Введение к работе
Актуальность исследования. Гипертоническая болезнь (ГБ) в России остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем, являясь самостоятельным прогностически неблагоприятным заболеванием и важнейшим фактором риска основных сердечно-сосудистых болезней (ишемической болезни сердца, мозга, периферических артерий, почек, сердечной недостаточности, нарушений ритма), определяющих высокую смертность населения (ВНОК, 2008; Оганов Р.Г. и соавт., 2009).
В настоящее время достаточно хорошо изучено влияние дисфункции эндотелия (ДЭ), включая и некоторые вопросы агрегации тромбоцитов на прогрессирование сосудистых нарушений при ГБ, определено положительное влияние ряда антигипертензивных препаратов на обратимость сосудистых нарушений и функцию эндотелия (Ситникова М.Ю., 2009; Воробьева Е.Н. и соавт., 2010; Leenen F. et al., 2006). Вместе с тем, состоянию агрегации тромбоцитов у больных ГБ на фоне постоянной антигипертензивной терапии препаратами различных классов не уделено должного внимания, этот вопрос практически не изучен.
Еще более сложным и малоизученным остается вопрос о влиянии на агрегацию тромбоцитов у больных ГБ базисной и симптоматической терапии таких часто встречающихся заболеваний, как остеоартрит (ОА) и ревматоидный артрит (РА) (Конради А.О., 2010), проявляющихся активацией большого количества про- и противовоспалительных цитокинов, влияющих на свойства сосудистого эндотелия и агрегационную способность тромбоцитов (Насонов Е.Л., 2005; Avalos I. et al., 2008). В литературе отсутствуют сведения об агрегационной активности тромбоцитов при ОА в сочетании с ГБ. Между тем, в популяции сочетание этих заболеваний у пациентов старшей возрастной группы очень велико и данная когорта больных принимает как антигипертензивные средства, так и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), влияющие на агрегационные свойства тромбоцитов. Считается доказанным, что неселективные НПВП (нНПВП) затрудняют лечение ГБ, обуславливая необходимость увеличения дозы антигипертензивных препаратов или их комбинации (Calhoun D.A. et al., 2008). С другой стороны, «новые» высокоселективные НПВП, могут обладать протромбогенным сосудистым эффектом (Каратеев А.Е. и соавт., 2009; Grosser T. et al., 2006).
Таким образом, несмотря на определенные успехи, достигнутые в изучении агрегационных свойств тромбоцитов при ГБ, недостаточно изучено влияние на них современной антигипертензивной терапии, а также необходимость коррекции агрегации тромбоцитов при ГБ с коморбидными состояниями (РА и ОА) на фоне традиционной базисной и симптоматической терапии с применением НПВП. Поэтому изучение агрегационных свойств тромбоцитов при ГБ в сочетании с РА и ОА является актуальным, а решение вопроса о выборе наиболее безопасной комбинации лекарственной терапии указанных заболеваний позволит уменьшить риск сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных с сочетанной патологией.
Цель исследования: выбор оптимальных схем комбинированной терапии гипертонической болезни с коморбидными состояниями (ревматоидный артрит, остеоартрит) с учетом состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности агрегационных свойств тромбоцитов и маркеров дисфункции эндотелия у больных ГБ II стадии и в сочетании с ревматоидным артритом или остеоартритом, не получавших антигипертензивную терапию.
2.Изучить особенности агрегационных свойств тромбоцитов и маркеров дисфункции эндотелия у больных ГБ II стадии без сопутствующей патологии на фоне антигипертензивной терапии препаратами различных классов.
3.Исследовать особенности агрегационных свойств тромбоцитов и маркеров дисфункции эндотелия у больных ГБ II стадии в сочетании с ревматоидным артритом в зависимости от активности, возраста начала заболевания и варианта течения ревматоидного артрита на фоне многокомпонентной (антигипертензивная и противовоспалительная) терапии.
4.Исследовать особенности агрегационных свойств тромбоцитов и маркеров дисфункции эндотелия у больных ГБ II стадии в сочетании с остеоартритом на фоне многокомпонентной (антигипертензивная и противовоспалительная) терапии.
5.На основании комплексной оценки агрегационных свойств тромбоцитов и маркеров дисфункции эндотелия у больных ГБ II стадии без сопутствующей патологии и с наличием коморбидных состояний (ревматоидный артрит, остеоартрит) определить наиболее рациональные схемы многокомпонентной терапии с учетом их влияния на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.
Научная новизна исследования
1.Впервые изучены особенности агрегационных свойств тромбоцитов и отдельных маркеров дисфункции эндотелия у больных ГБ II стадии с коморбидными состояниями (РА и ОА) на фоне многокомпонентной (антигипертензивная и противовоспалительная) терапии.
2.Определены схемы наиболее рациональной многокомпонентной терапии ГБ в сочетании с коморбидными состояниями (РА и ОА) с учетом их влияния на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.
Научно-практическая значимость исследования
Теоретическое значение работы состоит в определении особенностей агрегационных свойств тромбоцитов и отдельных маркеров ДЭ у больных ГБ II стадии в сочетании с коморбидными состояниями (РА, ОА).
Практическая значимость работы заключается во внесении предложения по использованию амлодипина с индапамидом в качестве препаратов выбора у больных ГБ II стадии в сочетании с РА или ОА на фоне многокомпонентной терапии, что позволит уменьшить риск сердечно-сосудистых осложнений в данной когорте больных с сочетанной патологией.
Предложена формула для составления статистически достоверного прогноза изменений агрегационных свойств тромбоцитов с учетом активности, варианта течения, возраста начала РА и ГБ на фоне многокомпонентной (антигипертензивная и противовоспалительная) терапии.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования используются в учебном и научном процессе на
кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО Кубанского государственного медцинского университета, в практике ревматологического отделения ГУЗ «Краевая клиническая больница № 1 им. С.В. Очаповского» и краевого госпиталя ветеранов войн.
Положения, выносимые на защиту
1.Гиперагрегация тромбоцитов и дисфункция эндотелия (фактор Виллебранда, тканевой активатор плазминогена) достоверно более выражены у больных ГБ II стадии в сочетании с РА по сравнению с больными ГБ и ГБ в сочетании с ОА, исходно не получавших регулярную антигипертензивную терапию.
2.Агрегационная активность тромбоцитов и уровень маркеров ДЭ у пациентов с ГБ II стадии в сочетании с РА коррелирует с активностью хронического аутоиммунного воспаления, вариантом течения, возрастом начала РА и ГБ, классом препаратов, используемых для проведения антигипертензивной и симптоматической терапии.
3.Использование амлодипина с индапамидом на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов у больных ГБ II стадии в сочетании с коморбидными состояниями (РА, ОА) наиболее оптимально влияет на агрегационную активность тромбоцитов.
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на конгрессе «Человек и лекарство» (Краснодар, 2008); II Международной конференции «Человек и природа. Проблемы экологии Юга России» (Краснодар, 2008 г.); 7-м и 8-м съездах кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2008, 2009 гг.); IY Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009 г.); съезде терапевтов Юга России ((Ростов-на-Дону, 2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе – 1 статья в рецензируемом журнале.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 3 приложений, библиографии из 370 источников (отечественных – 137, зарубежных – 233). Диссертация иллюстрирована 13 рисунками и 21 таблицей.
