Введение к работе
Актуальность проблемы. Произошли значительные изменения в структуре ревматических заболеваний, что привело к росту временной нетрудоспособности, ранней инвалидизации, значительной распространенности с поражением лиц преимущественно трудоспособного возраста, неуклонным прогрессированием болезней, приводящим к снижению качества жизни, определяя, таким образом, высокую социальную и экономическую значимость этих заболеваний. Анкилозирующий спондилоартрит (СА) является одним из наиболее тяжелых представителей серонегативных спондилоартритов, привлекает внимание исследователей своей социальной значимостью проблемы в связи с заболеванием молодого контингента (15 – 30 лет). Ревматоидный артрит (РА) – наиболее частая проблема ревматологии с неуклонным прогрессированием болезни, увеличением риска преждевременной смерти, тяжелой инвалидностью, экстраартикулярными проявлениями и серопозитивностью по ревматоидному фактору (Агабабова Э.Р., 2001; Насонов Е.Л., 2002; Emeri P., 1999; Mazzo H., 1999; Rantapa Danlguict S., Nilsson T.K., Norberg B. 1998). Патогенез внесуставных системных проявлений ревматических заболеваний связан с развитием васкулита с повреждением тканей сенсибилизированными лимфоцитами и антителами, а клинически выраженный системный васкулит относится к числу тяжелых осложнений РА и развивается приблизительно у 1% больных.
Преимущественно молодой контингент, развитие аутоиммунного воспаления; порой тяжелое, прогрессирующее течение СА и РА становятся предрасполагающими факторами к развитию васкулита, что заставляет рассматривать эти заболевания как системный процесс уже с ранних стадий заболевания (Walder R.L., 1999). Развивающиеся вследствие этого синдром капилляротрофической недостаточности, тканево-циркуляторный дисбаланс
с вовлечением жизненно важных органов как сердечно-сосудистая и легоч-
ная системы, нарушение функций которых значительно осложняет течение заболевания, способствуют хронизации аутоиммунного воспаления и утяжеляют прогноз (Насонова В.А., 2000; Braun J., Pincus T., 2002; Scott D.G.J., Bacon P.A., Allen C., 2001 ; Elson C.J., 2001).
Исследование состояния крупных сосудов, легочного и почечного кровотока и внутрисердечной гемодинамики, их взаимоотношение как маркеров системного поражения при СА и РА, изменение которых может способствовать прогрессированию заболевания и переходу в системный вариант, является не только интересным, но может иметь важное значение в выборе лечения и прогнозировать особенности течения, вопросы профилактики и качество жизни у этих больных.
Цель исследования: определить особенности морфофункциональных изменений периферических артерий, состояние легочного и почечного кровотока при спондилоартрите и ревматоидном артрите в комплексной оценке с суточным мониторированием артериального давления и гемодинамикой.
Задачи исследования:
1. Исследовать морфофункциональные изменения периферических артерий у больных спондилоартритом и ревматоидным артритом с помощью ультразвукового исследования;
2. Уточнить степень гемодинамических изменений на уровне микроциркуляторного русла легочных, позвоночных и почечных артерий;
3. Изучить суточную динамику артериального давления и особенности внутрисердечной гемодинамики у больных спондилоартритом и ревматоидным артритом;
4. Сопоставить характер сосудистых изменений с давностью заболевания, степенью активности процесса.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование
морфофункциональных изменений периферических сосудов у больных спон-
дилоартритом и ревматоидным артритом, дана оценка состоянию легочного и почечного кровотока, внутрисердечной гемодинамики, выделены предикторы этих изменений, определен характер нарушений в зависимости от активности процесса. Показана возможность взаимосвязей между структурно-функциональными нарушениями и активностью процесса. Установлено, что выраженность этих изменений зависит от длительности заболевания.
Изучены закономерности, отражающие характер гемодинамических сдвигов и последовательность этих изменений при нарастании активности и давности заболевания. Показано, что нарушение микроциркуляции связано с длительностью заболевания, определяется приемом глюкокортикоидов, признаки нарушения выявляются при длительности заболевания более 5 лет.
Впервые показано, что наиболее неблагоприятные нарушения функционирования сосудов отмечаются в сонной артерии у группы пациентов с ревматоидным артритом, где предикатором становится вариабельность артериального давления и глюкокортикоидная зависимость. Нарушения почечного кровотока также чаще отмечались у больных ревматоидным артритом, что подтверждает сочетанное поражение сосудов в виде васкулита и ранних атероматозных изменений и позволяет оценить степень поражения магистральных сосудов при длительном лечении НПВП, определяет возможность коррекции для предупреждения осложнений.
Практическая значимость. Комплексное исследование центральной и легочной гемодинамики, почечного кровотока у больных спондилоартритом и ревматоидным артритом определяют степень вовлечения периферических сосудов в течение ревматических заболеваний и может служить дополнительным критерием в диагностике осложнений и
прогнозе основного заболевания. Снижение легочного кровотока и перегруз -
ка правых отделов сердца у больных спондилоартритом при длительном течении заболевания требуют назначения в комплексное лечение препаратов, улучшающих состояние легочной гемодинамики. Характер гемодинамических расстройств почечного кровотока у пациентов с ревматоидным артритом при высокой активности и глюкокортикоидной терапии должен учитываться в прогнозе заболевания и подборе рациональной терапии.Научно обоснована возможность развития эндотелиальной дисфункции и раннего атеросклероза периферических сосудов с активностью процесса и длительностью заболевания, что ухудшает состояние гемодинамики и приводит к сердечно-сосудистым нарушениям. Результаты работы могут быть использованы ревматологами и терапевтами в практическом здравоохранении для разработки комплексного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При спондилоартрите и в большей степени ревматоидном артрите изменения морфофункциональных свойств периферических сосудов проявлялись снижением их эластичности и упругости, зависящие от активности воспалительного процесса, длительности заболевания.
-
Изменения гемодинамики малого круга кровообращения, проявляющиеся развитием легочной гипертензии и перегрузкой правых отделов сердца, чаще возникали у больных спондилоартритом, коррелировали с давностью заболевания.
-
Для больных спондилоартритом и ревматоидным артритом характерны увеличение вариабельности артериального давления, нарушение почечного кровотока, повышение упругости почечных артерий, более выраженные у больных ревматоидным артритом и длительно получающих глюкокортикоиды.
Внедрение в практику. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедрах терапии Института последипломного образования ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский
университет. Результаты исследования используются в практической работе
терапевтических и ревматологических отделений республики.
Апробация диссертации. Результаты диссертационной работы были представлены на конгресс ревматологов (Казань 2005), конференцию молодых ученых (Уфа, 2007), региональную научно-практическую конференцию ревматологов (Уфа 2005). Основные положения диссертационной работы доложены на расширенном заседании кафедр терапии Башкирского государственного медицинского университета (2007). По материалам диссертационной работы опубликовано 5 печатных работ.
Публикации. Основные положения диссертации представлены в 5
работах.
Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами и 7 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 112 отечественных и 162 зарубежных источников.
