Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Современные представления о патогенезе ревматоидного артрита 11
1.2.Роль эндотелия в физиологических процессах организма и
нарушение его функции при ревматоидном артрите 15
1.3 .Роль оксида азота в организме в норме и у больных ревматоидным артритом 18
ІАУчастие гормонов в развитии и прогрессировании ревматоидного артрита 21
1.5.Применение статинов в комплексной терапии больных ревматоидным артритом 25
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 28
1 Общая клиническая характеристика больных 28
2. Методы исследования 39
2.1. Исследование функционального состояния эндотелия у больных ревматоидным артритом 40
2.2.0пределение содержания уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом 43
2.3.Исследование содержания некоторых системных гормонов в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом 44
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 47
ШЛ.Функциональное состояние эндотелия у больных ревматоидным артритом 47
І.І. Состояние сосудодвигательной функции эндотелия по данным ультразвукового и допплерографического методов исследования у больных ревматоидным артритом 47
1.2.Содержание циркулирующих эндотелиальных клеток у больных ревматоидным артритом 58
1.3.Уровень оксида азота в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом 64
Ш.2.Содержание некоторых провоспалительных цитокинов в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом 71
2.1.Содержание фактора некроза опухоли-а в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом 71
2.2.Содержание интерлейкина-1 в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом 75
Ш.З. Содержание некоторых системных гормонов в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом 81
3.1.Содержание пролактина в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом 81
3.2.Содержание кортизола в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом 89
3.3.Содержание тестостерона в сыворотке крови у мужчин, больных ревматоидным артритом 95
ЗАСодержание эстрадиола в сыворотке крови у женщин, больных ревматоидным артритом 99
Ш.4. Аторвастатин в комплексном лечении больных ревматоидным артритом 103
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов исследования 108
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список литературы 127
- Современные представления о патогенезе ревматоидного артрита
- Исследование функционального состояния эндотелия у больных ревматоидным артритом
- Состояние сосудодвигательной функции эндотелия по данным ультразвукового и допплерографического методов исследования у больных ревматоидным артритом
- Содержание некоторых системных гормонов в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом
Введение к работе
Ревматоидный артрит (РА) - системное заболевание соединительной ткани неизвестной этиологии, при котором наблюдается развитие хронического деструктивного полиартрита и широкого спектра внесуставных проявлений [88, 27]. Заболевание характеризуется развитием необратимых изменений в суставах, ранней инвалидизацией, снижением качества и продолжительности жизни больных, что обусловливает высокую медико-социальную значимость проблемы [92, 80, 114, 135, 209].
Основу патологического процесса при РА составляет иммунное воспаление синовиальной оболочки суставов, связанное с нарушением баланса между синтезом «провоспалительных» и «антивоспалительных» цитокинов [144, 165, 249, 86].
В последнее время большое внимание уделяется изучению роли эндотелия, ее дисфункции в патогенезе многих заболеваний, в том числе и при РА [102, 154,95,52,46].
Эндотелий (Э), как известно, играет роль динамического органа внутренней секреции, который вовлечен в широкий круг процессов гомеостаза [145]. Однако, отступая на второй план по сравнению с выраженностью суставного синдрома, состояние Э у больных РА остается мало изученной.
Можно полагать, что иммуновоспалительный процесс, вызывая повреждение эндотелиального слоя сосудистой стенки, нарушает баланс между важнейшими функциями Э, способствуя тем самым развитию и прогрессированию заболевания [49, 221, 141].
В работах некоторых исследователей показано, что повышение продукции цитокинов стимулирует повреждение Э, инфильтрацию сосудистой стенки, эндотелиальную дисфункцию [119].
В отдельных исследованиях представлена важная роль половых гормонов в защите Э. В эксперименте на животных было выявлено развитие дисфункции эндотелия (ДЭ) при снижении содержания эстрогенов в сыворотке крови [142].
Однако вопрос о влиянии гормонов желез внутренней секреции на функцию Э освещен в литературе явно недостаточно.
В литературе отсутствуют работы, посвященные одновременному комплексному исследованию показателей функционального состояния Э, уровня цитокинов, гормонов желез внутренней секреции в крови, а также способам коррекции выявленных нарушений у больных РА.
