Введение к работе
Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной летальности населения промышленно развитых стран мира. На долю болезней системы кровообращения в настоящее время приходится 17,1% всей заболеваемости взрослого населения России, что превышает заболеваемость онкологическими заболеваниями. По данным рабочей группы ВОЗ (2001 г.), Россия по смертности от ишемической болезни сердца и инсульта занимает одно из первых мест в Европе (Оганов Р.Г., 2003).
Острый инфаркт миокарда (ИМ) - одно из наиболее частых и тяжелых проявлений ишемической болезни сердца и, в то же время, одна из наиболее частых причин смерти. В течение 24 часов с момента возникновения острой ишемии миокарда умирает одна треть пациентов (Шевченко О.П., Мишнев О.Д., 2005; Goya! A. and Blazing М., 2005; Аронов Д.М., 2002).
Важнейшим из факторов, влияющих на течение и исход ИМ, является характер выбранной реперфузионной терапии (Canto J.G. et al., 2000). Основным методом лечения трансмурального инфаркта миокарда в острой стадии является реперфузия с помощью медикаментозного (тромболизис) или механического (баллонная дилатация и стентирование коронарных артерий) методов. По данным анализа лечения инфаркта миокарда, в 30 странах Европы механическая реперфузия проводится в 5%-92% случаев, тромболизис - от 0 до 55%, а реперфузия в целом проводится у 37%-93% пациентов. Госпитальная смертность в этих странах находится в пределах 4,2%-13,5% в зависимости от вида реперфузии (Widimsky P. et al., 2009).
Наряду с этим, мало данных о влиянии вида лечения в острой стадии (тромболизис, механическая реперфузия или консервативное лечение) на отдалённый прогноз больных с сохранённой функцией миокарда.
По данным Американского колледжа кардиологов, у 3/4 пациентов, перенесших первый ИМ, в течение 5 лет наблюдается развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН). Несмотря на уменьшение частоты
развития сердечной недостаточности в остром периоде инфаркта миокарда, отмечается рост и сохранение значимости ХСН в отдаленные сроки (Берштейн Л.Л., 2007). При этом основным фактором, определяющим развитие ХСН после ИМ, является связанное с ИМ ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) (Cohn JN. et al., 2000, 2004). Регулярная коррекция симптомов ХСН требуется более, чем у 45% пациентов, перенесших инфаркт миокарда.
Разработка надежных и простых критериев мониторинга терапии ХСН была и остается актуальной задачей современной кардиологии.
Наиболее информативным и прогностически ценным признан мозговой натрийуретический пептид и его аминоконцевой фрагмент - N-терминальный про-мозговой натрийуретический пептид (N-проМНУП) (Васюк Ю.А. и др., 2007).
N-проМНУП у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и сохранённой функцией левого желудочка менее изучен в отдалённом периоде ИМ.
Все вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования по изучению закономерностей и особенностей изменения N-проМНУП у больных трансмуральный инфарктом миокарда с сохранённой функцией левого желудочка, подвергшихся лечению различными видами коронарного вмешательства.
Объект и предмет исследования
Объектом исследования явились 90 человек в возрасте до 70 лет, впервые перенесшие трансмуральный инфаркт миокарда (с зубцом Q или подъемом сегмента ST), без предшествующего отягощенного кардиального анамнеза и без признаков имеющейся сердечной недостаточности (79 мужчин и 11 женщин). Всем исследуемым проводились общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.
Предметом исследования служил показатель концентрации N-терминального про-мозгового натрийуретического пептида у больных
первым трансмуральным инфарктом миокарда (с зубцом Q или с подъемом сегмента ST).
Цель исследования
Целью настоящей работы явилось изучение N-терминального про-мозгового натрийуретического пептида у больных в раннем и отдаленном периодах инфаркта миокарда с сохранённой функцией левого желудочка в зависимости от вида коронарного вмешательства.
Задачи исследования
-
Оценить уровень N-терминального про-мозгового натрийуретического пептида в зависимости от вида коронарного вмешательства и локализации инфаркта миокарда в острый период у больных с сохранённой функцией левого желудочка.
-
Изучить изменение уровня N-терминального про-мозгового натрийуретического пептида через 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда в зависимости от вида применявшегося коронарного вмешательства и локализации инфаркта миокарда у больных с сохранённой функцией левого желудочка.
-
Определить влияние различных видов коронарного вмешательства на сократительную способность миокарда левого желудочка после инфаркта миокарда у больных с сохранённой функцией левого желудочка.
-
Оценить влияние различных видов коронарного вмешательства на риск развития неблагоприятных коронарных событий в течение 1 года у больных, перенесших инфаркт миокарда с сохранённой функцией левого желудочка, в зависимости от уровня N-терминального про-мозгового натрийуретического пептида
-
Изучить связь различных видов коронарного вмешательства, уровня N-терминального про-мозгового натрийуретического пептида с возникновением симптомов хронической сердечной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда с сохранённой функцией левого желудочка.
б. Выявить факторы, оказывающие влияние на последующие исходы у больных с сохранённой функцией левого желудочка, перенесших инфаркт миокарда.
