Введение к работе
Актуальность проблемы
Пандемия артериальной гипертензии (АГ) во всем мире приобрела угрожающий характер, ее распространенность в российской популяции составляет около 40%, достигая в отдельных регионах уровня в 60%. Успехи современной терапии АГ, влияя на кардиоваскулярную смертность, продлевают жизнь пациентам. Однако, проблема хронической почечной недостаточности (ХПН) как результата гипертонического нефросклероза далека от своего решения. Среди причин ХПН в европейских странах АГ составила 10,2%, занимая третье место [P. Ruggenenti, 1997].
Поражение почек является значимым независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений и ухудшения прогноза даже при условии контроля над другими факторами риска ССО. Доклиническая диагностика поражения почек и современная нефропротективная терапия на ранних стадиях позволяют приостановить, а в ряде случаев вызвать регресс начавшихся изменений (MDRD, IDMT, LIFE).
Если АГ приняла характер пандемии, то ревматоидный артрит (РА) является самым частым заболеванием среди известных нозологических форм артритов, поражающим примерно 1% населения. Несмотря на разработку эффективных методов лечения и реабилитации, РА остается серьезной медико-социальной проблемой в связи с большой распространенностью и высокой инвалидизацией. Продолжительность жизни у больных РА ниже популяционной на 10-15 лет. В структуре смертности больных РА 33-40% составляет ХПН [Каратеев Д.Е., 1998]. У большинства больных РА поражение почек до манифестации ХПН протекает скрыто [Каневская М.З., 2003]. В связи с этим большой интерес представляет изучение показателей, отражающих ранние доклинические нарушения их функционального состояния. К таким маркерам, наряду со ставшей «золотым стандартом» микроальбуминурией, относится снижение почечного кровотока [Конечная Е.Я., 2001; Grinstein Yul., 2001].
В терапевтической практике РА стал чаще сочетаться с сердечно-сосудистыми заболеваниями, среди которых первенствует АГ. По данным скринингового обследования больных, находившихся на стационарном лечении в Институте ревматологии РАМН, АГ при РА встречается в 36% случаев. Однако работы, посвященные изучению функции почек при ревматоидном артрите в сочетании с артериальной гипертензией, практически отсутствуют. Поэтому представляется актуальным оценить функциональное состояние почек и почечный кровоток у больных с сочетанием РА и АГ без клинически выраженной нефропатии с целью проведения возможно ранней коррекции нарушений, а также определить вклад каждого заболевания в развитие патологических изменений.
Частота иммуннокомплексных васкулитов при РА составляет 64% по данным биопсии кожи, нарастая по мере увеличения давности болезни [Картамышев С.П., 1996]. Результатом вовлечения сосудистого русла и клеток крови в ревматоидное воспаление является развитие хронического ДВС-синдрома различной степени выраженности [Амосова Е.Н., 1993; Ёров Н.К., 1991; Насонов Е.Л., 1993]. Это приводит к нарушению микроциркуляции, что способствует развитию дегенеративно-дистрофических процессов в различных органах и тканях, в первую очередь, в почках, наиболее зависящих от своевременного и значительного обмена газов крови. ДВС-синдром у больных РА рассматривается как один из факторов, определяющих хронизацию болезни и ее прогноз [Бокарев И.Н., 1980; Сайковская Т.В., 1985]. АГ является основным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, 84% которых составляют тромботические инциденты, обусловленные нарушением регуляции системы гемостаза [Furchgott R.F., 1989; Linder L., 1990; Vogel R.A., 1997]. Несмотря на детальное изучение проблемы при изолированной АГ и изолированном РА, вопросы изменений в системе гемостаза у больных РА в сочетании с АГ остаются неосвещенными.
В лечении больных РА широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Все НПВП («стандартные» и ЦОГ-2 ингибиторы) потенциально могут оказывать негативное влияние на функцию почек и систему кровообращения. Эти осложнения встречаются примерно у 1-5% пациентов, то есть с такой же частотой, что и гастроэнтерологические побочные эффекты, и нередко требуют стационарного лечения. [Жарова Е.А., 1990; Насонов Е.Л., 2003; Mukherjee D., 2001; Whelton A., 2000]. Поэтому углубленное изучение влияния НПВП на работу почек и гемостаз у больных РА с АГ остается актуальным в аспекте оптимизации терапии коморбидных состояний.
Цель работы
Изучить функциональное состояние почек, почечный кровоток и основные параметры системы гемостаза у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией на доклинической стадии нефропатии и оценить их изменения под влиянием терапии нестероидными противовоспалительными препаратами разного уровня селективности.
Задачи исследования
-
Изучить функциональное состояние почек и почечный кровоток у больных ревматоидным артритом, артериальной гипертензией и у больных с сочетанной патологией.
