Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса о патогенетических механизмах формирования метаболического синдрома у женщин во время беременности и после родов 13
1.1.Эволюция понятия о метаболическом синдроме 13
1.2. Роль инсулинорезистентности и висцерального ожирения в патогенезе метаболического синдрома 17
1.3.Нарушения углеводного и липидного обмена в рамках метаболического синдрома 23
1 АИнсулинорезистентность и ее связь с артериальной гипертензией 26
1.5.Патогенетические механизмы формирования инсулинорезистентности и нарушений метаболизма у
беременных 27
1.6.Дисгормональные и метаболические нарушения у женщин после родов 33
1.7.Современные возможности диагностики и лечения метаболического синдрома 36
1.8.3аключение 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Дизайн исследования 43
2.2. Клиническая характеристика пациенток с послеродовым метаболическим синдромом 45
2.3. Методы исследования 48
Глава 3. Клинические особенности метаболического синдрома у женщин после родов 54
3.1.Особенности ожирения у женщин с послеродовым 2 метаболическим синдромом 54
3.2.Характеристика липидного спектра крови у женщин с послеродовым метаболическим синдромом 56
3.3. Изменения углеводного обмена у пациенток с послеродовым метаболическим синдромом 57
3.4.Артериальная гипертензия у женщин при метаболическом синдроме после родов 59
3.5. Сочетание компонентов метаболического синдрома у женщин после родов 61
Глава 4. Инсулинорезистентность - ведущее патогенетическое звено послеродового метаболического синдрома 64
Глава 5. Влияние контринсулярных гормонов на формирование метаболического синдрома после родов 68
Глава 6. Эффективность и безопасность метформина как средства патогенетической терапии послеродового метаболического синдрома 76
6.1 . Влияние метформина на висцеральное ожирение после родов .. 76
6.2.Динамика показателей углеводного и липидного обмена на фоне лечения метформином послеродового метаболического синдрома 81
6.3.Патогенетические механизмы эффектов метформина прилечении послеродового метаболического синдрома 87
Заключение 90
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
Приложение 129
- Роль инсулинорезистентности и висцерального ожирения в патогенезе метаболического синдрома
- Клиническая характеристика пациенток с послеродовым метаболическим синдромом
- Изменения углеводного обмена у пациенток с послеродовым метаболическим синдромом
- Влияние метформина на висцеральное ожирение после родов
Введение к работе
Актуальность проблемы
В связи с особенностями демографической ситуации в нашей стране одной из комплексных задач государственных, общественных и медицинских структур является охрана репродуктивного здоровья женщин. Поэтому в настоящее время востребованы научные исследования, посвященные проблемам беременности, родов и связанных с ними заболеваний. Своевременная коррекция метаболических нарушений, выявляемых в эти ответственные для организма женщины периоды интенсивной гормональной перестройки, может способствовать уменьшению сердечно-сосудистого риска и увеличению продолжительности жизни женщин, а также улучшению демографической ситуации в стране [20,72,95,201]. Среди многих нарушений метаболизма наиболее распространенным и прогностически неблагоприятным является метаболический синдром (МС) [51].
Метаболический синдром - комплекс взаимосвязанных метаболических нарушений, характеризующийся увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину, гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертензии (АГ). Эксперты ВОЗ охарактеризовали МС как пандемию XXI века, сопровождающуюся значительным повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа (СД 2) и преждевременной смертности [24].
Распространенность МС у лиц среднего и старшего возраста
составляет 30-40% [113]. Особую тревогу вызывает ее рост среди молодежи.
На сегодняшний день были проведены лишь единичные исследования МС у
лиц молодого возраста [179]. Между тем, растущая распространенность
ожирения у детей и подростков (за последнее тридцатилетие более чем в 10
раз по данным ВОЗ), а также высокая частота нарушения углеводного и
жирового обмена на фоне ожирения обусловливают актуальность изучения МС среди молодежи [127, 136].
Патогенез МС до конца не изучен. Однако большинство
исследователей сходятся во мнении, что одно из ведущих мест в
патогенетических звеньях формирования МС занимает
инсулинорезистентность (ИР) [31]. Выделяют физиологические и патологические причины ИР. Беременность - одна из физиологических форм ИР. Снижение инсулиночувствительности у женщин во время беременности заложено генетически и обеспечивает гарантию роста и развития плода [209].
