Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 13
1.1Эпидемиология острого инфаркта миокарда 13
1. 2Факторы воспаления и их роль в патогенезе острого инфаркта миокарда 14
1.3.Диагностика острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST 21
1.4. Особенности постинфарктного ремоделирования левого желудочка 21
1.5. Методы реперфузии миокарда, их преимущества и недостатки 24
1.6. Методы исследования гемодинамики 27
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 34
ГЛАВА III. Результаты исследования .44
3.1Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование .44
3.2. Оценка степени восстановления коронарного кровотока в зависимости от тактики лечения .46
3.3.Динамика линейных, объёмных эхокардиографических параметров сердца и систолической функции левого желудочка в зависимости от способа восстановления коронарного кровотока 51
3.4. Изменение диастолической функции левого желудочка у пациентов с острым инфарктом миокарда в зависимости от тактики лечения 64
3.5. Возможности объёмной компрессионной осциллометрии в определении изменений центральной и периферической гемодинамики у пациентов с острым инфарктом миокарда в зависимости от тактики лечения 67
3.6 Динамика изменений N- концевого предшественника мозгового натрий -уретического гормона и С- реактивного белка в зависимости от способа восстановления коронарного кровотока .76
3.7 Клинические примеры 80
ГЛАВА IV. Обсуждения результатов исследования: 90
Выводы .102
Практические рекомендации .104
Список сокращений 105
Список литературы
- 2Факторы воспаления и их роль в патогенезе острого инфаркта миокарда
- Методы реперфузии миокарда, их преимущества и недостатки
- Оценка степени восстановления коронарного кровотока в зависимости от тактики лечения
- Динамика изменений N- концевого предшественника мозгового натрий -уретического гормона и С- реактивного белка в зависимости от способа восстановления коронарного кровотока
Введение к работе
. Актуальность темы:
В структуре смертности от сердечно – сосудистых заболеваний острый инфаркт миокарда (ОИМ) занимает, по- прежнему, первое место (Braunwald E, 2003)
В настоящее время при остром инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST (ОИМпST) используют два варианта восстановления антеградного кровотока в инфаркт - связанной артерии : тромболитическая терапия (ТЛТ)- проводится до 6 часов от начала острого инфаркта миокарда и механическое восстановление коронарного кровотока - применяют до 12 часов (чрезкожное вмешательство) от начала ангинозного приступа. Рост геморрагических осложнений, отсутствие адекватного восстановления антеградного кровотока в 45% случаев, а также большое количество противопоказаний к применению ТЛТ побудили к развитию и широкому использованию более безопасного и эффективного эндоваскулярного метода восстановления коронарного кровотока (Меркулов Е.В., Самко А. Н. 2009г).
В связи с активным внедрением в клиническую практику комплексной стратегии лечения ОИМпST с использованием ТЛТ и эндоваскулярного лечения возникает необходимость детального изучения особенностей и преимуществ их влияния на гемодинамику и функциональное состояние миокарда неинвазивными простыми в использовании методами. Большое внимание также уделяется проблеме предупреждения развития раннего патологического ремоделирования ЛЖ, что позволяет повлиять на прогноз заболевания и выживаемость больных (Роган С.В., 2008; Семитко С.П., 2009).
Одним из наиболее распространённых неинвазивных методов исследования,
по-прежнему, остаётся эхокардиографическое исследование, позволяющее
достоверно оценить в динамике изменение сократимости, геометрии миокарда,
диастолической дисфункции ЛЖ, происходящих при постинфарктном
ремоделировании (Коков А. Н., 2004, Семитко С. П., 2010).
Показано, что у пациентов с острым коронарным синдромом рост скорости пульсовой волны (СПВ) и увеличение жёсткости артерии является независимым предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений на госпитальном и в средне - отдалённом сроках наблюдения больных (H.Tomiyama, 2005). Была выявлена (D. Fukuda и соавторы, 2006) корреляционная связь СПВ с количеством пораженных коронарных артерий (по данным коронарографии), также было показано, что СПВ является независимым фактором, определяющим коронарный
резерв. Пациенты со СПВ, превышающей 13,35 м/с, имели в 2,3 раза больший шанс развития сердечно - сосудистых осложнений (Агеев Ф. Т., 2007).
В настоящее время большое внимание уделяется биохимическим маркерам воспаления и ремоделированию ЛЖ сердца при ОИМ: мозговому натрий – уретический пептиду (brain natriuretic peptide – BNP), его предшественнику (N -terminal— pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP) и С - реактивному белку (СРБ), изменения уровня которых позволяют определять степень риска развития осложнений инфаркта миокарда, а значит предопределить ближайший и отдалённый прогноз (Шрейдер Е. В. и др., 2008; Шахнович Р. М. и др., 2010).
