Введение к работе
Актуальность проблемы. На протяжении последних десятилетий инфаркт миокарда является одной из основных причин возникновения терминальных состояний Ш.Е.Лукомский, В.Л.Дощицин, 1973; Е.ИЛазов, 1974; А.Ф.Николаев, 1981; Н.А.Мазур, 1985, 1989; В.А.Опалева-Стеганцева и соавт., 1986; Г.А.Трофимов, 1987; Г.Г. Талонов и соавт., 1989; И.С.Ламбич, С.П.Стожинич, 1990; Г.Т.Иванов, В.А.Востриков, 1991; Dunn, Dreiling, 1984; Dubois et al., 1986; Tofler et al., 1987; Goldberg et al., 1987; Sobwandt, 1988; Tresoh et al., 1990; Woo, 1990).
Несмотря на то, что выведение из клинической смерти, вызванной инфарктом миокарда, в настоящее время не является редкостью, существует большой разрыв между начальными и конечными результатами реанимации из-за высокой летальности в постреанимационном периоде (Я.В.Оберемченко и соавт., 1972; Г.К.Алексеев, Ю.Б.Нестеренко, 1979; Д.И.Ромашова, 1980; Я.Л.Сегал и соавт., 1984; Ю.П.Бражджёните и соавт., 1988; Von Seggeren et al., i986;Pag-liarello et al., 1987; Timerman et al., 1989; Tortalani et al., 1990; Tresoh et al., 1990; Jensen et al., 1990).- Это в значительной мере обусловлено недостаточностью сведений о природе многообразных и взаимосвязанных нарушений, возникающих в восстановительном периоде после клинической смерти, что не позволяет проводить патогенетически обоснованную терапию.
Известно, что состояние гемодинамики в самые ранние сроки после оживления во многом определяет течение восстановительных процессов и конечный эффект реанимации (В.А.Неговский и соавт., 1967, 1987; А.М.Гурвич, 1967, 1983; А.Я.Евтушенко и сотр., 1971-1991; В.Т.Долгих, I975-I99I; А.Ф.Николаев, 1981; Г.А.Трофимов, 1987; Safar et al., 1989; Abramson, 1990). МОЖНО полагать, что в случае возникновения клинической смерти в условиях острого инфаркта миокарда, роль гемоциркуляторных нарушений в восстановительном периоде ещё более возрастает. В то же время получить объективную информацию о состоянии кровообращения в ранние сроки (минуты и часы) после реанимации в клинике у больных инфарктом миокарда практически невозможно из-за необходимости проведения экстренных мероприятий, направленных на поддержание жизнедеятельности оживленного организма, а такає в связи с методи-
ческіши трудностями и опасностью дополнительных манипуляций. Экспериментальных работ, посвященных выяснению состояния гемодинамики в ранние сроки после оживления при наличии такой тяжелой предреаниыациоаной патологии, как инфаркт миокарда, к началу наших исследований мы также не обнаружили. Всё изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Работа выполнена в рамках Общесоюзной отраслевой научно-технической программы в области медицины "Изучение общих закономерностей патологических процессов и разработка принципов и методов их коррекции" (С. 01) по разделу "Патогенез постреанимационных гемоциркуляторных расстройств" (03.01.03), а также программы "Здоровье человека в Сибири", блок 6.І.І.І.7.4.
Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось установление характера и механизмов нарушения кровообращения в постреанимационном периоде острого инфаркта миокарда и разработка принципов их коррекции.
Б связи с этим были поставлены следующие конкретные задачи:
-
Изучить общие закономерности изменений системной гемодинамики и регионарного кровотока в ранние (часы) и поздние (до 8 суток) сроки постреанимационного периода.
-
Оценить значение собственно кардиальных факторов в механизмах развития постреанимационной недостаточности кровообращения.
-
Выяснить роль экстракардиальных (водно-электролитных) расстройств в патогенезе постреанимационных гемоциркуляторных нарушений.
-
На основе полученных данных разработать принципы коррекции постреанимационных нарушений кровообращения в условиях острого инфаркта миокарда и провести их экспериментальную оценку (проверку).
Научная новизна. Впервые с использованием принципов системного подхода изучено состояние кровообращения в ранние сроки постреанимационного периода острого инфаркта миокарда. Проведена оценка функционального резерва сердца в динамике постреанимационного периода и показан удельный вклад кардиальных и экстракардиальных фактров в развитии недостаточности кровообращения на разных этапах. Установлены особенности постреанимационных гемоциркуляторных нарушений в условиях предреанимационной патологии сердца.
Показано, что формирование гипоперфузионного синдрома на начальном этапе 13-60 мин) связано с резкой депрессией сократительной функции сердца, а в последующем (1-9 ч постреанимационного периода) в основном обусловлено гиповолемией. Постреанимационная гиповолемия развивается в результате закономерного перераспределения жидкости по секторам. В первые часы после оживления наряду с уменьшением общего содержания воды часть внеклеточной жидкости перемещается в клетки. Это в значительной степени связано с перераспределением ионов натрия в клеточный компартмент. Бо внеклеточном секторе в большей степени снижается вяутрисосудистый объём, чем иятерстициальный. Б более поздние сроки (9-24 ч) содержание клеточной воды уменьшается, внеклеточной восстанавливается, однако вследствие задержки жидкости в интерстиции и уменьшения глобулярного объёма полного восстановления ОЦК не происходит.
