Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
1.1. Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных с острым инфарктом миокарда 10
1.1.1. Функциональное состояние симпатико-адреналовой системы 10
1.1.2. Функциональное состояние парасимпатического отдела ВНС 19
1.1.3. Дисфункция синусового узла 23
1.2. Изменение центральной гемодинамики у больных с острым инфарктом миокарда 27
1.2.1. Типы гемодинамики 29
1.2.2. Зависимость гемодинамики от состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности 30
1.3. Метаболизм миокарда и его коррекция у больных с острым инфарктом миокарда 32
1.3.1. Нарушение метаболизма миокарда 32
1.3.2. Лечение препаратами метаболического действия 35
СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ
ГЛАВА 2. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 41
2.1. Клиническая характеристика больных с острым инфарктом миокарда 41
2.2. Методы исследования 45
Ритмографическое исследование 45
Импедансография 50
Определение массы поражения миокарда 50
Исследование катехоламинов 52
ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА 53
ГЛАВА 4. ДИСФУНКЦИЯ СИНУСОВОГО УЗЛА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА 64
ГЛАВА 5. ЗАВИСИМОСТЬ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ОТ СОСТОЯНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА 75
ГЛАВА 6. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КРАМИЗОЛА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА 81
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 99
ВЫВОДЫ 109
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 109
- Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных с острым инфарктом миокарда
- Клиническая характеристика больных с острым инфарктом миокарда
- СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
- ДИСФУНКЦИЯ СИНУСОВОГО УЗЛА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
- ЗАВИСИМОСТЬ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ОТ СОСТОЯНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Заболевания сердечно-сосудистой системы остаются одной из важнейших проблем клинической медицины, т. к. являются причиной самой высокой смертности среди населения во всем мире. Инфаркт миокарда и его осложнения занимают ведущее место среди причин внезапной смерти, особенно у мужчин молодого возраста.
Известно, что вегетативная нервная система (ВНС) играет важную роль в патогенезе инфаркта миокарда и развитии его осложнений. Так, нарушения вегетативного гомеостаза или «вегетативного фона» - баланса между вагусными и симпатическими воздействиями на ритм сердца являются одним из важнейших пусковых механизмов развития тяжелых нарушений ритма сердца (Жаринов О.И., Ковтун В.В., Акашева Д.У. и др., 1993; Меерсон Ф.З., 1993; Барбараш О.Л., Берне С.А., Тарасов Н.И. и др., 1997; Lombardy F., Flather М. et al., 1987; Bigger G.T., Fleiss J.L. et al., 1992; Doulalas A., Flather Metal, 2000).
В последние годы разработаны достаточно информативные клинические тесты исследования функции ВНС и вариабельности сердечного ритма как предиктора внезапной сердечной смерти (Casolo G.C., Stroder P., 1992; Galinier M., Pathak A. et al., 2000). Однако состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных с острым инфарктом миокарда изучено недостаточно. Это связано, главным образом, с тем, что кардиологи и терапевты уделяют мало внимания исследованию неировегетативных реакций у больных с ИБС (Коркушко О.В., Мороз Г.З., 1989; Смирнов В.А., 1989; Волков СП., Шпак Л.В., 1990; Шпак Л.В., 1990). Исключение составляет изучение состояния симпатико-адреналовой системы (САС). Многочисленными работами показано, что в острый период инфаркта миокарда резко повышается активность САС, при этом уровень катехоламинов крови повышается в - б -2-3 раза с последующей их нормализацией в течение нескольких дней. Вместе с тем, имеются данные о том, что одновременно наблюдается повышение активности и парасимпатического отдела ВНС, выполняющего стресс-лимитирующую роль при воздействии на миокард избытка катехоламинов и направленную на сохранение вегетативного гомеостаза (Аничков СВ., 1975; Бояркин М.В., 1994; Бояркин М.В., Руксин В.В., Михайлович В.А., 1994; Руксин В.В., 1997; Coummel P., Leenhardt А., 1991; Cerati D., Schwartz P.J., 1991; Nolan J., Flapan A.D. et al.,1992).