Таким образом, активное внедрение в современную практику
высокотехнологичных методов реперфузии миокарда и отсутствие исследований с использованием комплекса альтернативных неинвазивных методов по изучению влияния эндоваскулярных процедур у больных ОИМпST на показатели центральной гемодинамики, сократимость и ремоделирование левого желудочка, изменения диастолической функции левого желудочка на разных сроках после выполнения реваскуляризации в сравнении с системным тромболизисом для ранней прогностической оценки течения заболевания, определения дальнейшей тактики ведения пациента и определяют актуальность выбранной для изучения проблемы.
Цель исследования:
сравнить с помощью неинвазивных методов динамику изменений показателей центральной гемодинамики и некоторых маркеров воспаления у больных острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST при проведении эндоваскулярной процедуры, тромболитической терапии и их комбинации.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительную оценку эффективности влияния различных методов восстановления коронарного кровотока на параметры центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST осциллометрическим методом в остром и подостром периоде.
-
Изучить изменения диастолической функции миокарда до и после реканализации инфарктответственной артерии с помощью различных методов восстановления коронарного кровотока.
-
Оценить влияние различных методов восстановления коронарного кровотока на развитие и выраженность раннего постинфарктного ремоделирования ЛЖ.
-
Провести прогностическую оценку данных центральной гемодинамики измеренных осциллометрическим методом аппаратом АПКО-8-РИЦ с эхокардиографическими данными.
5. Оценить динамику мозгового натрий-уретического гормона и С-реактивного
белка у больных с острым инфарктом миокарда до и после эндоваскулярного вмешательства, тромболитической терапии и их комбинации.
Научная новизна:
Впервые уточнены возможности осциллометрического метода в модификации аппарата АПКО-8- РИЦ в сочетании с данными ЭХОКГ для оценки изменений центральной гемодинамики у больных ОИМпST при проведении эндоваскулярной процедуры (ангиопластики и стентирования), тромболитической терапии и их комбинации до и после реперфузии, а также в подостром периоде течения инфаркта миокарда с определением показателей ЛСК, СПВ, ОПСС, СИ, УО, диастолической функции миокарда и оценкой процессов постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Полученные результаты впервые сопоставлены с результатами динамики NT-proBNP и СРБ на 1, 3, 7 сутки инфаркта миокарда.
Практическая значимость:
Простая в применении осциллометрическая методика в модификации АПКО-
8- РИЦ позволяет рутинно контролировать гемодинамику у ОИМпST до
эндоваскулярного вмешательства, во время процедуры и в раннем
послеоперационном периоде, а сопоставимые результаты осциллометрического
исследования с допплер –эхокардиографическими данными также позволяют
прогнозировать развитие патологического ремоделирования ЛЖ, повторного
инфаркта миокарда на основании косвенных неинвазивных диагностических
критериев. Определение NT-pro BNP и СРБ в остром, и подостром периоде
острого инфаркта миокарда в комплексном исследовании с осциллометрическим,
и эхокардиографическим методами позволяет повысить достоверность
прогнозирования патологического постинфарктного ремоделирования ЛЖ, повторных коронарных катастроф, и предопределить дальнейшую тактику ведения пациента.
Личный вклад:
В проведенном исследовании автором лично проанализирована
современная литература по данному вопросу, сформулированы цель и задачи исследования, разработан дизайн исследования, набраны пациенты и проведены все инструментальные исследования, включая электрокардиографическое исследование при поступлении и через 90 минут после восстановления коронарного кровотока и на 7 сутки течения ОИМ, эхокардиографическое обследование больных на 1 и 7 сутки ОИМ, оценка показателей гемодинамики у больных с использованием осциллометрического метода исследования в модификации аппарата АПКО – 8 - РИЦ при поступлении, через час после
восстановления коронарного кровотока и на 7 сутки ОИМ. Набраны и
подготовлены экспериментальные образцы сыворотки крови для исследования
концентрации NT-pro BNP и СРБ на 1,3,7 сутки ОИМ. На основании полученных
данных проведена статистическая обработка результатов материалов
исследования, интерпретация полученных данных и сформулированы основные положения и выводы диссертации, даны практические рекомендации, подготовлены основные публикации по выполненной работе.
Внедрение в практику:
Полученные результаты исследования включены в учебно -
педагогический процесс на кафедре терапии и подростковой медицины ГБУЗ ДПО РМАПО Минздрава России и внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации для больных кардиологического профиля и отделения неотложной кардиологии ГБУЗ ГКБ №81 ДЗ Москвы.
Объём и структура диссертации:
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы полученных результатов исследования, обсуждения результатов, клинических примеров, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 42 рисунками, 14 таблицами. Список литературы содержит 42 отечественных и 80 иностранных источников.
Публикации
По результатам работы опубликовано 10 печатных работ из них 5 в журналах, рецензируемых ВАК. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XVII Форуме «Национальные дни лабораторной медицины России -2013» 3 октября 2013 года.
Апробация диссертации: состоялась 27 июня 2013г на расширенном заседании кафедры терапии и подростковой медицины ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России и кафедры рентгенэндоваскулярной хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Установлено, что первичное эндоваскулярное вмешательство инфарктответственной артерии в первые 6 часов от начала ОИМпST позволяет максимально предупредить процессы раннего постинфарктного ремоделирования левого желудочка и нарушений гемодинамики, как в остром, так и в подостром периоде инфаркта миокарда.