С другой стороны беременность рассматривается как стресс-тест, предсказывающий здоровье женщины в последующие годы жизни [66]. Вследствие интенсивной гормональной перестройки во время беременности нередко возникают субклинические нарушения метаболизма и формируется предрасположенность к АГ [202].
Инсулинорезистентность в период беременности обеспечивается интенсивной гормональной перестройкой с повышением активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с увеличением синтеза пролактина, гормона роста, кортизола с возрастанием продукции эстрогенов и нарастающей концентацией плацентарного лактогена (ПЛ) [83]. После родов у здоровых женщин нейро-эндокринная функция постепенно нормализуется. Однако сохраняющаяся после родов дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых структур способствует формированию метаболических и сосудистых нарушений у матери в дальнейшем [83,84,85].
Среди причин сохранения ИР после родов наиболее изучены осложнения беременности (гестозы, преэклампсия, гестационная артериальная гипертензия, гестационный диабет, ожирение во время беременности) [107, 109]. Другие факторы риска послеродовых изменений метаболизма рассматриваются в единичных работах [83]. Комплексная оценка послеродового МС в литературе не представлена. Среди составляющих МС наибольшее внимание уделено послеродовому ожирению,
при этом преимущественно с позиций его влияния на репродуктивное здоровье женщины [2,3,5,16,99].Распространенность и клинические особенности послеродового ожирения изучены недостаточно. Остается дискуссионным вопрос о механизмах развития послеродового ожирения, которое со временем прогрессирует, достигая максимальной степени выраженности в период перименопаузы [89].
В доступной литературе мы не встретили сведений о роли многих наследственных и приобретенных влияний на развитие МС у женщин после родов. Не раскрыты механизмы сохранения инсулинорезистентности и гиперинсулинемии после родов. В частности, не определена патогенетическая роль контринсулярных гормональных влияний, связанных с беременностью и сохраняющихся в послеродовом периоде. Не рассматривалась роль щитовидной железы в формировании ИР и МС у женщин после родов. Эти данные могут расширить представление о патогенезе основных клинических составляющих синдрома ИР и способствовать определению тактики их профилактики и терапии у женщин репродуктивного периода.
Остаются открытыми вопросы лечения послеродового МС. При состояниях, сопровождающихся инсулинорезистентностью, используются диетические мероприятия и повышение физической активности [53]. Остаются неясными оптимальные подходы к назначению лекарственной терапии при МС после родов. В лечении ИР считаются наиболее эффективными инсулиносенситайзеры, к которым относятся бигуаниды (метформин) [44,52,58,60,187,221]. Представляется перспективным их использование в лечении метаболического синдрома на самом раннем этапе его формирования [185,208,211]. Однако в литературе мы не встретили данных об использовании метформина в лечении послеродового метаболического синдрома.
Все эти нерешенные проблемы в изучении механизмов развития, характера, клинической значимости, путей ранней диагностики и коррекции
метаболических нарушений у женщин после родов стали предметом настоящего исследования.
Цель исследования
Изучить патогенетические особенности метаболических нарушений, развившихся у женщин после родов, а также исследовать эффективность метформина в лечении послеродового метаболического синдрома.
Задачи исследования
Изучить клинические особенности послеродового метаболического синдрома, а также факторы риска его формирования.
Оценить роль инсулинорезистентности в развитии ожирения, нарушений липидного и углеводного обмена и артериальной гипертензии у женщин после родов.
Исследовать изменения уровня контринсулярных гормонов (пролактина, кортизола, тиротропина и тироксина) у женщин с послеродовым метаболическим синдромом.
Провести комплексную оценку взаимосвязей основных компонентов послеродового метаболического синдрома с показателями активности контринсулярных гормонов.
Определить возможности патогенетического лечения послеродового метаболического синдрома с использованием нефармакологических мер (диета, физическая активность) и дополнительным включением метформина.
Научная новизна
Дана комплексная характеристика послеродового метаболического синдрома.
Представлена оценка роли инсулинорезистентности в развитии ожирения, обменных углеводных и липиднык нарушений и артериальной гипертензии у женщин после родов.