Остается неизученным вопрос о влиянии вегетативных расстройств на состояние центральной гемодинамики у больных с острым инфарктом миокарда.
В комплексном лечении инфаркта миокарда используются препараты метаболического действия (рибоксин, милдронат, поляризующая смесь, не-отон и др.), способствующие улучшению пластического обеспечения миокарда и ускоряющие репаративные процессы в зоне некроза(Ольбинская Л.И., Голоколенова Г.М., 1990; Сакс В.А., Конорев Е.А. и др., 1992; Перепеч Н.Б., 1998,2000; Saks V.F., Yavadov S.A., Posin Е.Р., 1987). В последние годы продолжается поиск новых эффективных препаратов метаболического действия. Одним из них является новый препарат - крамизол, синтезированный в отделе нейрофармакологии ВИЭМ РАМН (Сапронов Н.С., Заводская И.С., Хныченко Л.К., Бульон В.В., 1992,1998).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить состояние вегетативной регуляции ритма сердца и центральной гемодинамики у больных с острым инфарктом миокарда и исследовать лечебное действие нового препарата метаболического действия - крамизола.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить типы вегетативной регуляции и вегетативное обеспечение сердечной деятельности у больных с острым инфарктом миокарда в острой и подострой стадии заболевания.
Выявить влияние вегетативных расстройств на клиническое течение острого инфаркта миокарда.
Разработать диагностику и дифференциальную диагностику вагусной дисфункции синусового узла в острой стадии инфаркта миокарда.
Исследовать в течение заболевания зависимость изменений центральной гемодинамики от состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных с острым инфарктом миокарда.
Провести анализ влияния крамизола на клиническое течение заболевания, состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности и центральной гемодинамики у больных с острым инфарктом миокарда.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
У больных в острой стадии инфаркта миокарда имеет место нарушение вегетативного гомеостаза и адаптационных механизмов регуляции системы кровообращения. В подострой стадии заболевания происходит улучшение вегетативного обеспечения сердечной деятельности.
Ритмографические исследования с применением функциональной (дыхательной) и фармакологической (атропиновой) пробы позволяют провести дифференциальную диагностику между синдромом слабости синусового узла и его вагусной дисфункцией.
Основные показатели центральной гемодинамики у больных с острым инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью II класса зависят не только от сократительной функции миокарда, но и от типа вегетативной регуляции сердечной деятельности.
4. Крамизол улучшает вегетативное обеспечение сердечной деятельности и оказывает положительное влияние на центральную гемодинамику у больных с острым инфарктом миокарда
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Изучено состояние вегетативной регуляции ритма сердца (тип вегетативной регуляции и вегетативное обеспечение сердечной деятельности) у больных с острым инфарктом миокарда и показана роль выявленных нарушений в клиническом течении заболевания.
Разработана диагностика вагусной дисфункции синусового узла у больных с острым инфарктом миокарда с помощью ритмографического исследования с использованием функциональной (дыхательной) и фармакологической (атропиновой) пробы.
Выявлена зависимость основных показателей центральной гемодинамики от типа вегетативной регуляции в острой стадии инфаркта миокарда.
Изучено лечебное действие крамизола в комплексной терапии острого инфаркта миокарда, показано его положительное влияние на вегетативное обеспечение сердечной деятельности и центральную гемодинамику.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Проведенное исследование имеет большое практическое значение, так как своевременная диагностика вегетативных расстройств у больных с острым инфарктом миокарда позволит определить тактику ведения и лечения этих больных. Использование крамизола в комплексном лечении острого инфаркта миокарда будет способствовать устранению вегетативных расстройств и активации репаративных процессов в миокарде.
АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика СВ. Аничкова (Санкт-Петербург, 1992), на пленарном заседании Общества терапевтов им. СП Боткина (Санкт-Петербург, 1992). На научно-практической конференции «Актуальные вопросы ИБС и артериальной ги-пертензии (успехи, проблемы, задачи)» (Санкт-Петербург, 1993), на научно-практической конференции по нарушениям ритма (Санкт-Петербург, 1996).На научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 1997), Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии» (Санкт-Петербург, 1999), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2001). На V Международном славянском Конгрессе «Кардиостим-2002» (Санкт-Петербург, 2002), на Всероссийской научной конференции «Нейрофармакология в XXI веке» (Санкт-Петербург, 2002). На VI Международном славянском Конгрессе «Кардиостим - 2004» (Санкт-Петербург, 2004).
Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных с острым инфарктом миокарда
В осуществлении процессов адаптации к стрессовым состояниям главная роль принадлежит нейрогуморальным механизмам, важным звеном которых является симпатико-адреналовая система (САС), осуществляющая адаптационно-трофическую функцию посредством продуцирования гормонов и медиаторов - катехоламинов (Васильев В.Н., Чугунов B.C., 1985; Белова Т.И., Кветнанский Р., 1987; Белова Т.И., 1991; Меерсон Ф.З., 1986, 1990, 1993; Ski-пег J.E., 1985). Для нормального функционирования миокарда необходима адекватная симпатическая стимуляция. Симпатические влияния на сердце были впервые описаны братьями Ционами в 1867 году в виде положительного хронотропного эффекта (цит. по Барабанову СВ. и соавт., 1998). В дальнейшем И.П. Павловым (1882-1887) был обнаружен положительный ино-тропный эффект при возбуждении симпатических нервов сердца. При возбуждении симпатические нервные окончания выделяют норадреналин, который взаимодействует с бета-адренорецепторами (БАР) миокарда. Это увеличивает ЧСС, скорость проведения потенциала действия и силу сокращения. В целом возбуждение симпатических нервов ведет к усилению насосной деятельности сердца (Ватанабе А.М., Линдеман Дж.П., 1990; Морман Д., Хеппер Л., 2000; Lindemann J.P., Vatanabe А.М., 1990). Повышение тонуса САС вызывает интенсификацию метаболизма миокарда, при этом увеличивается потребление кислорода и объем работы сердца. Это служит пусковым механизмом в цепи последовательных рефлекторно-гуморальных реакций, направленных на сохранение гомеостаза (Ноздрачев А.Д., 1983; Соколов Е.И., 1988; Меерсон Ф.З., 1986,1991,2001; Кушаковский М.С., 2000).
Вместе с тем, чрезмерная стимуляция САС может вызвать дегенеративные изменения в миокарде вплоть до катехоламиновых некрозов, поскольку высокие концентрации КА, например при стрессе, оказывают кар-диотоксический эффект, который реализуется как через альфа-адренорецепторы (ААР), так и БАР сердца (Сергеев Н.В., Шимановский Н.Л., 1987; Коркушко О.В., Мороз Г.З., 1989; Кузнецов В.И., 1991; Кузнецов В.И., Салтыкова В.А., Меерсон Ф.З., 1991; Waelbroek М.,1983; Nakagava R., Tanaka W.etaL, 1984).
Экспериментальные исследования показали, что кардиотоксическое действие КА при их экзогенном введении животным проявляется появлением в миокарде очагов некроза, дегенеративно-некротических изменений кардио-миоцитов, субэндокардиальных кровоизлияний (Аничков СВ., 1971, 1977; Руда М.Я., Зыско А.П., 1981). Могут наблюдаться также и обширные некротические изменения, которые вызывают аноксию субэндокардиальных слоев миокарда, находящихся на наибольшем расстоянии от магистральных сосудов, в условиях чрезмерно возросшей потребности миокарда в кислороде и неадекватного увеличения коронарного кровотока (Кактурский Л.В., 1985). Следует отметить, что в этих экспериментальных исследованиях использовался синтетический амин - изопротеренол, который по строению и свойствам ближе к адреналину и поэтому обладает большей кардиотоксичностью по сравнению с норадреналином (Киселева З.М., 1988).