Исходя из вышеизложенного целью работы было комплексное исследование функционального состояния Э, некоторых иммунных и гормональных показателей у больных РА, определение их взаимосвязи и разработка оптимальной коррегирующей терапии выявленных нарушений. Задачи исследования:
Изучить функциональное состояние Э по данным ультразвукового и допплерографического исследования плечевой артерии: толщину комплекса интима-медиа (КИМ), исходный диаметр плечевой артерии (d ПА), просвет ПА в систолу (ПСб) и диастолу (ПСс1), начальную скорость кровотока, потокзависимую вазодилатацию в систолу (%nCs) и диастолу (%ПСсі), нитроглицерин-индуцированную вазодилатацию (НТГ-индуцированную вазодилатацию) в систолу и диастолу, относительный систолический прирост сосуда (ОСП).
Исследовать количество циркулирующих эндотелиальных клеток (ЦЭК) и уровень оксида азота (NO) в сыворотке крови у больных РА.
Изучить содержание фактора некроза опухоли- а (ФНО-а), интерлейкина-1 (ИЛ-1) в сыворотке крови у больных РА.
Исследовать содержание пролактина (ПРЛ), кортизола (К), тестостерона (Т) у мужчин, эстрадиола (Э2) у женщин в сыворотке крови больных РА.
Определить связь обнаруженных нарушений с клинической симптоматологией заболевания.
Выявить линейные корреляционные связи между показателями функции Э, иммунной и эндокринной систем у больных РА.
Разработать практические рекомендации по исследованию функционального состояния Э и медикаментозной коррекции выявленных нарушений его у больных РА.
Научная новизна исследования.
Впервые проведено комплексное изучение функционального состояния Э - ультразвукового и допплерографического исследования ПА: КИМ, d ПА, nCs, ПСё, начальной скорости кровотока, потокзависимой вазодилатации в систолу и диастолу, НТГ-индуцированной вазодилатации в систолу и диастолу, ОСП, количества ЦЭК, уровня NO в крови, «провоспалительных» цитокинов - ФНО-а и ИЛ-1, периферических гормонов оси гипоталамус-пшофиз-надпочечники - кортизола, гипоталамус-гипофиз-половые железы -тестостерона, эстрадиола в сыворотке крови у больных РА в зависимости от формы, степени активности и стадии артрита с использованием современных высокоэффективных методов исследования.
В результате проведенного исследования установлено увеличение показателя КИМ, d ПА в систолу и диастолу, снижение, как в систолу, так и в диастолу потокзависимой и НТГ-индуцированной вазодилатации, что свидетельствует о развитии ДЭ.
Увеличение содержания ЦЭК и NO в сыворотке крови у больных РА является показателем выраженных нарушений функции Э и можно расценить их как маркеры ее дисфункции.
Впервые показано повышение уровня ФНО-а, ИЛ-1, ПРЛ, при одновременном снижении содержания К, половых гормонов -Ту мужчин, Эг у женщин в сыворотке крови больных РА.
Впервые показано участие в проявлениях ДЭ у больных РА провоспалительных цитокинов - ФНО-а, ИЛ-1, ПРЛ, уровень которых
8 повышен и половых гормонов -Ту мужчин, Эг у женщин, содержание которых в сыворотке крови оказалось сниженным.
Полученные результаты находятся в зависимости от формы, степени активности, стадии и длительности заболевания.
Проведенный корреляционный анализ показывает, что ДЭ развивается на фоне иммуновоспалительного процесса, в регуляции которого принимают участие гормоны желез внутренней секреции.
Показана эффективность комплексного лечения с включением аторвастатина у больных РА средней степени активности, II, III стадий артрита.
Практическая значимость результатов исследования
Полученные данные позволили предложить диагностические критерии нарушения функционального состояния Э у больных РА, которые коррелируют с клиническими признаками и могут использоваться для оценки прогноза заболевания.
Для раннего выявления ДЭ у больных РА обоснована необходимость исследования таких показателей как КРІМ, ПА, %nCs, %nCd, НТГ-индуцированной вазодилатации как в систолу, так и в диастолу, количества ЦЭК, уровень NO, Т у мужчин, Э2 у женщин в крови, определяющие клиническую картину заболевания, а также выбор комплексного метода лечения.
