предикторы, увеличивающие риск АО, в регрессионной модели были следующими: кальцинированные стенозы, исходная окклюзия, протяженные поражения, извитость до стеноза и выраженный изгиб в месте стеноза. Значимым процедурным предиктором, увеличивающим риск АО, оказалось выполнение только ТБКА без стентирования. Все предикторы, за исключением планового применения эптифибатида имели ОШ больше 1, то есть увеличивали риск АО. Только плановое применение эптифибатида значимо снижало риск АО(ОШ=0.16).
