Введение к работе
Актуальность проблемы. Инфаркт миокарда (ИМ) при больших успехах лечения и профилактики остаётся «эпидемией века» (Покровская ИВ., Молоткова НС, 1998) Это заболевание и его осложнения относятся к числу актуальных проблем и военного здравоохранения, поскольку при переходе Вооружённых Сил на контрактный способ комплектования сроки службы военнослужащих должны увеличиться.
Организация в последние десятилетия кардиологических отделений интенсивной терапии позволила сннзіггь летальность от ИМ благодаря успешному лечению фатальных аритмий, однако высокой остаётся смертность от кардиогенного шока, аневризмы сердца и разрыва миокарда (Гороховский Б. И., 2001). При этом в последние годы отмечается рост числа указанных осложнений ИМ (Трофимов Г. А. и соавт., 1994; Боженко С. А , 1994).
Тем не менее, опыт ведущих кардиологических центров свидетельствует, что спустя 4 недели после начала разрыва сердца (PC) реваскулярнзацня и коррекция механического дефекта даёт хорошие клинические результаты. Следовательно, прежле чем оперировать больных в остром периоде ИМ, рекомендуется использовать все возможности медикаментозного лечения с целью стабилизации гемодинамики, поскольку хорошо известно, что резервные возможности организма здорового и больного человека в значительной степени определяются функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы. Без учёта состояния системы кровообращения невозможно адекватно оценить характер течения, эффективность лечения и прогноз заболевания (Мазур НА, 2003). Важность дифференцированного подхода к терапии больных ИМ, осложнённым механической несостоятельностью сердечной мышцы, с учётом преобладающих гемореологлческих и гемодинамических нарушений обусловила необходимость их комплексного изучения в процессе консервативной терапии.
Исход заболевания определяется не только величиной некроза сердечной мышцы, важную роль играет состояние нейрогуморальных систем, осуществляющих контроль над адаптационными процессами. Однако, психовегетативные нарушения при ИМ стали изучаться сравнительно недавно (Чазов Е.И., 1997), а работ, посвященных состоянию психики и особенностям личности пациентов при механических осложнениях этого заболевания в доступной литературе мы не нашли.
Тяжесть состояния пациентов значительно затрудняет использование всех диагностических возможностей и ограничивает выбор средств их обследования Вместе с тем, знание состояния гемодинамики у лиц с постинфарктной механической
несостоятельностью миокарда крайне важно для определения прогноза и выбора лечебні тактики.
Цель исследования. Разработка общедоступных критериев ранней диагностики прогнозирования механической несостоятельности сердечной мышцы в остром перио трансмурального ИМ по показателям центральной гемодинамики, гемореологии психовегетативного статуса больных. Задачи исследования:
-
Изучить состояние центральной гемодинамики у больных трансмуральным И при угрозе развития у них механических осложнении.
-
Исследовать вязкостные характеристики крови у обследованных лиц.
-
Провести психометрическое тестирование и оценку вегетативного тонуса у дні угрозой развития постинфарктнон механической несостоятельности сердечн мышцы.
-
Выявить статистически значимые взаимосвязи между гемодинамическиь реологическими и психовегетативными параметрами у больных И осложненным механической несостоятельностью стенок ЛЖ и на основан днскриминантного анализа создать решающее правило прогнозирования PC ОАЛЖ, доступное для практического врача.
-
Методом актуариалыюй выживаемости шучить влияние пшеросмотическс раствора глицерина на исход ИМ при угрозе возникновения механическ осложнений.
Научная новизна: Впервые у больных с механическими осложнениями острс периода ИМ проведено комплексное изучение гемодинамики наиболее простым щадящим больного расчётным методом, оценены макро- и микрореологичесн показатели крови и пагховегетативные особенности личности.
Определены потенциальные гемодинамнческие и гемореологические мехашш ответственные за отягощенное течение и возрастание числа механических осложнен трансмурального ИМ в остром периоде заболевания.