Впервые оценено влияние повышенной активности контринсулярного звена эндокринной системы, связанного с беременностью, на формирование
инсулинорезистентности и метаболических нарушений у женщин после родов.
Впервые выявлена роль дисфункции щитовидной железы в формировании послеродового метаболического синдрома.
Впервые показана эффективность и безопасность метформина как средства патогенетической терапии послеродового метаболического синдрома.
Практическая значимость работы
Установлены факторы риска развития метаболических нарушений у женщин после родов. Определена ключевая роль инсулинорезистентности и контринсулярных гормонов в формировании послеродового метаболического синдрома. Определены особенности метаболического синдрома после родов. Получены доказательства клинической эффективности и безопасности применения метформина для коррекции метаболических нарушений у женщин после родов.
Основные положения, выносимые на защиту
Под влиянием неблагоприятных генетических и приобретенных факторов у женщин после родов сохраняются возникшие во время беременности изменения нейрогормональной активности диэнцефальных регулирующих структур с повышением выработки контринсулярных гормонов гипоталамо-гипофизарного и периферического звена с увеличением уровня пролактина и кортизола. У 12,2% пациенток с послеродовым метаболическим синдромом выявлен субклиничекий гипотиреоз.
Нейро-гормональные послеродовые нарушения обусловливают наличие гиперинсулинемии и инсулинорезистентности, которые являются основными патогенетическими механизмами формирования послеродового метаболического синдрома.
Послеродовый метаболический синдром формируется в течение первого года после родов прогрессирующего висцерального ожирения.
Среди других метаболических нарушений часто выявляются изменения углеводного обмена (нарушение гликемии натощак - у 23,1%; нарушенная толерантность к глюкозе - у 7,3%; впервые выявленный СД типа 2 у 2,4% пациенток). Дислипидемия проявляется сочетанием гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии в 24 % случаев; сочетанием гиперхолестеринемии с низким уровнем ХСЛПВП в 10 %; изолированная гипертриглицеридемия выявлена у 4 % пациенток. Артериальная гипертензия 1 степени (15%) и 2 степени (5%) характеризуется нарушением суточного циркадного ритма.
4. Использование метформина в комплексном лечении послеродового метаболического синдрома позволяет уменьшить инсулинорезистентность и гиперинсулинемию, что приводит к снижению массы тела, окружности талии, улучшению показателей углеводного и липидного обмена.
Апробация работы Материалы и основные положения диссертации доложены на заседании Нижегородского регионального отделения Российской ассоциации эндокринологов (г. Нижний Новгород, 2007), на Межрегиональной научной конференции «Йодный дефицит: здоровье матери и ребенка» (г.Нижний Новгород,2007), на VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (г. Москва, 2007), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной эндокринологии» (г. Нижний Новгород, 2008), на совместном заседании сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (Нижний Новгород, 2008).
Публикации По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, включенным ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных
работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций».
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу
нейроэндокринологического отделения ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко», МУЗ «Городская больница № 10» г. Нижнего Новгорода.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста. Она
состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, четырех глав
собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций, библиографии. Список литературы содержит ПО
отечественных и 121 иностранных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 14 рисунками.
Роль инсулинорезистентности и висцерального ожирения в патогенезе метаболического синдрома
Найти единственную первопричину в патогенезе МС чрезвычайно трудно - настолько тесно они взаимосвязаны. Анализ литературных данных позволил нам получить наиболее полное на данный момент представление о патогенезе МС [9,31,3 8,40,51,54,100,103].
Возможно, первичным звеном патогенеза является нарушение углеводного обмена, которое ранее других видов обмена меняется под воздействием внешних факторов, таких как снижение физической активности, ожирение, инфекции, травмы, стресс, злоупотребление алкоголем [51,79,100]. Возникающая при этих состояниях гипергликемия вызывает ГИ как компенсаторную реакцию. При истощении адаптационных возможностей гиперинсулинемия способствует повышению уровня свободных жирных кислот (СЖК) и глюкозы, что приводит к развитию инсулинорезистентности [106]. Нельзя исключить, что первичным патогенетическим звеном МС может являться нарушение липидного обмена. При этом снижение поглощения инсулина в печени приводит к развитию ГИ, а затем и к ИР [9,51].