На основе полученных результатов разработаны принципы коррекции с учетом этапной значимости патогенетических факторов в механизмах развития недостаточности аровообращения в постреаяиыацион-ном периоде острого инфаркта миокарда. Экспериментальная коррекция возникающих расстройств, которая включала в себя на первом этапе (3-15 мин) умеренную кардиотоническую (дошин), а в последующем (30 мин -9 ч) волемическую (полиглюкин), дегцдратацион-нуга (маннитол), антиаритмическую (лидокаин), пдтопротекторную и антистрессорную (даларгия) терапию, значительно увеличивает выживаемость животных в восстановительном периоде после клинической смерти.
Теоретическое и практическое значение работы. Полученные данные создают представление о закономерностях и осноеных механизмах изменений системной и регионарной гемодинамики в постреанимационном периоде острого коронарогенного инфаркта миокарда.
Установленные особенности изменений системной и регионарной гемодинамики, водно-электролитных нарушений после перенесенной клинической смерти в условиях предреанимационной патологии (инфаркт миокарда) расширяют и углубляют представления о закономерностях развития осложненных форм постреанимационной болезни.
На основе комплекса данных, характеризующих гемодинамику на системном, регионарном и тканевом уровнях, а тагске водно-электролитных нарушений создано представление о механизмах нарушения кровообращения в раннем постреанимационном периоде острого коронарогенного инфаркта миокарда.
Практическая значимость результатов исследования зашатается в том, что проведена не только оценка роли кардиальных и экстракардиальных факторов в генезе постреанимационных расстройств кровообращения, но и установлен их удельный вклад на разных этапах раннего восстановительного периода после перенесенной клинической смерти. Это послужило основой для разработки ранней комплексной терапии с учетом этапной значимости патогенетических факторов.
При выполнении диссертации разработан способ моделирования постреанимационного периода острого инфаркта миокарда, позволяющий исключить влияние острой операционной травмы и длительной искусственной вентиляции легких на изучаемые процессы. Экспериментально апробированные принципы терапии могут служить основой для разработки способов управления кровообращением в клинике интенсивной терапии и реанимации.
Апробация материалов диссертации. Результаты исследования доложены и обсуждены на Международных симпозиумах: "Итоги и перспективы развития современной реаниматологии" (Москва, 1986), "Центральная нервная система и постреанимационная патология организма" (Москва, 1989), "Международный конгресс по патофизиологии" (Москва, 1991); 12-м и 13-м съездах Всесоюзного физиологического общества (Тбилиси, 1975; Алма-ата, 1979); 2-м, 3-м и 4-м Всесоюзных съездах патофизиологов (Ташкент, 1976; Тбилиси, 1982; Кишинев, 1989); 1-м и 2-м Всесоюзных симпозиумах по острой ишемии органов и ранним лостишемическим расстройствам (Москва, 1973, 1978); Республиканской конференции "Патогенез, клиника и терапия постреанимационной болезни" (Омск, 1983); Сибирской конференции "Поиск, создание и изучение новых лекарственных препаратов" (Томск, 1987); Пленумах и научных конференциях Западно-Сибирского межобластного научного общества патофизиологов (Кемерово, 1985; Тюмень, 1987; Омск, 1988); научных конференциях Кемеровского Государственного медицинского института.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, шести глав результатов собственных исследований, обсуждения, заключения,
выводов, списка цитируемой литературы, включающего 337 отечественных и 271 зарубежных источников. Работа содержит 25 таблиц, иллюстрирована 37 рисунками и схемами.
Основные положения, выносимые на защиту;
-
В восстановительном периоде острого коронарогенного инфаркта миокарда после 5 мин клинической смерти, вызванной фибрилляцией, развиваются фазные изменения кровообращения с начальной кратковременной гиперперфузией, последующей гипоперфузией и постепенной нормализацией к концу 8 суток. Гиперперфузия в условиях острого коронарогенного инфаркта миокарда менее выражена и продолжительна, а последующее угнетение циркуляции более значительно в сравнении с аналогичными изменениями у животных, перенесших клиническую смерть без предварительного повреждения сердца. Изменения регионарной (сонная, бедренная артерии) и тканевой (сердце) 'перфузии по направленности повторяют сдвиги системного кровообращения. Наряду с этим происходит их перераспределение в сторону преимущественного кровоснабжения тканей бассейна каротидной артерии и миокарда.
-
В развитии гиперперфузии наряду с увеличением венозного возврата важное значение имеет повышение сократительной активности миокарда. В тех случаях, когда контрактильные свойства миокарда не возрастают (25,6$ животных), сердечный выброс не увеличивает ся,
-
Формирование гипоперфузионного синдрома на первом этапе обусловлено кардиальными факторами (резкая депрессия сократительной функции миокарда и значительное снижение его резерва). В последующем, спустя 2-9 ч после оживления, падение сердечного выброса связано, главным образом, с гиповолемией, формирующейся преимущественно за счет уменьшения плазменной части и сопряженного с ней гипервязкостного синдрома. Определенный вклад вносит непосредственное снижение функции сердца на данном этапе, как результат его коронарогенного (инфаркт) и постреанимационного повреждения, проявляющихся снижением функционального резерва и сократительной способности миокарда, а также нарушением ритма.
-
Постреанимационяая гиповолемия формируется в результате перераспределения жидкости по секторам. В первые часы после вживления часть внеклеточной жидкости перемещается в клетки. Пе-
ремещение воды в клеточное пространство связано с переходом ионов натрия в клеточный компартмент. Во внеклеточном секторе в большей степени уменьшается внутрисосудистый объём как следствие нарушения транскапиллярного обмена.
5. Комплексная терапия, проводимая с учетом этапной значимости патогенетических факторов, адекватно коррегирует распределение воды по секторам, нормализует системную гемодинамику, в определенной степени сократительную функцию сердца и значительно улучшает неврологическое восстановление и выживаемость животных, перенесших клиническую смерть в условиях острого коронарогенного инфаркта миокарда.