Выявлена причастность различных типов темперамента к формированию в рани постинфарктном периоде механической несостоятельности сердечной мышцы.
Оценена эффективность препарата осмотического действия глицерин z профилактики механических осложнений острого периода трансмурального ИМ.
Положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Группу риска развития постинфарктной механической несостоятельно! миокарда составляют те лица с острым первичным трансмуральным ИМ.
4 которых обнаружено сочетание определенных гемодннамическнх изменений: артериальная гипертония, увеличение скорости утреннего подъёма систолического и диастолического АД тахикардия, снижение ФВ, уменьшение показателей работы и мощности ЛЖ, рост общего периферического и лёгочного сосудистого сопротивления.
-
ИМ, осложнившийся механической несостоятельностью сердечной мышцы, сопровождается нарушениями гемореологическнх свойств крови в виде увеличения степени агрегации эрнтрошггов, роста гематокрита, повышения содержания фибриногена в плазме и, в связи с этим, увеличения предела текучести.
-
Одним из важных факторов, влияющих на вероятность формирования механических осложнений в остром периоде ИМ, является принадлежность больного к определённому типу темперамента.
-
Системный комплексный подход на основе исследования вязкости крови, центральной гемодинамики, психологических особенностей личности, вегетативного тонуса в сочетании с особенностями клинического течения ИМ позволяет выделить наиболее информативные критерии прогноза развития PC и ОАЛЖ в остром периоде заболевания.
-
Разработанные на основании днскримннантного анализа параметров гемодинамики критерии прогнозирования механической несостоятельности миокарда являются информативными и достаточно простыми для использования на различных этапах ведения больных острым инфарктом миокарда.
-
В комплексной терапии трансмурального ИМ целесообразно использование препарата осмотического действия глицерина.
Практическая значимость работы: Показана необходимость комплексного исследования гемодинамнческих, гемореологическнх и психовегетативных показателей у больных острым первичным трансмуральныи ИМ. Получена дополніггельная информация об особенностях патолопіческого процесса при осложнённом ИМ и о прогнозе течения заболевания.
Определены наиболее информативные показатели, позволяющие выявить контингент риска в отношении развития PC и ОАЛЖ в остром периоде ИМ. Созданная и апробированная формула прогноза имеет высокую предсказательную ценность и не требует специального оснащення.
Даны рекомендации по включению в программу терапии ИМ гиперосмотического препарата глицерин с целью предупреждения развития механических осложнений
Реализация результатов исследования и апробация работы: Основні положения диссертации докладывались на научно-практических конференції: СарВМедИ (2001, 2002, 2003), на I Всероссийской университетской научно-практическі конференции молодых учёных и студентов по медицине (Тула, 2002); на IV ежегодні Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточное «Спорные и нерешённые вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003); объединённом заседании кафедр терапии, военно-полевой терапии и амоулатори поликлинической помощи СарВМедИ, кафедры внутренних болезней СГМУ (2004).
По результатам исследования опубликовано 5 печатных работ, оформле: рационализаторское предложение.
Внедрение результатов: Результаты исследования внедрены в практику рабо-палаты интенсивной терапии кардиологического отделения ММУ «Больница №8» Саратова и кардиологического отделения клиники терапии Саратовского Воеш-медицинского института (СарВМедИ).
Основные положения диссертации используются в процессе преподаван вопросов частной патологии на кафедре терапии СарВМедИ слушателям и врача интернам.
Структура и объём работы: диссертация состоит из введения, обзора литератур описания методов исследования и характеристики обследованных больных, изложен материалов собственных исследований в трёх главах, заключения, выводов, практическ рекомендаций, библиографического указателя, включающего 136 работ отечественных 111 - зарубежных авторов. Работа изложена на 139 страницах машинописного текс содержит 18 таблиц, иллюстрирована 5 рисунками и двумя клиническими примерами.
