Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время значимой проблемой здравоохранения являются артериальная гипертония и сахарный диабет (АГ и СД). При их сочетании увеличивается заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда и инсульта, опережающими темпами развивается почечная недостаточность и окклюзирующий атеросклероз (Смирнов И.И, Ильченко И.А. 2007).
Артериальная гипертония у больных сахарным диабетом развивается в 2 раза чаще по сравнению с общей популяцией. Оба заболевания взаимно потенцируют повреждение сердца, почек, сосудов сетчатки и магистральных сосудов. Развитие АГ при СД 1 типа идет параллельно с развитием микрососудистых осложнений: нефропатии, ретинопатии (Шестакова М.В. 2011). Препаратами выбора для лечения АГ при СД 1 типа является ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и БРА (блокаторы рецепторов ангиотензина), однако 40% пациентов имеют трудности в достижении целевых цифр АД.
У больных СД 1 типа в 80% случаев имеется автономная вегетативная нейропатия, которая в последующем сочетается с сенсомоторной нейропатией, значимыми проявлениями последней являются тахикардия покоя, фиксированный пульс и ортостатическая гипотония (Вейн А.М., 2003, Аметов А.С., 2011). Кроме традиционных симптомов гипоперфузии головного мозга: головокружения, шума в ушах, неустойчивости в вертикальном положении, потемнения в глазах при переходе из клиностатического в ортостатическое положение, головной боли, ортостатические нарушения могут сопровождаться потливостью, слабостью, что может симулировать гипогликемические состояния, особенно при сопутствующей инсулинотерапии.
Клиническое значение ортостатических нарушений значительно возрастает при необходимости проведения антигипертензивной терапии у пациентов АГ высокого риска (Пирадов М.А. 2007, Хлынова О.В. 2006).
Таким образом, у больных СД 1 типа существует сочетание макроангиопатии в виде АГ и нарушение иннервации, представленной дистальной полинейропатией и автономной вегетативной нейропатией. Их взаимосвязь изучена недостаточно. Отсутствуют данные о частоте и выраженности ортостатических нарушений и их взаимосвязь с состоянием сосудов нижних конечностей у пациентов с СД 1 типа и АГ. Не изучена проблема влияния ортостатических нарушений на эффективность антигипертензивной терапии. Не ставился вопрос о действии препаратов, обладающих венопротективным действием при сочетанной патологии. Все это определяет актуальность выбора настоящего исследования.
Цель исследования
Охарактеризовать гемодинамические, нейросенсорные и метаболические особенности у больных артериальной гипертонией с ортостатическими нарушениями в сочетании с сахарным диабетом 1 типа, и оценить возможности их коррекции.
Задачи исследования
-
Выявить клинические и гемодинамические особенности больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа в условиях нарушенной ортостатической толерантности.
-
Изучить симптоматику дистальной полинейропатии при ортостатических нарушениях у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа.
-
Охарактеризовать состояние сосудов нижних конечностей у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа с ортостатическими нарушениями
4. Провести анализ эффективности антигипертензивной терапии иАПФ и сахароснижающей терапии у пациентов с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа.
5. Изучить динамику углеводного обмена, клинической симптоматики дистальной полинейропатии, гемодинамики на фоне стандартной терапии в комбинации с диосмином у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа.
Научная новизна исследования
Впервые у пациентов с ортостатическими нарушениями на фоне артериальной гипертонии и сахарного диабета 1 типа проведена комплексная оценка гемодинамических, неврологических, метаболических параметров исходно и в процессе терапии, включающей инсулинотерапию, иАПФ и венопротектор диосмин.
Установлено, что синдром ортостатической гипотонии имеется у 30 % больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа, ассоциирован с большей выраженностью неврологических нарушений, сопровождается увеличением микроальбуминурии на 67%. Клинические проявления гипоперфузии головного мозга симулируют гипогликемические состояния, которые не подтверждены лабораторно. Результаты исследования расширяют существующие на сегодняшний день сведения об особенностях автономной нейропатии при сахарном диабете 1 типа и артериальной гипертонии.
Выявлено, что присоединение к базисной интенсифицированной инсулинотерапии венопотектора диосмина приводит к лучшему контролю углеводного обмена. Это связано со снижением ортостатической интолерантности и приближением объективных ощущений гипогликемий к лабораторному их подтверждению.