S. Julius и соавт.считали АГ запускающим компонентом в патогенезе МС [168]. На ранних стадиях развития АГ повышенная активность симпатической нервной системы (СНС) вторично может индуцировать ИР. При длительном течении АГ происходит хроническое снижение периферического кровотока вследствие повышенного общего периферического сосудистого сопротивления, что снижает утилизацию глюкозы тканями и влечет за собой компенсаторную ГИ, а затем и ИР.
Вероятно, каждый из факторов в том или ином случае может быть пусковым механизмом развития данного состояния.
Однако большинство авторов, признавая роль многих факторов в формировании МС [122,134,147,204] считают, что наиболее убедительными являются данные в пользу инсулинорезистентности как основной причины, связывающей вышеуказанные метаболические нарушения [100,103]. ИР как первопричина приводит (вторично) к развитию висцерального ожирения, а гиперинсулинемия, индуцированная ИР, вызывает обменные нарушения, дисфункцию эндотелия и АГ [123,141].
На сегодняшний день роль инсулинорезистентности в патогенезе МС считается настолько важной, что рабочая группа ВОЗ и Американская ассоциация клинических эндокринологов [114] для диагностики метаболического синдрома требуют прямого подтверждения наличия резистентности к инсулину.
Под инсулинорезистентностью подразумевают нарушение инсулин-опосредованной утилизации глюкозы в трех органах (скелетные мышцы, жировая ткань и печень [218]. Условно выделяют пререцепторный (первый), рецепторный (второй) и пострецепторный (третий) уровни ИР [162]. Пререцепторный путь - это нарушение синтеза и секреции инсулина, что в значительной мере связано с генетическими факторами, хотя во многом зависят и от особенностей питания, физической активности, токсических воздействий и др.
Второй (рецепторный) уровень ИР рассматривается как нарушение передачи гормонального сигнала в клетку. Инсулин имеет специфический рецептор, вмонтированный в мембрану клетки. Этот рецептор обладает ферментативной активностью и представляет собой тирозиновую протеинкиназу. Дефекты инсулиновых рецепторов проявляются в снижении их количества или снижении их сродства (аффинности) к инсулину, что может быть генетически запрограммировано [122,171].
Третьим уровнем ИР являются пострецепторные или внутриклеточные дефекты. Они проявляются в мутациях различных генов, ответственных за активность различных внутриклеточных ферментов (глюкокиназы, фосфатидилинозитол-Зкиназы). Эти изменения могут быть вызваны нарушением действия молекул-транспортеров глюкозы, реакций фосфорилирования и дефосфорилирования ферментов, участвующих в гликогенном и липидном синтезе [31,106].
Инсулинорезистентность приводит к развитию компенсаторной гиперинсулинемии. ГИ снижает чувствительность инсулиновых рецепторов, вследствие этого глюкоза и жиры, поступающие с пищей, депонируются жировой тканью. ГИ подавляет распад жиров, что способствует прогрессированию висцерального ожирения [194,197]. Постоянная ГИ истощает секреторный аппарат b-клеток поджелудочной железы, что приводит к развитию НТГ, а в последствии к СД 2 типа. Воздействуя на гипоталамические ядра, ГИ вызывает нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, приводя к повышенной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [14].
Установлено, что ИР может наблюдаться при различных физиологических и патологических состояниях [31]. Подавляющее большинство исследований патологической ИР связано с изучением метаболической ее формы (СД 2 типа, диабетический кетоацидоз, ожирение). Достаточно работ по исследованию физиологической ИР во время беременности [6,32,33,83,84]. Однако работ, направленных на изучение механизмов формирования ИР у женщин после родов мы не встретили. Данная проблема является весьма актуальной, так как выявленные нарушения после родов могут являться в дальнейшем факторами риска возникновения у них СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний [63,72,75,86,87].
Наряду с резистентностью к инсулину, ожирение является не менее важным причинным фактором формирования МС и рассматривается некоторыми авторами как основное звено в его патогенезе [14,15,64,67]. Традиционно считалось, что основная роль жировой ткани состоит в депонировании энергетических запасов. Как показали исследования последних лет, что жировая ткань обладает ауто-, пара- и эндокринной функцией и секретирует большое количество веществ (эстрогены, ангиотензиноген, адипсин, адипонектин, интерлейкин-6, фактор некроза опухолей-а, резистин, лептин, висфатин и др.), обладающих различными биологическими эффектами, которые, с одной стороны способствуют, а с другой стороны противодействуют развитию ИР [200].
