Введение к работе
Актуальность темы. В структуре смертности населения России и европейских стран лидирующие позиции занимает ИБС и ее обострения. Патоморфологической основной является атеротромбоз коронарных артерий. Поэтому современная стратегия лечения обострений ИБС предусматривает обязательное назначение антитромботических препаратов и, прежде всего, антитромбоцитарных средств. Среди дезагрегантов основным препаратом для лечения больных острым коронарным синдром (ОКС) до настоящего времени остается аспирин. При длительном применении аспирин уменьшает риск развития инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, сосудистой смерти на 20-25%. В проведенных крупномасштабных исследованиях в начале XXI века получены убедительные доказательства пользы современного использования двух дезагрегантов с различным механизмом подавления функциональной активности тромбоцитов (аспирин и клопидогреля) у больных ИБС. Применение двойной антитромбоцитарной терапии в сравнении с моногерапией аспирином сопровождалось существенным снижением суммарного риска сердечно-сосудистой смерти, ИМ, инсульта при ОКС с подъемом сегмента ST, без подъема сегмента ST, у больных ИБС в связи с чрескожными коронарными" вмешательствами (CURE, 2001; CREDO, 2002; CLARITI-TIMI-28,2005; COMMIT, 2005).
Однако, несмотря на применение двойной антитромбоцитарной терапии, повторные коронарные события у больных все жепроисходят. Этот факт отчасти связывают с явлением резистентности к дезагрегантнам. Понятие резистентности к дезагрегантам сегодня включает два феномена: клинический - неспособность дезагрегантов ' предотвращать атеротрмботические события и лабораторный - неспособность подавлять функциональную активность тромбоцитов до «желаемой степени». Распространенность резистентности к аспирину среди больных хронической ИБС, по данным различных авторов, колеблется от 5% до 45% (Р.А. Gum et al., 2003; W.H. Chen et al., 2005; Д.Х. Айнетдинова и соавт., 2008; Ю.И. Гринштейн и соавт., 2008; Т. Cuisset et al., 2009), к клопидогрелю - от 20% до 25% (Р.А. Gurbel, К.Р. Blinden, 2003; A. Lepantato et al., 2004; A.M. Gori et al., 2008). При ОКС, сердечной недостаточности частота случаев резистентности к дезагрегантам выше, чем у больных хронической ИБС (D.C. Sane et al., 2002; D.Erlingeet al.,2005).
К настоящему времени четкие критерии этого феномена отсутствуют, методы диагностики и лечения слабо разработаны. В ряде исследований установлена взаимосвязь между сниженной чувствительностью тромбоцитов к дезагрегантам и повышенным рискам неблагоприятных исходов ИБС. В ходе крупного исследования НОРЕ (2002), включавшего пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, получавших; аспирин, установлено, что лица со значениями 11-дегдцроТхВ2 в пределах верхнего квартиля, в сравнении с пациентами со значениями указанного показателя в пределах нижнего квартиля, имели в 1,8 раза более высокий риск ИМ, инсульта,
кар;ічоі;;:сіс\.тчрііоі'1 смерінееги. В \т>\ ином исследовании Р.Л. C.rum et a!. (2003) у паинс-по-з. имевших низкою чувствительное 1Ъ к аспирин) по данным оптической агрегации тромбоцитов, риск смерти. ИМ и инсульта был в 3 раза выше. Высокая частота тромбозов стента обнаружена у больных с низкой чувствительностью к клопидогрелю (J. Muller et al.. 2003).
Однако. наличие взаимосвязи между резистентностью к дезагрегантам, диагностированной лабораторными методами, и частотой последующих атеротромботических событий подтверждается не всеми исследователями (Т.Н. Wang, 2006; J.D. Snoep et al., 2007; M. Buchanan. 2008). Поэтому, актуальным направлением современной кардиологии является выявление лабораторных показателей, способных отражать степень подавления функциональной активности тромбоцитов при терапии дезагрегантамн. во взаимосвязи с частотой последующих кардиоваскулярных событий у больных ИБС, а также разработка способов преодоления резистентности к антитромоцитарным препаратам.