-
Оценить сопоставимость результатов определения скорости клубочковой фильтрации с помощью расчетных формул MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study или Модификация диеты при заболеваниях почек) и Кокрофта-Гаулта, а также по клиренсу эндогенного креатинина в пробе Реберга-Тареева с наиболее точным клиренс-методом - сцинтиграфией почек с 99mTc-DTPA у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией.
-
Представить характеристику основных звеньев системы гемостаза у больных ревматоидным артритом, артериальной гипертензией и у больных с сочетанной патологией.
-
Определить зависимость изучаемых параметров гемостаза и функции почек от клинических характеристик ревматоидного артрита и артериальной гипертензии.
-
Изучить влияние неселективных и ЦОГ-2 селективных нестероидных противовоспалительных препаратов на функциональное состояние почек и основные звенья гемостаза у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией.
-
Разработать рекомендации для применения нестероидных противовоспалительных препаратов разного уровня селективности у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией с учетом функционального состоянии почек и системы гемостаза.
Научная новизна
Впервые у больных ревматоидным артритом, артериальной гипертензией и при сочетании этих нозологий проведено комплексное исследование функционального состояния почек и почечного кровотока на субклинической стадии без клинико-лабораторных проявлений почечной патологии, а также изучены основные показатели системы гемостаза.
Определен однонаправленный характер изменений почечного кровотока, клубочковой фильтрации и агрегации тромбоцитов при изолированном РА, изолированной АГ и усугубление указанных нарушений при сочетании заболеваний. Выявлена зависимость нарушений в системе гемостаза и функций почек от степени активности, серопозитивности, продолжительности РА, продолжительности АГ, а также от возраста больных.
Впервые проведено сравнительное исследование точности определения СКФ различными методами у пациентов с РА в сочетании с АГ. Показано, что расчетный метод MDRD является наиболее информативным и доступным.
Впервые выявлено негативное влияние нестероидных противовоспалительных препаратов на функциональное состояние почек и агрегационную функцию тромбоцитов у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией и обозначена зависимость этого влияния от уровня селективности препаратов.
Практическая значимость работы
Полученные в комплексном исследовании данные о снижении перфузии почек у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией на субклинической стадии без клинико-лабораторных проявлений почечной патологии указывают на необходимость раннего мониторинга функционального состояния почек у данной категории больных с применением изотопной реноангиографии и динамической сцинтиграфии почек. Ранним и надежным показателем поражения почек является снижение СКФ, рассчитанной по формуле MDRD.
Следует учитывать различное воздействие ЦОГ 2-селективных и неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов на функциональное состояние почек и агрегационную функцию тромбоцитов при терапии больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией.
Положения, выносимые на защиту
-
У больных ревматоидным артритом и артериальной гипертензией закономерно формируется замедление почечного кровотока и снижение клубочковой фильтрации. При сочетании заболеваний эти процессы нарушены в большей степени, чем при каждом заболевании в отдельности и зависят от выраженности клинических характеристик артрита и гипертензии.
-
Для артериальной гипертензии и ревматоидного артрита характерны однонаправленные тромбофилические изменения в системе гемостаза. Они представлены активацией внутреннего коагуляционного каскада, повышением уровня фибриногена, повышением агрегационных свойств тромбоцитов, выраженным угнетением фибринолиза. Усугубление гемостазиологических нарушений при сочетании артрита с гипертензией соответствует хроническому ДВС-синдрому в фазе гиперкоагуляции.
-
Нестероидные противовоспалительные препараты оказывают негативное влияние на функциональное состояние почек и сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией. Это влияние зависит от уровня селективности препаратов.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения Пермской, ордена «Знак Почета», краевой клинической больницы. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре госпитальной терапии №1 Пермской государственной медицинской академии.
Связь работы с научными программами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава», номер государственной регистрации 01.2.00305520.
Личный вклад автора в исследование
Автором самостоятельно обозначена актуальная научная проблема, как и поиск методов решения задач исследования. Выполнено общеклиническое, артрологическое обследование, создание компьютерной базы данных, статистическая обработка данных, анализ полученных результатов.
Апробация работы и публикации
Апробация работы проведена на совместном заседании научного координационного совета по кардиологии и кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом ВПТ ГОУ ВПО «ПГМА им. Е.А. Вагнера Росздрава» от 29 апреля 2008 г.
По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 статьи в журналах, входящих в список рекомендованных ВАК.
Основные положения диссертации представлены на научной сессии межвузовой конференции Пермь-Ижевск по секции кардиология в 2004 году.
Структура и объём работы
Диссертация представляет рукопись на русском языке объёмом 128 страниц машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 144 источника отечественных и 141 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 18 рисунками и диаграммами.
![Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс]](/i/i/4403/201789.png "Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс] Яровенко Ирина Ильинична")
