Введение к работе
Актуальность темы. ССЗ на почве атеросклероза остаются одной из самых актуальных нерешенных задач медицины и здравоохранения во всех индустриальных странах, являясь причиной 50Х случаев смерти (ВОЗ, Женева, 1990). Реализация национальных программ борьбы с ССЗ требует значительных капиталовложений. Государственные вложения в эту область медицины в США составили в 1986 г. - 60 млрд. долл., а в 1988 г. - 83,7 млрд. долл. (W. Elkan, 1988). В нашей стране в медикаментозном лечении атеросклероза нуждаются около 42 млн. человек (И.К.Шхвацабая и др., 1984, B.C.Репин,1987,1988). Чтобы эти вложения были наиболее эффективны, необходимо знать истинные размеры заболеваемости и смертности от ИБС, составляющей 55,4 в структуре смертности от всех ССЗ среди лиц трудоспособного возраста (В. К. Овчаров, В.А. Быстрова, 1982). Это возможно только при проведении эпидемиологических исследований среди неорганизованных популяций.
Расширение эпидемиологических исследований и их стандартизация отнесены к числу актульных задач, поставленных перед ВОЗ на ближайшие 15-20 лет <В03, Женева» 1980); Полученные в результате этих исследований данные позволяют точнее установить реальную заболеваемость; понять закономерности возникновения и течения ИБС и развития ее грозных осложнений: ОИМ и внезапной (коронарной) смерти; распространенность ФР; изучить организацию и пути совершенствования МП этой категории больных.
При проведении популяционных исследований были выявлены географические, этнические, индивидуальные особенности ИБС (А.М.Лившиц, 1969, В.И. Метелица. 1977, Ю.Я. Планкен. 1978, С. Ямаахай. 1981, Г. С. Жуковский. 1981, А.В.Баубинене. 1984. 1985, 1987, A.Keys, 1970, 1980. Е. Vartlanen et all. 1985, М.Oliver. 1978. J. Stamler et al.,1986, 1994). He менее интересными были данные, л свидетельствующие о неравномерной динамике смертности от ИБС в различных странах (Z. Pisa. 1985. М. Komltzer, 1985, G. Lamm, 1985. Dj. Kozarevic. 1985. I. Plasa, 1986). Объяснить эти изменения не удавалось ни переходом на МКБ-9, ни мероприятиями по первичной профилактике, ни улучшением лечения ОИМ и других явных форм ИБС (M.G. Marmot," К.Pyorala, F.H. Epstein, М.Komltzer. 1985). ни мерами по вторичной профилактике ИБС (T.F.Deerlng. D.A.Welner. 1985. G. J.Dehmer, 1987).
Следует также подчеркнуть, что эпидемиологические исследования по различным программам выполнялись в отличных возрастных группах, с использованием разных стандартов. Для планирования научно обоснованных профилактических мероприятий необходимо иметь данные о ФР в широком региональном и возрастном диапазоне, проводить их постоянный мониторинг для оценки мероприятий по профилактике.
В 1978 г. секция сердечно-сосудистых болезней в щтаб-квар-тире ВОЗ в Женеве создала рабочую группу, которая выдвинула предложение осуществить исследование по ^Международному мониторингу тенденций, в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, смертности от них и факторов риска" ("MMItorlng of Trends and Determinants m {^renovascular Diseases"); сокращенно проект "МОШКА" ("МОЯІСА").
' Для планирования целенаправленных профилактических программ, оценки их эффективности, прогнозирования заболеваемости и смертности от ОИМ необходимо исследовать закономерности, формирующие динамику этих показателей и факторы, определяющие эту динамику. Данные официальной статистики в отношении динамики заболеваемости и смертности от ОИМ недостаточно надежны. С другой стороны, отсутствуют данные о динамике основных ФР. К сожалению, приходится констатировать отсутствие в нашей стране исследований, параллельно иониторирующнх частоту случаев! ОИМ, основных ФР и показателей МП этой категории больных, выполненных с применением строго стандартизованных эпидемиологических методов,
Цель исследовацид/, Целью данной работы, являющейся фрагментом международной программы " МОНИКА", было изучение закономерностей формирования динамики заболеваемости и смертности от ОИМ за девятилетний период -(1984-1992 гг.) среди неорганизованного мужского и женского населения 35-64 'лет' в связи с динамикой уровней основных ФР и показателей состояния МП этим больным.