Результаты исследования позволяют рекомендовать комплексное лечение с включением аторвастатина в дозе 20 мг в сутки в течение 12 недель, что способствует уменьшению клинико-лабораторных показателей активности и функционального состояния Э.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных РА по данным манжеточной пробы выявлено утолщение комплекса интима-медиа, повышение показателя исходного d ПА, как в систолу, так и в диастолу, снижение данных потокзависимой и НТГ-индуцированной вазодилатации как в систолу, так и в диастолу, что
9 свидетельствует о развитии ДЭ. Количество эндотелиальных клеток и уровень NO в сыворотке крови у больных РА повышен в зависимости от формы, степени активности, стадии и длительности процесса.
Развитие ДЭ у больных РА обусловлено повышением содержания ФНО-а, ИЛ-1, пролактина, снижением уровня кортизола, половых гормонов в сыворотке крови в зависимости от особенностей клинического течения заболевания.
Полученные прямые и обратные корреляционные связи между показателями функционального состояния Э, гормональных регуляторов -пролактина, кортизола, половых гормонов указывают на наличие взаимосвязи и взаимообусловленности.
Аторвастатин в комплексном лечении больных РА можно рассматривать как эффективное и безопасное средство, способствующее улучшению клинико — лабораторных показателей активности процесса и функционального состояния Э.
Внедрение результатов работы
Основные положения исследования и практические рекомендации внедрены в работу ревматологического отделения клиники СОГМА, ревматологических кабинетов поликлиник РСО - Алания, используются в учебном процессе при чтении лекций, проведении практических занятий на кафедре пропедевтики внутренних болезней СОГМА, при проведении семинаров слушателей курсов ФУВ СОГМА.
Материалы диссертационной работы отражены в 2 учебных пособиях. Изданы методические рекомендации: «Аторвастатин в комплексном лечении у больных ревматоидным артритом».
Публикации. По результатам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 в рецензируемых и реферируемых журналах РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы были доложены на конференции Северо-Осетинского отделения Ассоциации ревматологов РФ
10 (Владикавказ, 2006, 2007 гг.); научных конференциях кафедры пропедевтики внутренних болезней; III, IV, V, VI, VII научных конференциях молодых ученых СОГМА (2004; 2005; 2006; 2007; 2008 г.г.), V международной конференции «Устойчивое развитие горных территорий и перспективы интеграции науки и образования» (2004 г.), VI научной конференции «Инновационные технологии для устойчивого развития горных территорий» (2007 г.), IV научной конференции ученых, специалистов и студентов Северо-Осетинского отделения РАЕ (2007 г.), IV региональной научно-практической конференции «Новые технологии в рекреации здоровья населения» ВНЦ РАН и РСО-Алания (2007 г.), научной межкафедральной конференции сотрудников кафедр пропедевтики внутренних болезней; факультетской терапии; кафедры фармакологии; кафедры поликлинической терапии с внутренними болезнями и пульмонологии факультета последипломного образования СОГМА (Владикавказ, 2008 г.)
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, раздела характеристики обследованных больных РА и контрольной группы, методов исследования, главы собственных наблюдений, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 249 источников, из них 139 отечественных и ПО иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 18 рисунками.
Современные представления о патогенезе ревматоидного артрита
Ревматоидный артрит — аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани, возникающее под влиянием неблагоприятных факторов среды обитания, наследственной предрасположенности, в развитии которого принимают участие иммунные, гормональные и др. факторы [220, 44, 9].
Этиология заболевания во многом остается не ясной, что составляет трудности лечения больных РА [9, 126, 175, 154]. Однако результаты клинических и экспериментальных исследований позволяют полагать, что развитие и прогрессирование РА определяется сложным сочетанием генетически детерминированных и приобретенных дефектов нормальных иммунорегуляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные, а нередко и физиологические стимулы [171].
Согласно современным представлениям трансформация воспалительной реакции в хроническое, определяет чрезвычайное разнообразие клинических, патологических и иммунологических проявлений заболевания [87]. Нарушение толерантности к собственным антигенам приводит к развитию иммунного ответа против нормальных тканей организма, к локальному воспалению, характерного для аутоиммунных заболеваний [89, 175, 154]
Предполагается, что самый ранний этап иммунопатогенеза РА связан с «неспецифической» воспалительной реакцией, индуцированной различными стимулами синовиальных клеток у генетически предрасположенных индивидуумов. В результате «рекрутирования» иммунных клеток в полости сустава формируется «эктопический» лимфоидный орган, клетки которого запускают синтез аутоантител к компонентам синовиальной оболочки [87, 44].