Цель исследования: изучить прогностическое значение изменений агрегации тромбоцитов у больных инфарктом миокарда с подъёмами сегмента ST в зависимости от проводимых антитромбоцитарных вмешательств.
Задачи исследования.
1. У больных инфаркта миокарда с подъемами сегмента ST.
получающих различные антитромобитарные вмешательства, изучить
агрегационную активность тромбоцитов.
2. Оценить динамику показателей агрегации тромбоцитов у больных
инфаркта миокарда с подъемами сегмента ST на фойе антитромбоцитарных
вмешательств.
3. В условиях проспективного 30-дневного наблюдения больных
инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST оценить исходы заболевания
и изменения агргегации тромбоцитов в зависимости от антитромбоцитарных
вмешательств.
Научная новизна. Впервые в условиях тридцатидневного клинического наблюдения и динамического контроля агрегации тромбоцитов у больных инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST на фоне антитромбоцитарных вмешательств было показано, что на фоне приема аспирина увеличиваются показатели агрегации тромбоцитов, выявлена лабораторная резистентность к антитромбоцитарным средствам. Продемонстрирована клиническая резистентность к аспирину, сопровождающаяся совокупностью возрастающего, исходно высокого, уровня риска TIMI и увеличивающегося количества повторных инфарктов, а также риска композитной «конечной точки» (случаев сердечной смерти или нефатального реинфаркта или возвратной стенокардии) у больных инфарктом миокарда с подъёмами сегмента ST на фоне антитромбоцитарных вмешательств в течение последующего 30-дневного наблюдения. Продемонстрировано, что изменение агрегации тромбоцитов у больных инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST позволит оцепить
эффективность іерапни (выявить асииринорсзистснтных больных) и своевременно оптимизировать схему лечения, что в свою очередь позволит снизить риск развития неблагоприятных коронарных событий.
Практическая значимость работы. На основании проведенных исследований показана необходимость оценки показателей агрегации тромбоцитов у больных ИМ с подъемами сегмента ST на фоне антитромбоцитарных вмешательств, выявлена лабораторная резистентность к антитромбоцитарным средствам. Продемонстрирована клиническая резистентность к аспирину, которая включает госпитальные осложнения, неблагоприятные события, а также риск случаев сердечной смерти или нефатальных реинфарктов или возвратной стенокардии у больных инфарктом миокарда с подъёмами сегмента ST на фоне антитромбоцитарных вмешательств в течение последующего 30 дневного наблюдения.
Основные положения, выносимые на защиту.
У больных инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST на фоне нагрузочной дозы аспирина (250-500 мг) у пациентов, пролучаюших только аспирин увеличивается время и степень агрегации тромбоцитов под действие ЛДФ по сравнению с контрольной группой.
В группе пациентов, принимавших аспирин до развития инфаркта миокарда, не отмечается подавления агрегации тромбоцитов, что свидетельствует о лабораторной резистентности к аспирину.
Риск композитной «конечной точки», включающей наступление сердечно-сосудистой смерти, нефатального реинфаркта или возвратной стенокардии, достоверно более высокий в группе пациентов, принимавших аспирин до развития инфаркта миокарда.
Внедрение. Результаты работы внедрены в практическую
деятельность отделения кардиологии № 1 кардиологического диспансера
государственного лечебно-профилактического учреждения «Тюменская
областная клиническая больница» (625023, г.Тюмень, ул. Котовского, 55).
Результаты исследования используются в лекционном материале, на
семинарских и практических занятиях с клиническими ординаторами и
врачами, проходящими обучение на кафедре кардиологии ФПК и ППС
Государственного образовательного учреждения высшего
профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации. По результатам проведенных исследований опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2005 г.), IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии «Жизнесохраняющие технологии в профилактике и лечении сердечнососудистых заболеваний в рамках реализации национапьного проекта «Здоровье» (г.Тюмень, 2006 г.), VIII Всероссийском научно -
(>
образовательном фор\ме «Кардиология 2006» (г.Москва, 2006 г.). V Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (г.Тюмень. 2008 г.). Апробация диссертации состоялась 16 июня 2009 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 123 листах машинописного текста, содержит 11 таблиц и 8 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 67 отечественных и 178 зарубежных источников.