-
Исследовать динамику заболеваемости и смертности от ОИЙ среди неорганизованного населения 35-64 лет за Девятилетний период
-
Изучить динамику уровней ФР среди мужского и женского населения 35-64 лет за наблюдаемый период
-
Исследовать динамику качества МП коронарным больным срег
ди наблюдаемого неорганизованного мужского и женского населения 4. Изучить значение динамики уровней ФР и качества МП в формировании динамики показателей заболеваемости и смертности от ОИМ среди этого населения
Научная новизна. Впервые в России исследовано значение динамики, с одной стороны, основных ФР (АГ. курение, ГХС, Ги-по-альфаХС. ИМТ). с другой . показателей качества МП больным ОИМ (оказание ПМЇІ вне больницы, проведение СЛР на догоспитальном этапе больным с ОИМ, осложненным остановкой сердца, место лечения пациентов с ОИМ,. поступление в БИТ. проведение СЛР больным ОИМ в стационаре и объем лечебно-диагностических мероприятий) в формировании динамики заболеваемости и смертности от ОИМ среди неорганизованного мужского и- женского населения 35-64 лет за длительный период (1984-1992 гг.).
Практическая значимость. Результаты исследования, характеризующие динамику заболеваемости и смертности от ОИМ, распространенности ФР за длительный период (1984-1992 гг.), необходимы органам здравоохранения для целенаправленного планирования мероприятий профилактического характера и оценки их эффективности. Данные, полученные при мониторировании показателей МП больным с ОИМ. дают возможность установить недостатки в организации лечебно-профилактической помощи таким больным для разработки мероприятий по их устранению.
Внедрение. Материалы диссертационного исследования были использованы при разработке концептуального документа политики укрепления здоровья и профилактики заболеваний на федеральном уровне - " К Здоровой России ". Этот документ был одобрен Всероссийской конференцией по' профилактической медицине (Москва, декабрь 1993) и опубликован в виде брошюры (Москва.1993). Методические материалы диссертационной работы были также использованы при обучении врачей на кафедре медицинской статистики и кибернетики Московской медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на межотделенческой конференции ГНЩ ПМ МЗ и МП РФ по апробации кандидатских диссертаций 23 декабря 1994 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных рч-
оот. Материалы работы представлены на 3-ей Карельской медицинской конференции, состоявшейся 20-21 января 1995 г.
Объем и структура работа. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, вюючакщего 113 отечественных и 134 иностранных источников. Изложена на 250 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами. 2 схемами и 96 рисунками.
..ЩЕРИМЫ и МЕТОДЫ
Сбор данных по заболеваемости ОИМ осуществлялся в Октябрьском районе г. Москвы с общей численностью населения около 230ООО чело-век-с 1984 г. по 1992 г. Регистрация случаев ОИМ проводилась среди неорганизованной популяции мужчин и женщин в возрасте 35-64 лет. постоянно проживающих в этом районе, независимо от места заболевания и лечения. В Октябрьском районе численность мужчин и женщин этого возраста составила 91139 человек на момент начала исследов-ания. Поиск информации о случаях выживания после ОИМ, проводился в 46 больницах, и 6 поликлиниках города. В кабинетах медстатистики больниц изучались карты выбывших из стационара (форма 066) с шифрами 410-411 по.МКБ-9 пересмотра, т.е. с заключительным диагнозом: ОИМ иди другие острые и подострые формы ИБС. Работа продолжалась в медицинском архиве стационаров по поиску историй болезни (учетная форма 003), откуда осуществлялась выкопировка данных в анкеты ВОЗ: "Коронарные случаи", "Неотложная помощь коронарным больным". Для учета случаев ОИМ, перене--сенного в других городах, проводилась работа со списками лиц, передесвшх ОИМ, в статистических кабинетах поликлиники, что позволяло получить информацию.и на больных, лечившихся дома. Из амбулаторных карт (учетная форма 25) данные выкопировывадись в ваше перечисленные анкеты. Для выявления.смертельных случаев ОИМ просматривались в городском статистическом управлении.копии актов о смерти жителей района, содержащие паспотртные -данные, причины смерти, название учреждения, выдавшего свидетельство о смерти, со следующими рубриками НКБ-9: 250 (68) - сахарный диабет. 401-405 (86-89) - гипертоническая болезнь, 410-414 {90.т95) - ИБС. 420-429 (96-97) - Другие болезни сердца, 440-447 (100) -болезни артерий и артериол. Данные переносились в информационную карту 2. с помощь» которой в дальнейшем продолжалась работа по внкопировке данных'подобно нефатальным ОИМ. Кроме того, выкопи-