Клиническая характеристика пациенток с послеродовым метаболическим синдромом
При оценке генеративной функции пациенток установлено, что 56 (68,3%) женщин I группы были первородящими, а 26 (31,7%) женщин-повторнородящими.
Согласно классификации ВОЗ, 1997 по степени ожирения пациентки I группы распределились следующим образом: ожирение I степени - 24 женщины (29,3%), ожирение II степени - 56 пациенток (68,3%) и ожирение III степени 2 пациентки (2,4%) - (рис.2.1).
При I степени ожирения срок после родов составил 0,8(0,19) лет, при II степени ожирения - 1,5 (0,62) лет и при III степени ожирения 4,1(0,35) лет. Рис.2.1. Распределение пациенток по степени ожирения.
В ходе предварительного общеклинического обследования, анкетирования и изучения медицинской документации, в том числе дневников питания, у пациенток обследуемой группы были зафиксированы факторы риска, способствующие развитию метаболических нарушений после родов (таб. 2.2).
По данным анамнеза у 56,1 % женщин, т.е. более чем у каждой второй пациентки ожирением страдали один или оба родителей. У 20,7 % женщин выявлена отягощенная наследственность по сахарному диабету типа 2. Наличие избыточной массы в детстве отмечалось у 12,2% пациенток, перед беременностью в 51,2% случаев.
Известно, что определяющими факторами избыточного накопления жира в организме, являются нерегулярное питание и гиподинамия. При выборочном анализе дневников питания установлено несоблюдение режима питания, а именно: 56 женщин (68,3 %) имели пристрастие к жирной калорийной пище. А 80 человек (97,6%) оказались любителями сладкого и различного вида выпечек. Известно, что не только избыточное потребление пищи, но и частота приемов влияет на развитие ожирения. Анализ питания женщин показал, что 21,8% питались 2 раза, 68,8% 3-4 раза в день и 9,4%- 5 и более раз в день. Нарушение пищевого поведения чаще проявлялось поздним приемом пищи: у 2/3 женщин после 20.00 ч. Для снижения массы тела в разные периоды жизни 70 женщин (85,4%) применяли разнообразные диеты, но не достигали желаемого результата. Проведен анализ менструальной функции у женщин с ожирением, поскольку по данным литературы у этого контингента женщин не редко имеет место ее нарушение [16].
Возраст менархе колебался от 11 до 16 лет и не имел различий в зависимости от степени ожирения. Раннее менархе отмечалось у 9 (10,9%) пациенток. Некоторые авторы считают ранний возраст менархе не только репродуктивным фактором, но и независимым прогнозирующим фактором нарастания индекса массы тела и других осложнений ожирения [71]. Регулярный менструальный цикл был у 61 женщины (74,4 %), а у 21 женщин (25,6%) наблюдались различные нарушения менструальной функции. Так у 5 женщин (6,1%) отмечалась олигоменорея с задержками до 3-х месяцев, у 3-х из них было ожирение третьей степени.
Из таблицы видно, что частота осложнений в течение беременности значительно чаще наблюдалась у женщин основной группы с ожирением II и III степени.
У обследуемых контрольной группы указанные факторы риска встречались значительно реже. Так, отягощенная наследственность по ожирению была выявлена у 2 пациенток, нарушения менструальной функции до беременности не выявлены ни у одной из них, ранний токсикоз отмечался у 3 пациенток. Нарушения режима и характера питания отметили у 7 женщин.
Изменения углеводного обмена у пациенток с послеродовым метаболическим синдромом
При изучении состояния углеводного обмена у женщин с послеродовым МС было отмечено повышение средних показателей уровня гликемии натощак и уровня глюкозы после ОГТТ (табл.3.3).