По мнению Насонова Е.Л. (2002), Зорина Н.А. (2005) указанные эффекторы иммунного ответа разрушают генетически измененную соединительную ткань суставов, способствуют активации воспаления и нарастанию клинической симптоматики заболевания.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что в механизмах развития иммунопатогических процессов при РА принимают участие факторы клеточного иммунного ответа, дисбаланс между активностью различных субпопуляций CD4+ Т-лимфоцитов, (Т-хелперов), которые определяют как ТЫ- (Т регуляторы 1) и Тп2-клетки [87, 58, 19].
При этом иммунные лимфоциты обладают клеточной цитотоксической активностью, а Тп2-клетки — гуморального иммунитета и аллергии, что модулирует одно из звеньев иммунологического повреждения тканей при РА [112, 9, 113, 52]. Особое значение в хронизации воспалительного процесса играет преобладание синтеза провоспалительных цитокинов, в частности: ФНО-а, ИЛ-1, ИФ-у, хемокины и др. над антивоспалительными: ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10идр. [135,58, 15,32, 112].
Показано, что с патологической активацией Т-клеток включаются в воспалительный процесс и В-клетки, необходимые для поддержания воспаления и прогрессирования деструкции суставов, стимуляции плазмоцитов, макрофагов, фибробластов [89, 169, 129, 201].
В механизмах развития воспаления при РА В-лимфоциты принимают участие в регуляции синтеза «провоспалительных» цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1), а также синтезируют ревматоидные факторы и широкий спектр других аутоантител [218, 201, 89].
Хотя многие механизмы развития РА остаются неясными, тем не менее по данным ряда исследователей оба аутоиммунных звена - клеточное и гуморальное — оказываются вовлеченными в патологический процесс [165, 175,114]. Показано, что одним из наиболее значимых цитокинов в патогенезе РА является ФНО-а, который вырабатывается так называемыми «палисадными» клетками в зоне деструкции хрящевой и костной ткани [129, 152, 121].
В то же время существенное значение в индукции и прогрессировании заболевания играют роль Th2, ИЛ-6, неконтролируемый синтез которых лежит в основе гиперпродукции органонеспецифических аутоантител с образованием иммунных комплексов [112, 135, 58, 15].
В ходе первичного хронического воспаления синовиальной оболочки суставов наблюдается пролиферация ее клеток, ангиогенез и агрессивное разрастание соединительной ткани (паннус), что ведет к деструкции нормальных тканей и возникновению деформаций [44].
Итак, возникает своеобразный порочный круг, в развитии которого участвуют все звенья иммунной системы и в первую очередь дисрегуляторные механизмы цитокиновои сети, медиаторы межклеточных взаимодействий, в том числе антагонисты цитокиновых рецепторов, растворимые рецепторы цитокинов, антитела к цитокинам, ингибиторные белки и др. [67, 60]. Причем, прогрессирование РА является динамически развивающимся процессом, который условно подразделяют на несколько стадий: ранняя (бессимптомная) стадия, характеризующаяся сосудистой и клеточной активацией [60, 67].
Показано, что развернутая стадия болезни проявляется нарушением ангиогенеза, активацией Э, клеточной миграцией, инфильтрацией активированными CD4+ Т-лимфоцитами синовиальной ткани, образованием ревматоидных факторов (РФ) и иммунных комплексов, синтезом «провоспалительных» цитокинов, простагландинов, коллагеназы, металлопротеиназ [81, 55, 152]. Для поздней стадии характерна соматическая мутация и дефекты апоптоза синовиальных клеток [51, 50].
Исследование функционального состояния эндотелия у больных ревматоидным артритом
Функциональное состояние сосудистого эндотелия оценивалось по содержанию ЦЭК в крови по методу J. Hladovec (1978) [96, 156, 48]. Метод основан на механической изоляции клеток Э вместе с тромбоцитами с последующим осаждением тромбоцитов с помощью аденозиндифосфата (АДФ).
Кровь из локтевой вены брали в количестве 5 мл в качестве стабилизатора добавляли 3,8% лимоннокислый натрий в соотношении 1: 9. Далее кровь центрифугировали в течение 10 минут при 200 g, затем 1мл смешивали с 0,2 мл натриевой соли аденозиндифосфата (АДФ-Na) в концентрации 1 мг/л. Полученную кровь механически перемешивали в течение 10 минут аккуратным встряхиванием пробирок, после чего вновь центрифугировали в прежнем режиме для удаления агрегатов тромбоцитов. Готовой суспензией заполняли камеру Горяева. Количество клеток Э подсчитывали в 2 сетках камеры методом фазово-контрастной микроскопии. Учитывая соотношение между количеством клеток в сетке и объемом камеры Горяева, объема полученной суспензии и объема плазмы, при подсчете количества эндотелиальных клеток результат умножали на 104/л.