ровывались данные из протоколов патолого-анатомических вскрытий, если пациент лечился в стационаре и судебно-медицинских, если смертельный случай произошел вне лечебного учреждения. Если вскрытие не проводилось, то информация выкопировывалась из амбулаторной карты. Информация на случаи лечения и смерти в других городах запрашивалась по почте. Когда не было описания клинической картины смерти в амбулаторной карте, а смерть констатировалась врачами СМП, данные внкоппровывались из карт вызова СМП, хранящихся в архиве СМП. Процесс поиска смертельных и несмертельных случаев ОИМ представлен на следующих схемах:
Схема і ИДЕНТИФИКАЦИЯ НЕСМЕРТЕЛЬНИХ СЛУЧАЕВ ИНФАРКТА МИОКАРДА
46 больниц Кабинеты медстатистики
6 поликлиник Октябрьского района Кабинеты медстатистики
Карты выбывших из стационара с кодами МКБ-9 410-411
Списки лиц, перенесших ОИМ, прилагаемых к годовому отчету
Ф.И.О. жителей
Октябрьского района
35-64 лет
Ф.И.О. лиц
35-64 лет. лечившихся
на дому или в другом городе
Архивы больниц,
работа с историями
болезней
Архивы поликлиник, работа с амбулаторными картами, лечившихся на дому или в другом городе
Запросы в медицинские учреждения других городов
Верификация диагноза по критериям проекта "МОНИКА" группой экспертов
Схема 2
Мосгорстат Все копии актов о смерти
Общая смертность среди жителей Октябрьского района 35-64 лет
Копии актов о смерти с кодами МКБ-9: 250. 401-405. 410-414, 420-429, 440-447
46 больниц
Архивы:
истории болезней
Патолого-анатоми-
ческие отделения:
данные патолого-
анатомических
вскрытий
6 поликлиник Архивы: амбулаторные карты
9 СМЗ Данные судебно-медицинских вскрытий
с м п
Архив: данные карт вызовов
Запросы в
медицинские
учреждения
других
городов
Верификация диагноза по критериям проекта "МОНИКА" группой экспертов
' На каждый случай ОИМ заполнялась сводная анкета "Коронарные случаи", в которую вносились данные о профессии, дате начала приступа, месте проведения лечения, выживании пациента в течение 28 дней от начала приступай диагностических критериях симптомов, ЭКГ. ферментов сыворотки крови и данных вскрытия; диагностической категории, о перенесенном ранее ОИМ, дате смерти, времени выживания после приртупа, результатах вскрытия, наличии ИБС в анамнезе, путях госпитализации, диагнозе направления на госпитализации, коде диагноза из учетной формы 066, анамнеза и описания приступа. ЭКГ, закодированных по Мнннесотскому коду, ферментах сыворотки крови, диагнозе в,свидетельстве о смерти, патологоана-томическом диагнозе, источниках медицинской документации {номере больницы и истории болезни, дате госпитализации, номере поликлиники, СМЭ и подстанции СМП). Эта анкета заполнялась в течение всего времени исследования,
2-ая анкета ВОЗ, "Неотложная помощь коронарным больным", заполнялась в 1986 и с 1989 по 1992 годы. Она содержала информацию о времени, прошедшем от начала приступа до прибытия меди-
цинских работников; кем оказана ПМП; была ли остановка сердца у больного до госпитализации и в больнице; проведении СЛР вне больницы, по прибытии в больницу или в больнице; госпитализации больного в палату для коронарных больных или БИТ; лечении до начала, во время и после случая такими лекарственными препаратами как антиаритмики (кроме бета-блокаторов), антикоагулянты, антит-робоцитарные, бета-блокаторы. антагонисты кальция, диуретики, др. гипотензивные, инотропные, нитраты, тромболитическе; о проведении следующих процедур: КАГ, АКШ, ангиопластике; применении водителя ритма; СКЛ.
