Введение к работе
Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) - одно из самых распространенных эндокринных заболеваний, является острой медико-социальной проблемой. В Российской Федерации, по данным обращаемости, насчитывается более 2 млн больных СД, из которых около 300 тыс страдает инсулинозависи-мой формой (Балаболкин М.И., 2000). По данным регистра городского диабе-тологического центра г. Новосибирска на 31.12.04 на учете состояло 20447 больных СД, из них 1365 человек - пациенты с 1 типом диабета (6,7%), в т. ч. 259 детей и подростков до 17 лет включительно.
В связи с ростом заболеваемости, с каждым годом также увеличивается и число больных, имеющих тяжелые сосудистые осложнения, вызывающие раннюю инвалидизацию и смертность. Каждые 10-15 лет число больных СД удваивается. По прогнозам специалистов ВОЗ (2000), к 2030 г. каждый 15-20-й житель планеты будет болеть СД. Наибольшую угрозу для жизни больных представляет диабетическое поражение почек - диабетическая нефропатия (ДН), которая развивается уже через 10-15 лет от начала СД и быстро приводит к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН) (Диабетическая нефропатия..., 1996; Балаболкин М.И., 2000; Сивоус Г.И. с соавт., 2003; Schwenger V. et al, 2001). ХПН встречается среди пациентов с диабетом в 20 раз чаще, чем среди населения в целом (Шестакова М.В. с соавт., 2003). Актуальность проблемы ДН и ХПН подтверждается прогрессивным ростом числа больных СД в структуре первичной заболеваемости: у 30-50% больных СД 1 типа в итоге развивается ХПН (Дедов И.И. с соавт., 2000), повышением потребности в заместительной терапии диализом и увеличением денежных затрат налечение (Дуничева О.В. с соавт., 2003).
В последние годы стало известно, что уже после манифестации диабета в почках обнаруживаются структурно-функциональные изменения, не улавливаемые рутинными методами диагностики. Это означает, что скрытый доклинический период болезни, уже имеющий свой морфологический эквивалент, долгое время остается вне поля зрения клиницистов (Башарова Н.Г. с соавт., 1994). Низкие показатели диагностики ДН в доклинической стадии связаны с недостаточными знаниями патогенеза развития ангиопатий при СД в целом, и нефропатии в частности. До сих пор мало известно как нарушается экскреция и реабсорбция ионов натрия и калия, азота мочевины и креатинина. Важную роль играют почки в сохранении водно-солевого гомеостаза, однако изменения водно-солевого обмена при СД и осложняющей его нефропатии до настоящего времени изучены недостаточно. Неясно также, какую роль в прогрессировании ДН играют эндокринно-метаболические изменения, сопровождающие СД, изменения в системе регуляции артериального давления (АД), гормональные сдвиги и т. д.
Отсюда возникает актуальная задача - как можно более ранняя диагностика ДН и проведение адекватной патогенетической терапии этого осложнения, поскольку появились лекарственные препараты, способные патогенетически воздействовать на процессы развития и прогрессирования осложнений, а в ряде случаев подвергнуть их обратному развитию (Дедов И.И. с соавт., 2001; Шестакова М.В. с соавт., 2001 и др.).
Представляется необходимым оценить функции почки и ее реакции на неадекватные условия внутренней среды, когда она еще не поражена явным патологическим процессом, т.е. когда нет общепринятых признаков ДН. Необходимо также оценить взаимосвязи между водовыделительной и ионовыдели-тельной функциями почек, регуляцией водно-солевого обмена в условиях нагрузочных проб в этот период заболевания.
Цель исследования: изучить функции почек и их гормональную регуляцию у пациентов с сахарным диабетом 1 типа с помощью 1%-водной и водно-солевых нагрузочных проб.
Задачи исследования:
1. Изучить почечные реакции у больных сахарным диабетом 1 типа в от
вет на применение:
а) 1%-водной нагрузки;
б) водно-калиевой нагрузки;
в) водно-натриевой нагрузки.
Оценить уровни гормонов в крови (кортизол, альдостерон, АКТГ, ТТГ, Т3, Т4, паратгормон, кальцитонин, С-пептид) у больных сахарным диабетом 1 типа в условиях избыточного поступления в организм воды, калия и натрия.