При индивидуальном анализе углеводных нарушений у женщин основной группы были выявлены следующие нарушения углеводного обмена: нарушение гликемии натощак - у 19 чел. (23,1%) случаев; нарушенная толерантность к глюкозе - у 6 чел. (7,3 %) пациенток; у 2 (2,4 %) пациенток был впервые диагностирован СД типа 2. Необходимо отметить, что нарушения углеводного обмена более выражены у женщин со сроком после родов более одного года. Так, у пациенток со сроком после родов менее 1 года нарушение гликемии натощак выявлялось у 12 пациенток, нарушенная толерантность к глюкозе — у 2 женщин, а со сроком более 1 года после родов нарушение гликемии натощак определяли у 7 человек, а нарушенную толерантность к глюкозе - у 4 женщин, кроме того, у 2 пациенток был впервые диагностирован сахарный диабет 2 типа.
При сопоставлении полученных результатов с данными анамнеза оказалось, что более значимые нарушения выявляются у женщин с отягощенной по сахарному диабету наследственностью. Отягощенная наследственность по первой линии родства выявлена у всех пациенток с нарушенной толерантностью к глюкозе и сахарным диабетом.
Таким образом, нарушения углеводного обмена были выявлены у 32,8% пациенток с послеродовым метаболическим синдромом.
С целью выявления взаимосвязи различных компонентов МС был проведен корреляционный анализ.
По результатам исследования выявлена прямая корреляционная зависимость ИМТ с уровнем постпрандиальной глюкозы (г=0,59, р=0,036).
При подборе нелинейной функции (рис.3.3) наиболее значимым оказался полином третьего порядка (R =0,515). Таким образом, по нашим данным нарушения углеводного обмена при ожирении зависят от степени увеличения массы тела. Действительно, с увеличением степени ожирения у пациенток чаще выявляется нарушенная толерантность к глюкозе и сахарный диабет типа 2.
Проведение СМАД позволяет получить объективное представление о типичных особенностях суточного профиля АД, систолическом и/или диастолическом характере, уровне АГ [77]. СМАД проводилось нами по методике, описанной в главе 2.
Анализ СМАД у пациенток с МС после родов имеет особое значение, поскольку позволяет определить показатели, характеризующие изменения артериального давления, связанные с активацией симпатической нервной системы и стимуляцией ренин - ангиотензиновой системы. При ожирении происходит активация симпатической нервной системы, при этом возникают негативные последствия в виде повышенного АД, обусловленные влиянием симпатической гиперреактивности на сердце, почки и сосуды. У тучных больных почечная экскреция норадреналина возрастает по мере увеличения ИМТ, а также все более выраженного висцерального ожирения [102]. В наших исследованиях у пациенток I группы уровень АД превышал 130/85 мм.рт.ст. в 45% случаев, что соответствовало наличию высокого нормального АД. У 15% пациенток с МС найдены АГ 1 ст. и у 5% - АГ 2 ст.
Как видно из таблицы 3.4, в группе пациенток с МС показатели Ср.САД и Ср. ДАД были статистически значимо выше, чем в контрольной группе. Обращает на себя внимание то, что при исследовании циркадного ритма отмечается недостаточное снижение АД в ночное время. Нарастание индекса времени САД и ДАД свидетельствует о транзиторном повышении САД в дневные часы и о стойком повышении ДАД в ночные часы.
Полученные данные согласуются с данными литературы, которые также свидетельствуют о том, что АГ при метаболическом синдроме характеризуется наибольшей выраженностью в ночные часы [38,40,100,102].
При анализе частоты встречаемости различных типов суточного профиля АД (рис.3.4) в группе женщин с МС достоверно возрастает доля патологических профилей - «нон-дипперов» (26%). У пациенток контрольной группы преобладала (95%) нормальная двухфазная кривая («дипперы») САД и ДАД.
Влияние метформина на висцеральное ожирение после родов
Лечение МС является весьма сложной задачей, поскольку должно обладать многофакторным корригирующим влиянием на все основные метаболические составляющие или хотя бы большинство из них. Поэтому при выборе способа терапии предпочтение отдают мероприятиям, обладающим патогенетическими особенностями.
Учитывая роль инсулинорезистентности в формировании МС, в том числе и после родов, лечение должно предусматривать воздействие на. тканевую чувствительность к инсулину и/или факторы, уменьшающие синтез инсулина поджелудочной железой.