-
Выявлено, что отсроченная эндоваскулярная процедура в срок до 24 часов после завершения эффективной тромболитической терапии позволяет
дополнительно улучшить показатели внутрисердечной и периферической гемодинамики к 7 суткам инфаркта миокарда.
-
Доказано, что клинически эффективная тромболитическая терапия в первые 6 часов от начала ОИМпST без последующего эндоваскулярного вмешательства имеет неблагоприятный прогноз в развитии раннего постинфарктного ремоделирования левого желудочка, как в остром, так и в подостром периоде инфаркта миокарда.
-
Предложеное комплексное применение допплер - эхокардиографического метода и осциллометрического метода в модификации аппарата АПКО – 8- РИЦ с определением динамики концентрации NT – pro BNP и СРБ на 1, 7 сутки ОИМпST обеспечивает детальную оценку показателей центральной гемодинамики, и позволяют прогнозировать процесс патологического ремоделирования ЛЖ, и определять выбор тактики лечения больного.
2Факторы воспаления и их роль в патогенезе острого инфаркта миокарда
У 97-98% больных в возникновении инфаркта миокарда основное значение имеет атеросклероз коронарных артерий. При этом возникает острое нарушение коронарного кровообращения с развитием ишемии и некроза определённого участка миокарда [25].
Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST в большинстве случаев является следствием разрыва покрышки атеросклеротической бляшки в коронарной артерии (КА), осложнённого формированием тромба, окклюзирующего просвет сосуда, эмболизацией мелких дистальных ветвей коронарных артерий и различной степенью выраженности уменьшением перфузии миокарда. Тромб, в свою очередь, возникает в 65-75% случаев на месте разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки с большим липидным ядром (более 50% её объёма) и истончённой покрышкой. Однако возможно образование окклюзируещего тромба и на лишённых эндотелия эрозированных участках коронарной артерии над атеросклеротической бляшкой. В состав атеросклеротической бляшки входят клетки, продуцирующие медиаторы воспаления, а именно: макрофаги, Т-лимфоциты, выделяющие металлопротеиназы, цитокины [9].
Системный и локальный воспалительной ответ организма на возникновение ОИМ приводит к активации острофазовых белков, а именно: компонентов системы комплемента, С - реактивного белка, орозомукоида, гаптоглобина, -антитрипсина, калликреина, кининов [5,60,104] и провоцирует процессы деструкции и репарации. Увеличение содержания данных белков в крови служит индикатором острофазового ответа и зависит от размеров зоны инфаркта.[27]
Так, С - реактивный белок (СРБ) представляет собой неспецифический, чувствительный острофазовый реактант, который продуцируется в ответ на воспаление, тканевое повреждение и инфекцию. Его выделение регулируется интерлейкином – 6 , интерлейкином – 1, фактором опухолевого роста и цитокинами [52], последние в свою очередь модулируют иммунологические процессы, воспаление, пролиферацию и апоптоз [53]. СРБ за счёт связывания фосфолипидов мембран блокирует продукцию медиаторов воспаления и выполняет, таким образом, защитную функцию. Большинство авторов предполагают возможность использования СРБ в качестве маркёра развития инфаркта миокарда и его осложнений. Это связано с тем, что СРБ и интерлейкин – 6 в сыворотке больных инфарктом миокарда встречается чаще, чем лейкоцитоз, ускорение СОЭ, подъём температуры, а также его корреляцией с уровнем миоглобина при ОИМ [98,99,100]. Так, по данным исследования Anzari T. et al. максимальный уровень СРБ был существенно выше у больных, у которых в дальнейшем развились левожелудочковая недостаточность и разрыв миокарда. Показано, что увеличение СРБ более 20 % является независимым предиктором риска развития аневризмы ЛЖ, сердечной недостаточности и смертности в течение первого года после перенесенного инфаркта миокарда [43]. В исследовании CAPTURE СРБ являлся предвестником рецидива ОКС в течение ближайших 6 месяцев, независимо от уровня тропонина. [77].
В 2001г S.Celik и соавторы продемонстрировали статистически достоверную связь между высокими концентрациями СРБ и увеличением частоты тромбообразования в левом желудочке у больных ОИМ, что подтверждает прокоагулянтную активность СРБ. [59]. А по данным ряда авторов, высокий уровень СРБ после процедуры стентирования и шунтирования коронарных артерий ассоциируется с большей частотой рестенозов и повторных коронарных катастроф. С целью оценки риска рестеноза стентов у больных предложено проводить мониторирование концентрации СРБ. Таким образом, СРБ может рассматриваться в качестве самостоятельного предиктора рецидивов повторных коронарных событий и риска развития осложненных форм ИБС. [42,56,87].