Для определения функционального состояния Э проведено количественное определение NO в сыворотке крови с помощью иммуноферментных наборов фирмы «БиО Хим Мак», Москва.
Тест определяет общее количество NO и основан на ферментном превращении нитрата в нитрит с участием фермента нитрат-редуктазы. Реакция регистрирует колориметрически концентрацию нитрита по азо-красителю, образующемуся в реакции Грисса. Реакция Грисса основана на двух-стадийной реакции диазотирования, в которой кислый N02 производит нитрозатирующий агент, реагирующий с сульфаниловой кислотой с образованием иона диазония. Оптическую плотность ячеек определяли при 540 нм. Количественное определение ФНО-а в сыворотке крови осуществлялось с помощью иммуноферментных наборов фирмы «Biosource», USA.
Тест основан на методике твердофазного иммуноферментного анализа. Оптическую плотность ячеек определяли при 450 нм против «хромогенного бланка» не позднее 2-х часов после внесения стоп-раствора, далее проводили расчет.
Уровень ИЛ-1 в сыворотке крови определяли у больных РА и у лиц КГ с помощью иммуноферментного набора фирмы «Протеиновый контур», «Ргосоп ИЛ-13». Метод основан на взаимодействии антиген-антитело, с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Один тип антител иммобилизируется во внутренних поверхностях ячеек планшетов для микротитрования. Другой тип моноклональных антител к независимому эпитопу молекулы ИЛ-1(3 находится в наборе в виде коньюгата с биотином. Индикаторным компонентом является коньюгат пероксидазы хрена со стрептавидином, имеющим очень высокое сродство к биотину. После инкубации и промывок в ячейки вносили коньюгат пероксидазы со стрептавидином, вновь инкубировали, промывали, вносили субстрат и измеряли активность связанной пероксидазы с использованием автоматического фотометра для микропланшетов.
Учет результатов производился при длине волны 450 нм, устанавливая нулевое поглощение по лунке со стандартом О.
Для проведения ИФА были использованы: полуавтоматические пипетки, микропланшетный орбитальный шейкер, микропланшетный автоматический вошер, термостат (37С). Анализ проводился с использованием неразбавленных образцов сывороток крови человека, без повторного размораживания. Полученные результаты исследования сыворотки крови больных РА сопоставляли с аналогичными показателями иммунной и эндокринной систем здоровых лиц (30 человек).
Уровень пролактина (ПРЛ) в сыворотке крови определяли методом твердообразного иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов «ИФА-пролактин» ЗАО «Алкор-БиО».
Использовано дополнительное оборудование: полуавтоматические пипетки, микропланшетный орбитальный шейкер, микропланшетный автоматический вошер, термостат (37С).
В наборе был использован «сэндвич» - вариант твердообразного иммуноферментного анализа. В лунках, при добавлении исследуемого образца и коньюгата анти-пролактин-пероксидаза, во время инкубации одновременно происходит иммобилизация ПРЛ, содержащегося в исследуемом образце, и связывание с коныогатом. При удалении содержимого из лунок и промывке происходит удаление избытка коньюгата анти-пролактин-пероксидаза, не связавшегося с иммобилизованным в ходе инкубации ПРЛ. Количество связавшегося коньюгата прямо пропорционально количеству ПРЛ в исследуемом образце. Во время инкубации с раствором тетрометилбензидина происходит окрашивание раствора в лунках. Степень окраски прямо пропорциональна количеству связанного коньюгата анти-пролактинпероксидаза.
Состояние сосудодвигательной функции эндотелия по данным ультразвукового и допплерографического методов исследования у больных ревматоидным артритом
Исследование сосудодвигательной функции (СФ) плечевой артерии (ПА) было проведено у 104 больных РА в возрасте от 18 до 68 лет. КГ составили 30 здоровых лиц в возрасте от 18 до 68 лет. Критериями исключения являлись клинические проявления атеросклероза, гипертонической болезни, сахарного диабета, вредные привычки.
Среди обследованных больных было 10 (9,6%) мужчин и 94 (90,4%) женщины (средний возраст 42,6±0,94 лет).