Одной из задач нашей работы было оценить влияние метформина на состояние ИР, а также показатели углеводного, липидного обмена, массу тела у женщин с послеродовым метаболическим синдромом.
В исследование были включены 61 женщина в возрасте от 21 до 42 лет (средний возраст 30,5(5,8)) с послеродовым МС.
Методом случайной выборки были сформированы две подгруппы. Сформированные при рандомизации подгруппы не имели достоверных различий по возрасту и времени, прошедшему после родов, а так же по антропометрическим показателям.
Пациенткам 1А подгруппы наряду с рекомендованными нефармакологическими методами лечения был выдан метформин, которым проводилось лечение в течение 6 месяцев. Начальная доза препарата составляла 850 мг. В дальнейшем доза метформина повышалась до 1700 мг/сут. Пациентки 1Б подгруппы не получали медикаментозной терапии. Им были рекомендованы только нефармакологические методы коррекции веса, которые включали: умеренно гипокалорийную диету, обучение пациенток правильному образу жизни с изменением пищевых привычек; ведение дневника питания; физические упражнения.
Для вычисления суточной потребности в калориях рассчитывалась скорость основного обмена в зависимости от возраста и массы тела по формуле: (0,0621 хмасса тела (кг)+2,0357)х240
Данный результат отражал суточную потребность килокалорий. Для постепенного снижения веса рекомендовалось уменьшить калорийность пищи на 500-600 ккал/сут., т.е. из числа полученного в формуле вычесть 500-600 ккал. При этом на долю жиров должно приходиться не более 30% от общего числа калорий в суточном рационе, доля углеводов должна составлять 50%, суточная норма потребления белка - 15-20%.
Для тех пациенток, которые не хотели подсчитывать калории, предлагался более простой способ снизить потребление жиров. Было рекомендовано произвести замену продуктов с высоким содержанием жиров и калорий на обезжиренные и низкокалорийные.
Необходимую часть программы по снижению веса составляли физические нагрузки. Нашим пациенткам рекомендовалась ежедневная ходьба по 30 мин под контролем пульса или гимнастика.
Во время первого визита оценивались следующие параметры: масса тела, ИМТ, ОТ, ОБ, отношение ОТ/ОБ, ОХ, ТГ, ХСЛПВП, гликемия натощак, проводилось суточное мониторирование артериального давления.
На втором визите определялась комплаентность методом анкетирования пациенток и подсчета таблеток метформина, полученных на первом визите.
На третьем визите (через 6 месяцев от начала терапии) проводилось повторное обследование пациенток с целью оценки динамики показателей Все включенные в исследование пациентки полностью завершили шестимесячный курс терапии в соответствии с протоколом исследования.
Данные о влиянии метформина на показатели, характеризующие висцеральное ожирение, представлены в таблице 6.1.
В результате комплексного лечения пациенток 1А подгруппы с включением метформина снижение массы тела составило 5,7%; ИМТ 5,6%), а ОТ уменьшилась на 4,5%. В группе женщин, проводивших немедикаментозную коррекцию не было выявлено статистически значимой динамики исследуемых параметров, что обусловлено, по-видимому, низкой приверженностью к рекомендованным методам лечения. Вес снизился на 1,3%, ИМТ - на 3,05%, а ОТ уменьшилась на 1,3%.
Было выявлено, что из 31 пациентки 19 человек не выполняли рекомендованных диеты и физической нагрузки. Соблюдали предложенный режим в течение 4-6 недель лишь 12 пациенток.
В результате опроса выяснилось, что из 30 пациенток 19 человек не выполняли рекомендованную диету и физические нагрузки, 12 пациенток соблюдали предложенный режим в течение 4 недель. Однако прием препарата все женщины соблюдали аккуратно в течение всех 6-ти месяцев.
Нами было изучено влияние метформина на вес, ИМТ и окружность талии в зависимости от времени его назначения после родов (табл.6.2).
![Нарушения феррокинетики и иммунного статуса у женщин при железодефицитных состояниях и их лекарственная коррекция [Электронный ресурс]](/i/i/4478/184857.png "Нарушения феррокинетики и иммунного статуса у женщин при железодефицитных состояниях и их лекарственная коррекция [Электронный ресурс] Клочкова-Абельянц Сатеник Аршавиловна")