Маркером оценки функционального состояния сократительного потенциала миокарда является мозговой натрийуретический пептид (brain natriuretic peptide — BNP) - представитель семейства натрийуретических пептидов. Синтезируется BNP кардиомиоцитами и кардиальными фибробластами в предсердиях и желудочках сердца. Максимальный вклад в его экскрецию вносит в основном левый желудочек, поскольку обладает самой наибольшей массой. В ответ на растяжения стенки миокарда и повышение внутриполостного давления в камерах сердца высвобождается BNP. [79,116].
BNP является антагонистом ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Основные эффекты BNP: подавление секреции ренина и альдостерона; повышение натрийуреза и диуреза; вазодилатация; снижение пред - и постнагрузки на сердце; снижение артериального давления; торможение роста гладкомышечных и эндотелиальных клеток сосудов. В связи с этим можно предположить, что этот нейрогормон играет ключевую роль в компенсации состояния больных с начальными проявлениями сердечной недостаточности за счет блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и сохранения в условиях сниженного сердечного выброса почечного гомеостаза, водно-солевого баланса.[88, 101].
Исходно BNP синтезируется как прогормон, который в последующем расщепляется на биологически активный C-терминальный собственно BNP и N-концевой неактивный фрагмент (Nerminal pro-brain natriuretic peptide — NT-proBNP) и накапливается в специфических гранулах кардиомиоцитов. В норме BNP и NT-proBNP в равных концентрациях присутствуют в плазме и могут быть определены методом иммунного анализа. При нарастании дисфункции левого желудочка уровни NT-proBNP начинает превышать уровни BNP в 2—10 раз. [22].
Динамика изменения концентраций BNP и NT- proBNP при остром инфаркте миокарда описана во многих исследованиях. Согласно их данным, ишемия миокарда приводит к повышению уровней натрийуретических пептидов как напрямую, так и опосредованно через увеличение нагрузки на стенки левого желудочка вследствие нарушения его расслабления и пери- и постинфарктного ремоделирования. Содержание BNP и NT- proBNP в плазме крови при ОИМ резко увеличивается и достигает максимальных значений через 20—30 часов от начала заболевания. Причем у некоторых пациентов динамика маркера носит двухфазный характер — второй пик концентрации BNP определяется через 3—7 дней, что вероятно, связано с постинфарктным ремоделированием левого желудочка. Далее уровень нейрогормона снижается, возвращаясь к исходному примерно через 6 месяцев[37, 89].
Прогностическая функция маркера нейрогормональной активации — NT-proBNP актуальна в свете той важной роли, которую играет нейрогормональная активация в развитии ОКС. Целый ряд исследований подтвердил роль NT-proBNP в качестве независимого прогностического критерия выживаемости и вероятности развития сердечной недостаточности у больных с ОКС, при этом большая их часть посвящена ОКС без подъема сегмента ST [ 40,51,61,71,78,82,83,84,108,120].
По данным исследования ОРUS-ТIМI-16, в котором анализировался уровень BNP спустя 40 ± 20 ч с момента начала ОКС выявлено, что исходный уровень BNP коррелировал с риском летального исхода, развития сердечной недостаточности и инфаркта миокарда как через 30 дней, так и спустя 10 месяцев после ОКС [61,71,84 ]. Входе длительного наблюдения больных с повышенным уровнем BNP через несколько дней от начала развития ОКС б ST в рамках исследования TIMI II B выяснено, что BNP выступал в качестве независимого предиктора смертности наряду с классом сердечной недостаточности по Киллипу, фракцией выброса, в том числе и у пациентов с бессимптомной сердечной недостаточностью [41,71, 94]. Высокий уровень NT-proBNP в среднем через 9 часов от начала ангинозного приступа в исследование GUSTO-IV с участием 6800 пациентов, оказался предиктором высокой смертности, развития сердечной недостаточности в течение первого года и также ассоциировался с рецидивами ОКС в ближайшие 30 дней. [82, 84]
Методы реперфузии миокарда, их преимущества и недостатки
Основным неотложным методом диагностики ОИМпST, несомненно, является электрокардиографическое исследование. Изменения на электрокардиограмме чаще всего выявляются в самые ранние сроки течения заболевания. Для острой фазы ОИМПST характерен подъём сегмента ST в двух и более смежных отведениях: 2 мм в отведениях V1-V3 и 1 мм в других отведениях, определяемый от точки G до изолинии [90]. Критерием для установления диагноза инфаркта миокарда является выявление повышенного уровня биохимических маркеров некроза миокарда. Основным маркером возникновения некроза миокарда является повышение уровня сердечных тропонинов Т и I, которые обладают высокой тканевой специфичностью и чувствительностью. Повышение тропонинов начинается через 6 часов и сохраняется в течение 7-14 дней [120]. «Классическим» маркёром инфаркта миокарда является повышение активности или увеличение массы изофермента МВ - КФК («кардиоспецифичный» изофермент креатинфосфокиназы) более 5 % от общей КФК (до 15% и более) [12].