Результаты полученных данных исследования показателей сосудодвигательной функции Э у больных РА в зависимости от формы заболевания представлены в таблице 7.
Как видно из таблицы 7, у больных РА выявляется значительное утолщение КИМ, превалирование показателя выявляется у больных с системными проявлениями.
Исходный диаметр ПА оказался также повышенным у больных РА суставной и, особенно с системными проявлениями (табл. 7). Обнаружено увеличение просвета ПА как в систолу, так и в диастолу более выраженное у обследованных с системными проявлениями заболевания (табл. 7).
Из таблицы 7 следует, что начальная скорость кровотока у больных снижается при системных проявлениях заболевания.
Потокзависимая вазодилатация, выявленная при проведении функциональной манжеточной пробы в систолу и диастолу оказалась достоверно сниженной у всех больных, особенно при системных проявлениях процесса (табл. 7).
При проведении пробы с нитроглицерином (НТГ) у больных с суставной формой РА нитроглицерин-индуцированная вазодилатация (НТГ-индуцированная вазодилатация) незначительно отличалась от данных КГ (р 0,05), при системной форме заболевания реакция ПА в ответ на нитроглицерин была достоверно (р 0,001) снижена (табл. 7).
Анализ ультразвуковых и допплерографических показателей сосудодвигательной функции эндотелия у больных РА в зависимости от степени активности заболевания представлен в таблице 8. Как видно из таблицы 8, показатель КИМ был повышен даже при минимальной степени активности заболевания, и оказался значительным при высокой степени активности процесса. Показатель исходного диаметра ПА нарастает по мере увеличения степени активности процесса и оказался значительным у наиболее тяжелого контингента больных (табл. 8) У больных РА обнаружено увеличение просвета сосудов как в систолу, так и в диастолу, в зависимости от степени активности заболевания (табл. 8). Выявлено также снижение начальной скорости кровотока, самые минимальные показатели наблюдались при высокой степени РА, в сравнении с данными у здоровых лиц. Потокзависимая вазодилатация при проведении функциональной манжеточной пробы у больных РА с минимальной степенью не отличалась от данных полученных у лиц КГ, при средней и высокой степенях активности показатели снижаются и достигают минимума при высокой степени активности (табл. 8).
Уровень НТГ-индуцированной вазодилатации у больных РА при минимальной активности значительно превышал показатели у лиц КГ, а при средней и высокой степени активности был достоверно снижен (р 0,001).
Корреляционный анализ выявил наличие обратной корреляционной связи: г = -0,57, р 0,001, между показателями потокзависимой вазодилатации и уровнем СОЭ; г=М),25, р 0,05, между показателями потокзависимой вазодилатации и ФНО-а; г=-0,42, р 0,001, между показателями потокзависимой вазодилатации и ИЛ-1; г=-0,35, р 0,001 между показателями потокзависимой вазодилатации и уровнем NO в сыворотке крови.
Результаты полученных показателей ультразвукового и допплерографического исследования у больных РА в зависимости от стадии заболевания представлены в таблице 9.
Содержание некоторых системных гормонов в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом
Содержание пролактина (ГЕРЛ) в сыворотке крови исследовано у ПО больных РА. Среди обследованных было 10 мужчин и 100 женщин (таблица 14). У 3 (30%) обследованных мужчин, больных РА, выявлено раннее нарушение половой функции.
Как видно из таблицы 14, у 43 (43%) из 100 обследованных женщин менструальная функция была сохранена, у 57 (57%) наблюдалось нарушение менструального цикла, в том числе у 25 женщин в процессе развития болезни наблюдалось раннее нарушение менструального цикла и преждевременная менопауза.
Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц. 5 мужчин - средний возраст составил 38,4±0,8 лет, 15 женщин репродуктивного возраста (средний возраст составил - 30±2,1 лет), 10 в постменопаузе (средний возраст - 52,б±2,5 года).
Полученные результаты исследования указывают на высокую частоту нарушений функции половых желез у женщин, больных РА, в том числе и в ранние периоды заболевания (табл. 14).