Методы исследования
В работе проводилось общеклиническое обследование, современные инструментальные и лабораторные методы исследования. Концентрация N-терминального про-мозгового натрийуретического пептида в крови определялась методом иммунохемилюминесцентного анализа.
Достоверность полученных данных и их научная новизна
Для получения достоверных результатов проведено достаточное количество экспериментов. Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием современных методов анализа и детально аргументированы. Обработку полученных результатов проводили с помощью пакета статистических программ SPSS 13.0 for Windows. При создании базы данных использовали редактор электронных таблиц MS Excel. Для оценки нормальности распределения использовали тест Колмогорова -Смирнова. При анализе количественных показателей применялись критерий Сгьюдента (для сравнения данных двух групп) и критерий Сгьюдента с поправкой Бонферони (для сравнения показателей трех и больше групп при проведении дисперсионного анализа). Для оценки качественных показателей применялись критерий %2 (при анализе таблиц сопряженности) и критерий Сгьюдента для долей. Для оценки выживаемости больных строили график Каплана-Мейера, рассчитывали средний интервал времени до наступления конечной точки, достоверность различия оценивали с помощью критерия log rank. В ходе корреляционного анализа вычислялся критерий корреляции Пирсона. Для всех видов анализа значимыми считали значения р<0,05.
Научная новизна. Впервые проведено изучение взаимосвязи уровня N-проМНУП с развитием неблагоприятных коронарных событий и симптомов сердечной недостаточности у больных ИМ с сохранённой функцией левого желудочка в зависимости от вида коронарного вмешательства.
Установлено, что на прогноз развития неблагоприятных коронарных событий у больных трансмуральным ИМ, вне зависимости от вида коронарного вмешательства, влияет уровень и уровень холестерина низкой плотности (ХС-ЛПНП) более 3,8 ммоль/л, определенные на 4-е сутки инфаркта миокарда Выявлено, что уровень N-проМНУП, определенный в острый период ИМ, не связан с прогнозом развития сердечной недостаточности в раннем и отдаленном периоде после перенесенного ИМ. Впервые в рамках одного исследования N-проМНУП более 3236 пг/мл проведена сравнительная оценка влияния различных видов коронарного вмешательства на сократительную способность миокарда ЛЖ в острый период ИМ (в 1-е сутки), на 15-е сутки и через 6 месяцев у больных с сохранённой функцией левого желудочка. Впервые показано, что применение консервативной безреперфузионной медикаментозной терапии через 6 месяцев после перенесенного ИМ не приводит к снижению фракции выброса ЛЖ у больных с сохранённой функцией левого желудочка.
Теоретическая и практическая значимость
Результаты проведённого исследования позволяют углубить представления о различных видах современных коронарных вмешательств, применяемых в настоящее время для лечения ИМ. Выявленные дополнительные прогностические факторы в течение года после перенесенного острого ИМ позволяют выделить группы повышенного риска неблагоприятного исхода.
Материалы диссертации могут быть использованы: а) в учебном процессе -в преподавании кардиологии; б) в преподавании на курсах повышения квалификации врачей; в) в научной работе - для дальнейшего изучения диагностической и прогностической значимости N-проМНУП у больных ИМ; г) в практическом здравоохранении - при выборе метода лечения ИМ необходимо отдавать предпочтение наиболее эффективным и безопасным из них.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Вид лечения инфаркта миокарда в острой стадии не влияет на степень изменения N-терминального про-мозгового натрийуретического пептида у больных с сохранённой функцией левого желудочка.
-
Лечение инфаркта миокарда у больных с сохранённой функцией левого желудочка в одинаковой степени приводит к снижению общего уровня N-терминального про-мозгового натрийуретического пептида и развитию симптомов сердечной недостаточности через 6 месяцев, вне зависимости от вида коронарного вмешательства.
-
Различные виды коронарного вмешательства у больных с сохранённой функцией левого желудочка по-разному влияют на прогноз развития неблагоприятных коронарных событий в течение года после перенесенного инфаркта миокарда.
Личный вклад соискателя
Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулирование целей и задач, определение объёма и методов исследования, статистическую обработку, анализ и обобщение всех полученных данных.
Самостоятельно проведены забор крови и подготовка сыворотки для исследования уровней N-терминального про-мозгового натрийуретического пептида. Формулирование выводов, рекомендаций, положений, выносимых на защиту, принадлежат лично автору.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Молодые ученые в медицине» Казанского государственного медицинского университета (Казань 2008, 2009 гг.); Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009г.); IV Конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности «От защиты органов-мишеней к продлению жизни. Что мы
сделали за 10 лет и что нам предстоит» (Москва, 2009г.); Европейском конгрессе по сердечной недостаточности (Берлин, 2010г.).
Публикации по теме диссертации
Основные результаты диссертационного исследования отражены в б печатных работах, из них 1 статья в журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ. Общий объем публикаций - 0,56 у.п.л., в том числе авторское участие - 0,3 у.п.л.
Реализация результатов работы
Результаты диссертационного исследования внедрены в работу ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» г. Казани, МУЗ «Клиническая больница №2» г. Казани и используются в учебном процессе кафедры факультетской терапии и кардиологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава».
Структура и объем диссертации