Некроз миокарда сопровождается изменением его функционального состояния и в первую очередь нарушением сократительной (систолической) функции и изменением диастолического расслабления миокарда левого желудочка (ЛЖ). Если объём некротизированного участка относительно небольшой и составляет 15-20% массы миокарда ЛЖ, глобальная функция сердечной мышцы обычно остаётся сохранной из-за увеличения сократимости её неповреждённой части. Однако при поражении значительного сегмента миокарда ЛЖ (более 25%) возможно развитие сердечной недостаточности. Когда же ОИМ составляет более 35% массы миокарда ЛЖ, это грозит появлением отёка лёгких и кардиогенного шока [57].
Следствием инфаркта миокарда является процесс ремоделирования сердца. Термин «ремоделирование сердца» был предложен N. Sharp в конце 70-х годов прошлого века для обозначения структурных и геометрических изменений после острого инфаркта миокарда. Затем он получил более широкое толкование.
Ремоделирование (реконструкция) ЛЖ – это динамический, обратимый процесс, который развивается в ответ на агрессию против миокарда с региональным и глобальным влиянием на толщину стенки, форму, объём и размер камеры, на систолическую и диастолическую функции ЛЖ в целом, а сохранившийся миокард испытывает повышенную нагрузку и подвергается гипертрофии. Как показали 1995г в своем исследовании Goldstein S. et. al. [7], уже в первые 72 часа после острой коронарной окклюзии в сердце происходят изменения, характеризующиеся непропорциональным растяжением истончением миокарда, ранней дилатацией и сферизацией левого желудочка, что и называется ранним постинфарктным ремоделированием [30].
Важнейшими составляющими постинфарктного ремоделирования являются экспансия инфаркта, дилатация желудочка и гипертрофия неинфарцированных сегментов. Экспансия миокарда - это процесс острого увеличения и истончения инфаркта. В результате ремоделирования сократительная функция ЛЖ снижается, что в последующем способствует развитию сердечной недостаточности. Наиболее выраженная форма ремоделирования ЛЖ при обширном инфаркте связана с формированием аневризмы стенки ЛЖ. Дилатацию желудочка и гипертрофию миокарда после инфаркта миокарда обычно рассматривают как ответ на дисфункцию ЛЖ, возникшую в результате миокардиального повреждения [7].
При инфаркте миокарда с поражением более 30% его площади происходит серьезная архитектурная перестройка, определяющая прогноз заболевания. Миоциты гипертрофируются, меняется их взаимное расположение. В результате изменяется радиус кривизны, жесткость стенок левого желудочка и распределение внутрижелудочкового объема. Далее через ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и гипертрофию неповрежденных сегментов миокарда активизируются процессы поддержания сердечного выброса и нормализации напряжения стенки левого желудочка [7,30,35,65].
Все последующие компенсаторные реакции направлены на поддержание достаточного ударного объёма в условиях сниженной общей фракции выброса (ФВ) ЛЖ. Резкое уменьшения объёма сокращающегося миокарда провоцирует растяжение жизнеспособного миокарда по закону Франка - Старлинга, что также как и увеличение хроно - и инотропных эффектов за счет стимуляции адренергических рецепторов направлено на поддержание насосной функции. Дальнейшая дилатация ЛЖ по закону Лапласса увеличивает систолический и диастолический миокардиальный стресс, стимулируя еще большее расширение полости. Увеличение полости ЛЖ первоначально может восстановить ударный объём, компенсируя тем самым уменьшение ФВ ЛЖ, но при поражении более 20% миокарда ЛЖ вышеперечисленные компенсаторные механизмы, тем не менее, оказываются недостаточными. И по принципу порочного круга дилатация, направленная на поддержание сократительной функции продолжается и «порождает дальнейшую дилатацию». В течение 2-3 дней может возникнуть сердечная недостаточность. Это происходит не только в результате дилатации полости ЛЖ, но и вследствие истончения стенки на фоне увеличения в среднем в 7,5 раза диастолического напряжения выжившего миокарда. [72,80]
Количественная левая вентрикулография позволила доказать, что риск смерти возрастает с увеличением степени расширения ЛЖ. Элевация сегмента ST и отсутствие зубца R может прогнозировать не только размер инфаркта, но и возможное ремоделирование ЛЖ и выживаемость. Большой диастолический размер ЛЖ является независимым предиктором риска развития сердечной недостаточности [106]. Изменение конечно-систолического объёма (КСО) ЛЖ является важнейшим прогностическим критерием у пациентов, перенёсших инфаркт миокарда в течение первого года. Прогноз пациентов после инфаркта миокарда значительно хуже в группе с достоверно большим КСО ЛЖ, так как с ростом КСО убывает фракция выброса ЛЖ. Фракция выброса (ФВ) — важнейший интегральный показатель систолической функции сердца, указывающий, какая часть конечно - диастолического объема крови (КДО) выбрасывается из желудочков во время их систолы. ФВ ЛЖ несомненно имеет большое прогностическое значение, как для течения заболевания, так и для прогнозирования результатов и риска хирургического лечения. Так, при ФВ менее 30 % риск хирургических осложнений существенно возрастает, увеличивается число летальных исходов и осложнений в виде острой сердечной недостаточности [7].