Установить корреляционные связи между гормональными изменениями и почечными функциями в условиях нагрузочных тестов.
Научная новизна. С помощью функциональных нагрузочных проб (1 % -водной, водно-калиевой и водно-яатриевой) впервые получены доказательства нарушения гидроуретической и ионоуретической функции почек у больных СД 1 типа. Показана зависимость выраженности изменении от вида нагрузки и от клинической стадии почечных осложнений у этих больных. Впервые установлено, что у больных СД 1 типа без клинико-лабораторных признаков поражения почек отмечается превышенный по сравнению с контролем гидро- и ионо-урез в ответ на нагрузки. Однако в динамике реакции проявляется монотонность и более длительный латентный период достижения максимальных изменений основных показателей почечных функций.
В группе больных СД 1 типа без признаков ДН показано неадекватное повышение уровней ТТГ и альдостерона на водную нагрузку. Реакция на водно-калиевую пробу у этих же больных характеризуется, напротив, отсутствием ответа ТТГ, но избыточным повышением уровня альдостерона. При водно-натриевой нагрузке выявляется дисгормональная реакция со стороны ТТГ -значительное повышение его концентрации в ответ на нагрузку, а также недостаточное снижение альдостерона и избыточное снижение титра кортизола. В группе больных с ДН наблюдаются противоположные изменения: избыточное снижение альдостерона и недостаточное снижение кортизола. У больных с ДН почечные реакции на водно-солевые нагрузки характеризуются меньшей эффективностью в экскреции воды, ионов, креатинина и мочевины и снижением основных почечных процессов - клубочковой фильтрации и канальцевой реаб-сорбции.
Выявлено ослабление корреляционных связей между основными показателями ионоуретической функции почек и контринсулярными гормонами в динамике развития диабетической нефропатии, что свидетельствует о нарушении гормональной регуляции почечных функций при специфическом поражении почек.
Практическая значимость. В работе получено обоснование для применения с диагностической целью функциональных нагрузочных 1%-водной и водно-солевых проб у больных СД для обнаружения ранних признаков диабетического поражения почек.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение любой из нагрузочных проб позволяет выявить отклонения почечных функций от контрольных показателей у больных СД 1 типа в зависимости от длительности заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Самыми ранними изменениями на доклинической стадии диабетиче
ской нефропатии, кроме общепринятых критериев, являются нарушения гидро-
уретической и ионоуретической функций почек, обнаруживаемые с помощью
функциональных нагрузочных водно-солевых проб.
2. У больных сахарным диабетом 1 типа уже в доклинической стадии по
ражения почек наблюдается нарушение гормональной регуляции почечных
функций. В динамике развития диабетической нефропатии отмечается ослабле
ние корреляционных связей между изменениями концентраций контринсуляр-
ных гормонов и экскрецией ионов почками.
Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации, ее выводы и практические рекомендации внедрены в работу МУЗ ГКБ № 1 (далее ГКБ № 1) г. Новосибирска при комплексном исследовании больных СД 1 типа и включены в учебные программы кафедры внутренних болезней педиатрического факультета и кафедры патологической физиологии НГМА (имеются акты внедрения).
Публикации и апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы современной медицины» (2001, 2002), ежегодных научных конференциях студентов и молодых ученых НГМА «Авиценна» (2001-2005), НГПУ (2001), XXXVIII Congress ofthe European Renal Association «European Dialysis and Transplant Association» (Austria, 2001), Всероссийской конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты» (Новосибирск, 2002), региональной научно-практической конференции «Сахарный диабет и сердечно-сосудистая патология» (Томск, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2003), Международном конгрессе «Нефрология и диализ сегодня» (Новосибирск, 2003), III Всероссийском диабетологическом Конгрессе (Москва, 2004). По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ. Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии «Функциональные основы гомео-стаза» в НГМА
Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 2-х глав собственных результатов исследования, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 12 таблицами. Список литературы включает ПО отечественных и 149 иностранных источника.
![Клинико-диагностическое значение молекулы межклеточной адгезии-1 в распознавании стадий микроангиопатий у больных сахарным диабетом 1-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4608/194114.png "Клинико-диагностическое значение молекулы межклеточной адгезии-1 в распознавании стадий микроангиопатий у больных сахарным диабетом 1-го типа [Электронный ресурс] Киселева Мария Алексеевна")