Все собранные материалы поступали в специально созданный консультативный комитет, состоящий из квалифицированных кардиологов, для верификации диагноза, согласно критериям проекта "МОНИКА". При верификации диагноза при подозрении на коронарное заболевание использовались оценки характера и продолжительности симптомов, данных ЭКГ (их оптимальное число 4), уровня ферментов в течение 72 часов после начала приступа, макроскопических изменений в сосудах и мышце сердца. Период выживания был определен 28 днями. Если больной умирал позже 28 дней после начала заболевания, то этот случай анализировался как новый. В результате верификации устанавливались на основании различных сочетаний критериев симптомов, динамики ЭКГ и уровней ферментов следующие диагностические категории: определенный острый инфаркт миокарда, возможный острый инфаркт миокарда, ишемическая остановка сердца, острый, инфаркт миокарда отсутствует. Лри" валидизации смертельных случаев .при наличии аутопсии приоретет. отдавался данным вскрытия. Если вскрытие не проводилось, то оценивались симптомы перед смертью, . прижизненные ЭКГ ( допускалось анализировать одну ЭКГ, зарегистрированную в 28-дневный период до смерти), уровень ферментов, наличие в анамнезе ОИМ или хорошо документированной хронической ИБС при отсутствии других заболеваний, которые могли послужить причиной смерти. В фатальных случаях применялись следующие диагностические категории: определенный 'острый инфаркт миокарда, возможный острый инфаркт миокарда или коронарная смерть, острый инфаркт миокарда отсутствует, недостаточно данных для верификации. . „
В московском центре проекта "МОНИКА" ежегодно верифицировались диагнозы около 1500 случаев с подозрением на возможное
коронарное заболевание. Данные сводных анкет и результатов верификации вводились в ЭВМ. При проведении анализа динамики заболеваемости и смертности от ОИМ учитывались только случаи с диагностическими критериями: определенный и возможный ОИМ. Для расчета показателей заболеваемости и смертности от ОИМ были использованы сведения о численности населения Октябрьского района по полу и возрасту как по даншшм переписей (1979. 1989 гг.). так и соответствующие данные, полученные на основе использования специальных демографических методов. Стандартизация показателей в проекте "МОНИКА" производилась по возрастной структуре стандартного населения мира.
Был отобран контингент мужского и женского населения 55-64 лет для исследования закономерностей формирования динамики заболеваемости и смертности в зависимости от динамики уровней ФР и показателей состояния ИП больным ОИМ, принимая во внимание статистическую надежность данных по заболеваемости и смертности от ОИМ среди этой возрастной группы, ;
Предварительный анализ состояния МП больным ОИМ среди отдельных возрастных групп изучаемого населения, проживающих в Октябрьском, Ленинском и Черемушкинском районах, показал практическое отсутствие различий в величине этих показателей, как между возрастными группами, так и между районами проживания. В связи с этим для увеличения статистической надежности анализа динамического ряда данных по МП коронарным больным исследование ' их изменений проводилось на объединенном массиве. - .' " ,
В соответствие с протоколом исследования анализ динамики заболеваемости и смертности от ОИМ проводился за весь"9гти летний период наблюдения., Динамика ФР и состояния МП оценивалась раз в три года по результатам скринирующих обследований и по данным сбора специальной информации из лечебных учреждений. Поэтому для исследования взаимосвязи изменений трех выше указанных динамических рядов сопоставимость во времени данных обеспечивалась сравнением соответсвувщих средневзвешенных показателей за З-хлетние периоды ( 1984-1986, 1987-1989'vh 1990-1992 ГГ.). Методика, обследования населения на выявление распространенности ФР. При обследовании использовали стандартную анкету, входящую в протокол проекта "МОНИКА" и содержащую вопросы об образовании, семейном положении, курении. Обследование включало двухкратное
измерение артериального давления ртутным сфигмоманометром по стандартизованной методике с точностью до 2 мм рт. ст.. измерение роста и веса, определение в крови общего ХС и ХС ЛПВП. Критериями выявляемых ФР были следующие: АГ - уровень артериального давления >- 160/95 мм рт.ст. или прием гипотензивных; средств в период двух недель до обследования; курение - выкуривание хотя бы 1 сигареты в день, ГХС - уровень общего ХС в сыворотке крови >=260 мг\дл. Гипо-альфаХС - уровень ХС ЛПВП -< 34 мг\дл , ИМТ -значение ИК >» 29 кг/м2.
Обследования проводились в Октябрьском районе г.Москвы на независимых репрезентативных выборках трижды: в 1984-1986 гг. (1-ый скрининг), в 1988-1989 гг. (2-ой скрининг) и в 1992-1994 гг. (3-ий скрининг). Было обследовано 769 мужчин и 649 женщин, 645 мужчин и 605 женщин, 527 мужчин и 504 женщины 35-64 лет соответственно. При формировании выборок использовались избирательные списки населения района. Письма-приглашения на осмотр рассылались после верификации адресов в Центральном адресном бюро. Из первоначальных списков исключались лица, переехавшие в другой город или район города, и те, кто будет отсутствовать более 2-х лет. Отклик в возрастных подгруппах составлял 70-90.
Натематико-статистическая обработка данных, включала расчет показателей заболеваемости, смертности от ОйМ, летальности таких больных (обычных и стандартизованных по возрасту), выявление тенденций изменения заболеваемости и смертности от ОИМ по методу наименьших квадратов, метода вариациовдой статистики, методы оценки достоверности результатов сравнения показателей и средних величин в динамике за изучаемый период.