Оценка степени восстановления коронарного кровотока в зависимости от тактики лечения
Время замедления раннего диастолического наполнения (DT) во всех группах больных к 7 суткам ИМ достоверно не менялось (p1 0,05, p2 0,05, p3 0,05) (таблица 8). Однако в I группе больных отмечалась тенденция к увеличению данного показателя к 7 суткам. Так, если в 1 сутки ИМ DT составил 154±5,3 мс, то к 7-м суткам данный параметр вырос до 161±5,7 мс, что прогностически более благоприятно. Во II и III группах больных наблюдалась тенденция к снижению DT к 7 суткам ОИМ, где его значения в 1 сутки составили 136±8,2 мс и 135±7,1 мс соответственно, а к 7 суткам уменьшились до 124±4,8 мс и 134±4,5 мс соответственно (рис.32).
Возможности объёмной компрессионной осциллометрии в определении изменений центральной и периферической гемодинамики у пациентов с острым инфарктом миокарда в зависимости от тактики лечения (результаты опубликованы в соавторстве Макоева М. Х., Семитко С. П., Автандилов А. Г. Сравнительная оценка роли осциллометрии при анализе изменений показателей центральной гемодинамики у больных с острым инфарктом при эндоваскулярном вмешательстве и тромболитической терапии // Российские медицинские вести. - 2013, № 3, Т. XVIII, С. 55-62)
С целью оценки сократительной способности миокарда ЛЖ, внутрисердечной гемодинамики в исследовании использован другой альтернативный неинвазивный метод - объемная компрессионная осциллометрия. С ее помощью определяли такие показатели центральной гемодинамики, как сердечный выброс (СВ), сердечный индекс(СИ) и ударный объём (УО) По данным сравнительного анализа показателей центральной гемодинамики полученных в результате осциллометрического исследования при поступлении, через час после восстановления коронарного кровотока и на 7 сутки ИМ выявлено, что в III группе больных с эффективной ТЛТ без последующего эндоваскулярного вмешательства СВ, СИ, УО достоверно не менялись в течение всего исследования и их средние значения оставались в пределах нормы (p 0,05) (таблица 9).
Примечание: за достоверное значение принято р 0,05, - р 0,05, - р 0,01, - р 0,001 при сравнении I , II, III групп после реканализации и на 7 сутки. При анализе данных динамики СИ, обращало на себя внимание, что в I и II группах данный показатель через час после восстановления коронарного кровотока снижался в пределах нормальных значений, составляя в I группе исходно при поступлении 3,3±0,07 л/мин/ m2, а через час: 3,0±0,09 л/мин/ m2 (p 0,01), во II группе - исходно 3,4±0,05 л/мин/m2, через час 3,3±0,03 л/мин/ m2 (p 0,05). К 7 суткам во II группе СИ вновь увеличивался до 3,9±0,09 л/мин/ m2 (p 0,001), но в I группе достоверно не менялся и был равен 3,1±0,04 л/мин/ m2 (p 0,05). УО по данным объёмной компрессионной осциллометрии достоверно изменялся только во II группе. УО, как и СИ в данной группе, через час после восстановления коронарного кровотока с помощью ТЛТ достоверно уменьшался. Если при поступлении УО во II группе был равен 96,3±3,1 мл, то через час после восстановления коронарного кровотока он снизился до 86,7±2,7 мл (р 0,05), а затем также, как и СИ к 7 суткам после отсроченного эндоваскулярного вмешательства достоверно увеличивался до 115,3±3,8 мл (p 0,001). В I и III группе колебания данного показателя через час после восстановления коронарного кровотока, а затем и на 7 сутки, как видно из таблицы, оказались не достоверными. Так, в I группе УО при поступлении был равен 96,8±3,8 мл, через час после восстановления коронарного кровотока 86,7±3,9 мл, на 7 сутки ИМ 97,8±2,8 мл (p 0,05), а в III группе 89,5±4,6 мл, 82,8±3,6 мл , 96,2±3,7 мл соответственно.
С целью косвенной оценки коронарного кровотока в исследовании использованы такие показатели периферической гемодинамики, как линейная скорость кровотока (ЛСК), скорость пульсовой волны (СПВ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), податливость сосудистой систем (ПСС), диаметр плечевой артерии (ДПА), податливость плечевой артерии (ППА) (таблица 10).