Результаты исследования концентрации пролактина в сыворотке крови у больных РА представлены в таблице 15. Содержание ПРЛ в сыворотке крови у мужчин, больных РА суставной формы, средней степени активности, статистически достоверно повышено по сравнению с результатами исследования у лиц КГ (р 0,05) (табл. 15). Наиболее высокое содержание ПРЛ в сыворотке крови оказалось у мужчин, больных РА с III стадией (р 0,01) (табл. 15). Концентрация ПРЛ в сыворотке крови была изучена у 43 женщин, больных РА, с сохраненной менструальной функцией (табл. 15). Уровень ПРЛ в сыворотке крови у женщин, больных с системными проявлениями заболевания был выше (р 0,01), чем при суставной форме РА (р 0,05) (табл. 15). Выявлено повышение уровня ПРЛ в сыворотке крови у больных даже с минимальной степенью активности, в сравнении с данными у лиц КГ (р 0,05), при средней и высокой степени активности РА повышение ПРЛ в сыворотке крови было более значительным (табл. 15).
Как видно из таблицы 15, у женщин с нарушенной менструальной функцией, больных РА, уровень ПРЛ в сыворотке крови оказался значительно повышенным по сравнению с данными КГ. Нарушение уровня ПРЛ в сыворотке крови находится в зависимости от формы, степени активности, стадии заболевания (табл. 15).
У женщин репродуктивного возраста, страдающих РА обнаружена прямая корреляционная связь между показателями уровня пролактина в крови и СОЭ: г=+0,3; р 0,001 - при минимальной степени активности; г=+0,32; р 0,001 - при средней степени активности; г=+0,42; р 0,001 - при высокой степени активности процесса.
У женщин, больных РА в менопаузе корреляционный анализ показал наличие прямой связи между показателями уровня пролактина в крови и СОЭ: г=+0,32; р 0,01 - при минимальной степени активности; г=+0,34;
Корреляционный анализ показал наличие обратной связи между показателями содержания ПРЛ в сыворотке крови и потокзависимой вазодилатацией (г=-0,61 р 0,01), прямой связи между уровнем ПРЛ и ЦЭК (i-+0,7), концентрацией ПРЛ и N0 в сыворотке крови (г=+0,4), ПРЛ и ФНО-а (г=+0,62), ПРЛ и ИЛ-1 в сыворотке крови (г=+0,71). Выявленные прямые и обратные корреляционные связи указывают на участие ПРЛ в развитии нарушений функционального состояния эндотелия у больных РА.
Приводим клинический пример. Больная Т., 44 лет (история болезни № 147), поступила с жалобами на боли в суставах кистей, лучезапястных, локтевых, голеностопных, суставах стоп, утреннюю скованность, продолжительностью более 6 часов; ограничение объема движений в них, отечность вышеперечисленных суставов, боли в правом подреберье, нарушение сна, общую слабость, утомляемость, снижение трудоспособности. Болеет около 5 лет. Заболевание связывает с нервно-психическим перенапряжением и перенесенным гриппом, после чего появились боли суставах, припухлость их, ограничение объема, утренняя скованность.
Дебют заболевания начался с поражения суставов кистей.
Последние 2 года заболевание прогрессирует: увеличилась деформация суставов, больная потеряла в весе, появились нарушения в менструальном цикле в виде олигоменореи, последние 1,5 года месячные прекратились. Имеет 2-х здоровых детей. Из перечисленных заболеваний отмечает ОРВИ; хронический холецистит.
Регулярно лечилась в поликлинике и стационаре. Принимала делагил, НПВП. Данная госпитализация по поводу очередного обострения процесса.
Объективно: Состояние больной средней тяжести, обусловленное суставным синдромом. Пониженного питания. Кожные покровы обычной окраски, гипергидроз. Лимфатические узлы не пальпируются. Суставы кистей деформированы - ульнарная девиация, болезненность при пальпации пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах. Отмечается амиотрофия межостных мышц. Сила сжатия кистей снижена (« 3 балла). Гипотрофия мышц предплечий. Экссудативно-пролиферативные-изменения лучезапястных суставов, объем активных и пассивных движений в них ограничен. Наблюдается дефигурация голеностопных суставов, суставов стоп за счет экссудативно-пролиферативных изменений в них. Объем активных и пассивных движений в них ограничен.
Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук, аускультативно - выслушивается везикулярное дыхание над симметричными легочными полями.
![Комплексная оценка функционального состояния миокарда левого желудочка у больных ревматоидным артритом с учетом многополюсного ЭКГ-картирования [Электронный ресурс]](/i/i/4358/178262.png "Комплексная оценка функционального состояния миокарда левого желудочка у больных ревматоидным артритом с учетом многополюсного ЭКГ-картирования [Электронный ресурс] Иванов Денис Сергеевич")