Клиническая характеристика больных с острым инфарктом миокарда
Для изучения вегетативной регуляции сердечной деятельности и вариабельности сердечного ритма у больных с острым инфарктом миокарда проводилось ритмографическое исследование в динамике, включающее в себя корреляционную ритмографию (КРГ) и кардиоинтервалографию (КИТ) (Жемайтите Д.И., 1970, 1972; Баевский З.М., 1987, 2001; Malik М., Camm A. J., 1994; Malik М., Bigger J.T., Camm A.J., 1999).
Исследование проводилось на автоматизированном комплексе интегральной оценки функционального состояния системы кровообращения «Кардиометр-МТ» ТОО «Микард» на базе персонального компьютера (Зем-цовский Э.В., Матус К.М., Санкин АН., 1993) дважды: на 3-5 и 17-21 деньзаболевания
Сущность метода КРГ (рис. 1) заключается в последовательном автоматическом попарном анализе интервалов RR ЭКГ. С этой целью на осях прямоугольной системы координат наносятся каждый предыдущий и последующий интервалы RR с образованием точки на плоскости, ограниченной осями системы координат (а). Для анализа расчетных показателей проводилась запись не менее 100 кардиоциклов.
Это скопление точек представляет собой эллипс, вытянутый вдоль биссектрисы угла координат (б). По КРГ рассчитываются следующие показатели: RR макс - максимальное значение интервалов RR(c), RR мин - минимальное значение интервалов RR(c), ARR - показатель вариабельности ритма (с) - разность между RR макс и RR мин, RR ср — среднее значение интервалов RR(c).
Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных с острым инфарктом миокарда
С помощью корреляционной ритмографии и кардиоинтервалографии у 96 больных с острым инфарктом миокарда в динамике (на 3-5 и 17-21 день заболевания) изучены: тип вегетативной регуляции, реактивность симпатического и парасимпатического отделов ВНС при проведении дыхательной пробы и ее вегетативное обеспечение. В таблице 4 представлена частота различных типов вегетативной регуляции у больных с острым инфарктом миокарда в динамике. Как видно из таблицы, достоверно чаще встречается нор-мотонический, реже ваготонический и еще реже симпатикотонический тип вегетативной регуляции (соответственно: 57,3, 35,4 и 7,3% при р 0,01), при этом такое соотношение достоверно не меняется в динамике (р 0,05).
По соотношению реактивности СО и ПСО ВНС во время функциональной пробе выделено 4 типа вегетативного обеспечения:
1 - равномерное обеспечение за счет обоих отделов ВНС (нормальная или высокая реактивность СО и ПСО);
2 - низкое вегетативное обеспечение (низкая реактивность СО и ПСО ВНС, парадоксальные реакции);
- вегетативное обеспечение преимущественно за счет СО ВНС (нормальная или высокая реактивность СО при низкой реактивности или парадоксальной реакции ПСО);
4 - вегетативное обеспечение преимущественно за счет ПСО ВНС (нормальная или высокая реактивность ПСО при низкой реактивности или парадоксальной реакции СО).
Вегетативное обеспечение функциональной пробы в динамике у больных с острым инфарктом миокарда представлено на рисунке 3.
Дисфункция синусового узла у больных с острым инфарктом миокарда
Одной из наиболее частых причин появления нарушений ритма и проводимости у больных с острым инфарктом миокарда является дисфункция синусового узла (ДСУ).
У больных с острым инфарктом миокарда ДСУ может быть обусловлена следующими причинами:
- лекарственными препаратами;
- органическим поражением, вследствие преходящей ишемии, некроза и развития Рубцовых изменений в синоатриальной зоне - синдром слабости синусового узла (СССУ);
- функциональными расстройствами, вследствие повышения тонуса блуж
дающего нерва и (или) повышения чувствительности синусового узла к его
воздействию - вагусная дисфункция синусового узла (ВДСУ).