При анализе изменений параметров периферической гемодинамики сосудистой системы (таблица 10) обращало на себя внимание достоверное увеличение показателя - ЛСК до нормы к 7 суткам только во II группе больных, где ее исходные значения соответствовали 53,8±0,6 см\с, через час 52,8±0,8 см/с, на 7 сутки – 61,3±1 см/с (p 0,001). В III группе больных через час после ТЛТ отмечалась обратная тенденция в виде снижения ЛСК ниже нормальных значений с 56,3±1,1 см/с до 50,3±0,7 см/с (p 0,05) с последующей тенденцией к увеличению к 7 суткам ИМ до 53,3±1,5 см/ с (p 0,05). В то же время в I группе больных за весь период наблюдения отсутствовали достоверные колебания ЛСК: она была равна при поступлении 50,3±1,1 см/с, через час после восстановления коронарного кровотока 49,3±0,9 см/ с, на 7 сутки 51,2±1,2 см/ с (p 0,05) (рис. 33). Таблица 10. Показатели периферической гемодинамики в изучаемых группах пациентов. пес(0,3-3 мл/ мм.рт.ст 1,5± 0,06 1,7±0 ,01 1,7±0, 05 1,6±0, 02 1,48±0,03 1,7±0, 05 1,5±0, 01 1,4±0, 04 1,7±0 ,04 Примечание: за достоверное значение принято р 0,05, - р 0,05, - р 0,01, - р 0,001 при сравнении I, II, III групп после реканализации и на 7 сутки. Необходимо также отметить, что при поступлении в стационар СПВ у больных I, II и III групп исходно превышала нормальные значения. Но уже через час после восстановления коронарного кровотока в I группе больных регистрировалось значимое снижение показателей СПВ, а также ОПСС. Так, СПВ в I группе исходно составляла 1179±20,4 см/с, после проведения стентирования снизилась до 1077±26,3 см/с (р 0,01). ОПСС в I группе исходно составило 1197±32 динхсхсм-5 , а после стентирования - 1082±29,9 динхсхсм"5, (р 0,05). При этом ОПСС у пациентов I группы достоверно выросло на 7 сутки ОИМ до 1110±25,2 динхсхсм"5 (р 0,05) .
Во II группе больных отмечено достоверно снижение СПВ и ОПСС к 7 суткам течения инфаркта миокарда.Так, во II группе СПВ при поступлении составила 1163±26 см/с, через час после ТЛТ снизилось до 1097±26 см/с и на 7 сутки ИМ после стентирования дополнительно снизилось до 1060±17см/с, (р 0,01). ОПСС II группы при поступлении составило 1187±18,5 динхсхсм"5, через час после ТЛТ уменьшилось до 1139±23 динхСхСм"5дополнительно снизилось к 7 суткам ОИМ после стентирования до 1073±25,5 динхсхсм"5, (р 0,01).
Снижение же данных показателей в III группе оказалось недостоверным (р 0,05); при этом, напротив отмечена тенденция к росту СПВ с 901±19см/с при поступлении до1149±29 см/с после восстановления коронарного кровотока и росту ОПСС с 1089±40 динхсхсм"5 при поступлении до 1151±18,5 динхСхСм"5-через час после ТЛТ и до 1174±41 динхсхсм"5 на 7 сутки ОИМ (рис.34,35).
Динамика изменений N- концевого предшественника мозгового натрий -уретического гормона и С- реактивного белка в зависимости от способа восстановления коронарного кровотока
При анализе показателей центральной гемодинамики неинвазивным осциллометрическим способом выявлено, что во всех группах исследования такие показатели, как СВ, СИ, УО оставались в пределах физиологической нормы. При этом только во II группе больных с отсроченным эндоваскулярным вмешательством к 7 суткам ОИМ прослеживалось дополнительное достоверное увеличение СВ, СИ, УО в пределах нормальных значений, что подтверждает ведущую роль эндоваскулярного вмешательства в устранении резидуального стеноза, достижении адекватной реперфузии миокарда и положительном влиянии на центральную гемодинамику. Полученные результаты центральной гемодинамики осциллометрическим способом оказались сопоставимы с данными ЭХОКГ, где достоверный рост УО (по данным ОКО) и ФВ ЛЖ (по данным ЭХОКГ) к 7 суткам ОИМ отмечались только в группе больных с отсроченным эндоваскулярным вмешательством. Что подтверждает высокая корреляционная связь (r=0,95, r=0,95, r=0,9) в ранее описанном сравнительном исследование показателей сократительной способности ЛЖ (СВ, СИ, УО) по данным ОКО в модификации аппарата АПКО-8-РИЦ и ЭХОКГ в работах Автандилова А. Г. [1].
В нашем исследовании интерес представляли также показатели периферической гемодинамики: ригидность плечевой артерии – податливость (ППА) и диаметр плечевой артерии (ДПА), скорость пульсовой волны (СПВ), податливость сосудистой системы (ПСС) и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), который оценивались при помощи простого и доступного метода – объёмной компрессионной осциллометрии.
Как известно, СПВ определяется эластичностью сосуда, толщиной сосудистой стенки, его диаметром, плотностью крови, зависит от растяжимости сосудов и от соотношения толщины сосудистой стенки к его радиусу. В большинстве зарубежных и отечественных работ показано последовательное нарастание жесткости артерий с увеличением возраста и прямая корелляционная связь СПВ с выживаемостью и количеством пораженных коронарных артерий. Скорость пульсовой волны является независимым предиктором ишемической болезни сердца и инсультов у практически здоровых людей – к таким выводам пришла группа исследователей [48,86,93,11], наблюдавших в рамках Роттердамского исследования 2835 практически здоровых людей, у которых риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивался с ростом СПВ.