Впервые показано, что ортостатическая недостаточность усугубляется по мере достижения целевых значений АД при монотерапии иАПФ у пациентов с сахарным диабетом 1 типа и артериальной гипертонией. Присоединение к терапии диосмина приводит к достижению оптимального АД у 90 % больных, особенно при воздействии на артериальную гипертензию, устойчивую к стандартной терапии, и восстановлению физиологического ответа в активной ортостатической пробе.
Полученные данные служат патогенетическим обоснованием целесообразности включения в комплексное лечение ортостатических нарушений при сахарном диабете с артериальной гипертензией препарата, обладающего венотоническими свойствами.
Предложен и апробирован комплекс терапии с включением современного и безопасного венотоника диосмина для коррекции выявленных ортостатических нарушений у больных с сахарным диабетом 1 типа и артериальной гипертонией. Установлено, что комбинированная терапия - антигипертензивная, инсулинотерапия, венопротективная - увеличивает эффективность контроля артериального давления и компенсации углеводного обмена с уменьшением субъективной симптоматики гипогликемических состояний.
Практическая значимость исследования
Установлено, что исключение ортостатической гипотонии следует считать важным у больным с сочетанием артериальной гипертонии и сахарного диабета 1 типа, так как каждый третий пациент с сахарным диабетом 1 типа может иметь ортостатическую недостаточность. Ортостатические нарушения усугубляются при попытке достижения оптимального АД. Пациенты с дистальной полинейропатией, сахарным диабетом 1 типа и артериальной гипертонией, имеющие симптоматику гипогликемий, не подтвержденных объективно, нуждаются в проведении активной ортостатической пробы.
Пациенты с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа со снижением вибрационной чувствительности входят в группу риска по развитию ортостатических нарушений. Усугубление симптоматики гипоперфузии головного мозга или ложных гипогликемий у больных СД 1 типа и АГ на фоне антигипертензивной терапии требует проведения АОП для выявления ортостатической гипотонии.
Показано, что комбинированная терапия - антигипертензивная, базисно-болюсная инсулинотерапия, венопротективная - способствует оптимизации контроля АД, улучшению компенсации углеводного обмена, повышению вибрационной чувствительности.
Наличие ортостатических нарушений у больных сахарным диабетом 1 типа и артериальной гипертонией позволяет включить в комплексную терапию препарат диосмин.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ортостатические нарушения у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа ассоциированы со значимыми проявлениями дистальной нейропатии, не связаны с прямым поражением артерий ног. Симптоматика гипоперфузии головного мозга симулирует клинику гипогликемических состояний.
2. Применение комбинации иАПФ с венотоником диосмин при ортостатической гипотонии у пациентов артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа способствует оптимизации артериального давления с улучшением ортостатической толерантности.
3. Коррекция ортостатических нарушений на фоне стандартной терапии у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа сопровождается улучшением углеводного обмена и вибрационной чувствительности.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в клиническую практику эндокринологического отделения КМСЧ № 1; ООО «Клиника эндокринологии и диабета». Полученные данные используются в учебном процессе со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедрах госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии, эндокринологии и клинической фармакологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «ПГМА имени ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России.
Степень личного участия
Основной вклад автора заключается в планировании, организации и проведении исследования, клиническом обследовании и наблюдении за больными, оценка ортостатических нарушений путем проведения активной ортостатической пробы по Shellong. Была выполнена статистическая обработка результатов, подготовка публикаций по теме диссертации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российском Национальном конгресса кардиологов (Москва, 2010г.), на межрегиональной научно-практической конференции (Благовещенск, 2010г.), на первой научно-практической конференции эндокринологов уральского федерального округа « Актуальные проблемы эндокринологии» (Екатеринбург, 2011). Апробация диссертации проведена на совместном заседании научного координационного совета по кардиологии и терапии и кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии, кафедры эндокринологии и клинической фармакологии, кафедры скорой медицинской помощи ФПК и ППС ГБОУ ВПО «ПГМА имени ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 – в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертация написана на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 124 наименований работ, в то числе 51 отечественных и 73 зарубежных автора. Работа иллюстрирована – имеет 25 таблиц и 8 рисунков.
Похожие диссертации на Особенности ортостатических нарушений и их коррекция у больных артериальной гипертензией на фоне сахарного диабета 1 типа