ДСУ лекарственного генеза легко распознается, в то время как СССУ требует серьезной дифференциальной диагностики с ВДСУ, т.к. их прогностическая оценка и методы лечения различны.
Диагностика СССУ и ВДСУ у больных с острым инфарктом миокарда разработана недостаточно. Это связано с трудностями, возникающими при проведении электрофизиологического исследования (ЭФИ), которое с проведением атропиновой пробы является практически единственным методом определения органического или функционального (вагусного) генеза ДСУ. Однако это исследование сопряжено с возможными осложнениями у больных в острой и подострой стадии инфаркта миокарда (Голицын СП., Малахов М.И. и др., 1990).
Холтеровское суточное мониторирование позволяет диагностировать ДСУ, но не определяет ее генеза (Клячкина И.Л., 1989; Дамбровски А., Дам-бровскиБ., 1998).
Нами проведен анализ ЭКГ у 96 больных с острым инфарктом миокарда в первые 3-5 дней от начала заболевания. Изучена частота нормосисто-лии, брадикардии и тахикардии и их зависимость от локализации инфаркта миокарда.
У больных в острую стадию инфаркта миокарда одинаково часто выявляются нормосистолия (60-90 уд.в мин.) и брадикардия (менее 60 уд.в мин.), достоверно отличаясь от частоты выявления тахикардии (более 90 уд. в мин.). Частота нормо-, бради- и тахикардии составляет соответственно: 53,0±5,0,45,0±5,0 и 2,0±1,4% (р 0,01).
Зависимость частоты нормо-, бради- и тахикардии от локализации инфаркта миокарда представлена на рисунке 6. Как видно из рисунка, у больных с передней и задней локализацией инфаркта миокарда преобладает нормо- и брадикардия, их частота достоверно не отличается (соответственно, 52,0±7,0 и 46,2±7,9% и 46,0±6,8 и 51,3±8,0%, при р 0,05. Тахикардия в этих группах встречается значительно реже соответственно: 2,0±1,9% и 2,5±2,1% (р 0,05). Что же касается больных с субтотальным инфарктом миокарда, то у них в подавляющем большинстве случаев встречается тахикардия (85,7± 14,3%), значительно реже брадикардия (14,3±13,2%), нормосистолия у этих больных не регистрировалась (р 0,01).
Нами сопоставлена частота наиболее часто встречающихся нарушений ритма и проводимости в группах больных с нормосистолией и брадикар-дией (табл. 9). Как видно из таблицы, в острую стадию инфаркта миокарда частота пароксизмальной мерцательной аритмии, замещающих ритмов, си-ноатриальной и атриовентрикулярной блокады достоверно чаще встречается у больных с брадикардией (р 0,01).
Зависимость центральной гемодинамики от состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных с острым инфарктом миокарда
Одним из клинических проявлений инфаркта миокарда, во многом определяющим исход заболевания, является нарушение гемодинамики, обусловленное снижением сократительной способности сердца и приводящее к развитию сердечной недостаточности.
Нами изучена зависимость центральной гемодинамики от состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности у 65 больных с острым инфарктом миокарда. Все больные были разделены на три группы в зависимости от типа вегетативной регуляции: с нормотоническим типом (45 чел.), ва-готоническим (14 чел.) и симпатикотоническим (6 чел.). Исследование проводилось на 3-5 и 17-21 день заболевания.
Зависимость частоты сердечной недостаточности II класса от типа вегетативной регуляции в острой стадии инфаркта миокарда представлена на рисунке 12. Как видно из рисунка, при нормотоническом типе вегетативной регуляции сердечная недостаточность II класса встречается достоверно реже, чем при ваго- и симпатикотоничеком типе (соответственно: 42,9±6,2, 64,2±5,8 и 100%, при р 0,01). Таким образом, сердечная недостаточность II класса чаще выявляется у больных с ваго - и симпатикотоническим типом вегетативной регуляции.