По данным нашего исследования исходно во всех группах больных на фоне нормального ДПА и ПСС, сниженной ППА, ЛСК и ОПСС, СПВ превышала нормальные значения, но не более 12 м/с. В I группе больных с первичным эндоваскулярным вмешательством через час после восстановления кровотока, к 7 суткам ОИМ и во II группе с отсроченным эндоваскулярным вмешательством отмечалось снижение СПВ, рост ППА и уменьшение ДПА. И только в III группе больных на фоне неизменного ДПА, продолжающегося достоверного снижения ППА к 7 суткам ОИМ в те же сроки отмечалась тенденция к росту СПВ. При этом надо отметить, что колебания ДПА в I и II группе происходили также в пределах физиологической нормы. Таким образом, раннее стентирование ИОА у больных I группы и своевременное эффективное проведение тромболитической терапии в III группе пациентов позволили предупредить развитие патологических изменений показателей СВ, СИ, УО, ЛСК. Однако достоверный рост показателя ППА через час после восстановления кровотока к 7 суткам течения ИМ и снижение СПВ, ОПСС и рост ПСС непосредственно через час после эндоваскулярной процедуры в I группе больных, по сравнению с III группой, доказали преимущество первичного стентирования ИОА над тромболитической терапией. Снижение ППА, тенденция к росту ОПСС и рост СПВ в III группе пациентов, вероятно, обусловлены неполным восстановлением кровотока ИОА. Результаты исследований II группы больных показали, что, несмотря на предварительную тромболитическую терапию последующее выполнение эндоваскулярной процедуры в течение первых суток от момента поступления позволило достигнуть дополнительного улучшения показателей центральной гемодинамики к 7 суткам течения инфаркта миокарда, что, вероятно, обусловлено устранением резидуального стеноза ИОА. Тенденция к росту ЛСК и достоверное снижение показателей СПВ, ОПСС, рост ППА и ПСС в подостром периоде течения инфаркта миокарда в группе с отсроченной эндоваскулярной процедурой (II группа), как и нормализация данных показателей в группе больных с первичной эндоваскулярной процедурой (I группа) уже через час после стентирования ИОА, обусловлены максимальным восстановлением просвета ИОА. А значит, данные показатели гемодинамики могут служить косвенными критериями адекватной реперфузии миокарда и функциональной способности миокарда ЛЖ.
Полученная по результатам нашего исследования отрицательная обратная корреляционная связь ППА и СПВ подтверждала также взаимосвязь показателей жесткости сосудистой стенки со СПВ, по результатам которой с ростом ППА снижалась СПВ. Так через час после восстановления коронарного кровотока в I группе r=-0,75, в II группе r= -0,95, в III группе r=-0,94; на 7 сутки в I группе r=-0,96, во II группе r=-0,97, в III группе r = -0,92.
Одной из важнейших задач при остром инфаркте миокарда, помимо определения тактики лечения, являются определение прогноза и предупреждение возможных осложнений. Больные ОИМ имеют повышенный риск возобновления приступов стенокардии, рецидива инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти, как в период госпитализации, так и в отдаленном периоде. Оценка динамики ЭКГ, функционального состояния левого желудочка, тяжести поражения коронарных сосудов, степени резидуальной ишемии по данным коронароангиографии, играет существенную роль при определении риска неблагоприятных исходов. Определение содержания в крови маркеров воспаления, отражающих активность процесса, может дать важную дополнительную информацию о прогнозе заболевания и способствовать улучшению результатов лечения. Полученная в данном исследовании тенденция, к снижению уровня прогормона NT- proBNP к 7 суткам ОИМ у больных с первичным (I группа) и отсроченным эндоваскулярным вмешательством (II группа), в отличие от группы с ТЛТ без последующего эндоваскулярного вмешательства (III группа), где продолжалась тенденция к росту показателей NT- proBNP и более высокие его значения, с учетом типа дистолической дисфункции ЛЖ и вышеописанных результатов центральной и периферической гемодинамики в соответствующих группах больных, служит дополнительным подтверждением преимущества использования ЧКВ с целью профилактики развития патологического ремоделирования ЛЖ.
Анализируя графики корреляционной связи между отношением максимальных скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ (E/A) и NT-proBNP во II и III группах больных на 7 сутки ОИМ получена положительная корреляционная зависимость средней степени. Так, с увеличением индекса Е/А отмечалось увеличение концентрации NT –proBNP , что подтверждает прямую зависимость при ОИМ между типом нарушения диастолической функции ЛЖ и ростом NT- proBNP. С увеличением индекса E/A к 7 суткам ОИМ во II группе больных до уровня, соответствующему «псевдонормальному» типу диастолической дисфункции ЛЖ отмечалась тенденция к замедленному снижению NT –pro BNP (r= 0,45), тогда как в III группе с увеличением индекса E/A до уровня, соответствующего рестриктивному типу диастолической дисфункции, NT – proBNP продолжал нарастать (r= 0,48). Отсутствие корреляционной связи между данными параметрами в I группе (r=0,12), вероятно, указывает на благоприятное течение острого инфаркта миокарда и успешное предупреждение процессов ремоделирования сердца (рис. 41,42).
