Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА І. Кардиоваскулярная патология у больных ра в зависимости от клинических вариантов заболевания и наличия аг (обзорлитературы) 12
1.1. Эпидемиология кардиоваскулярной патологии при ревматоидном артрите 14
1.2. Основные факторы риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний при ревматоидном артрите 18
1.3. Функционально-морфологические изменения сердечно-сосудистой
системы при ревматоидном артрите 25
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 35
2.1 . Клиническая характеристика обследованных больных 35
2.2.Методы исследования 44
2.2.1. Клиническое обследование 45
2.2.2. Биохимическое обследование 45
2.2.3. Инструментальные методы исследования 46
2.2.3.1. Измерение артериального давления 46
2.2.3.2. Исследование эндотелиальной функции 46
2.2.3.3.Дуплексное сканирование сонных артерий 48
2.2.3.5. Эхокардиографическое исследование 46
2.3. Методы статистической обработки результатов исследований 50
ГЛАВА III. Результаты исследования 52
3.1. Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных ревматоидным артритом 52
3.1.1. Клиническая характеристика артериальной гипертензии у больных ревматоидным артритом 53
3.1.2. Характеристика липидного спектра сыворотки крови в зависимости от наличия ревматоидного артрита и артериальной гипертензии 56
3.1.2.1. Анализ показателей липидограммы при различных клинических вариантах ревматоидного артрита 59
3.2. Оценка толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий у больных,ревматоидным артритом в зависимости от наличия артериальной гипертензии 66
3.2.1. Оценка толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий при различных вариантах ревматоидного артрита 71
3.3. Функциональное состояние левого желудочка у больных ревматоидным артритом, артериальной гипертензиеи и их сочетанием 78
3.3.1. Оценка состояния структурно-функциональных параметров левого желудочка у больных ревматоидным артритом в зависимости от наличия артериальной гипертензии 81
3.3.1.1. Оценка состояния диастолической функции левого желудочка у больных ревматоидным артритом в зависимости от наличия артериальной гипертензии 88
3.3;2. Оценка состояния диастолической функции левого желудочка у больных ревматоидным артритом при
различных клинических вариантах заболевания 91
3 4. Функциональное состояние эндотелия у больных ревматоидным артритом, артериальной" гипертензиеи и их сочетанием 99
3.4.1. Оценка,функции эндотелия у больных ревматоидным артритом в зависимости от клинических вариантов заболевания 101
Заключение по
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
- Эпидемиология кардиоваскулярной патологии при ревматоидном артрите
- Основные факторы риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний при ревматоидном артрите
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных ревматоидным артритом
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
С учетом концепции о воспалительной природе атеросклероза несомненный интерес вызывает рассмотрение проблемы сердечно-сосудистых заболеваний в ревматологии, особенно в ситуациях, ассоциирующихся с хроническим воспалением [Turesson С. et al., 2002; Van Dorum S. et al., 2002].
Атеросклеротическое поражение сосудов и связанные с ним осложнения, такие как инфаркт миокарда (ИМ) и инсульт, являются частой причиной преждевременной смерти при ревматических заболеваниях, в том числе и при ревматоидном артрите (РА) [Насонов Е.Л., 2004; Maradit-Kremers Н. et al., 2005].
В течение первых двух лет 10% больных РА становятся инвалидами, а в течение пяти лет - 50%. Средняя продолжительность жизни больных с указанной патологией уменьшается на 7 лет у мужчин и на 3 года у женщин [Wolfe F. et al., 2004]. Установлено, что через 20 лет от начала заболевания умирают 30 — 40% больных, а в структуре смертности преобладает сердечнососудистая патология [Wolfe F., 2003]. По мнению большинства исследователей, основную роль в развитии сердечно-сосудистой патологии у больных РА играют общие иммуновоспалительные механизмы, лежащие в основе патогенеза РА и атеросклероза, а не традиционные кардиоваскулярные факторы риска [Насонов Е.Л., 2004; Мазуров В.И., 2006]. Однако единое мнение по этому вопросу на сегодняшний день отсутствует.
Исследованиями последних лет доказано, что у пациентов с РА развиваются дислипидемия, эндотелиальная дисфункция, утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий, диастолическая дисфункция, которые имеют
8 существенное значение как факторы риска развития ишемической болезни сердца [Инамова О.В., 2005; Gonzalez-Juanatey С, 2004; Del Rincon I., 2007].
Женский пол является фактором риска развития аутоиммунных
заболеваний, в том числе РА. С одной стороны, относительный риск
ишемической болезни сердца в общей популяции у женщин в постменопаузе
примерно в 2,7 раза больше, чем у женщин такого же возраста, но с
сохраненной функцией яичников [Barret-Connor Е. et, al., 1998], с другой,
снижение эстрогенов в менопаузе играет определенную роль в патогенезе РА, о
чем свидетельствует развитие заболевания у значительного числа пациенток
именно в этот период [Насонов Е.Л1, 2004]. С учетом вышеуказанных
особенностей можно полагать, что целесообразно оценивать
кардиоваскулярные факторы риска у больных ревматоидным артритом с
учетом пола и репродуктивной функции. -
Совокупность литературных данных позволяет предполагать, что атеросклероз является не столько патологией, сопутствующей РА, сколько сопряженным процессом поражения сердечно-сосудистой системы. Однако отсутствие однозначного представления о состоянии сердечно-сосудистой системы при различных клинических вариантах РА как в сочетании с артериальной гипертензией (АГ), так и без АГ у больных с ревматоидным артритом препятствует разработке адекватных методов профилактики сердечно-сосудистых осложнений, что и определило необходимость выполнения данного исследования.
Цель исследования
Установить кардиоваскулярные факторы риска у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией в постменопаузальном периоде.
Задачи исследования
1. Выявить основные кардиоваскулярные факторы риска у больных ревматоидным артритом женского пола в постменопаузе.
2. Провести сравнительный анализ показателей липидного спектра крови
больных с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией и
без артериальной гипертензии и больных с артериальной гипертензией без
ревматоидного артрита.
3. Провести сравнительный анализ толщины комплекса интима-медиа
общих сонных артерий у больных с ревматоидным артритом в сочетании с
артериальной гипертензией, без артериальной гипертензии при различных
клинических вариантах ревматоидного артрита и больных с артериальной
гипертензией без ревматоидного артрита.
4. Изучить изменения структурно-функциональных параметров и
диастолической функции левого желудочка у больных с ревматоидным
артритом в сочетании с артериальной гипертензией и с ревматоидным артритом
без артериальной гипертензии в зависимости от длительности, стадии,
активности, формы и серологического варианта ревматоидного артрита, а также
больных с артериальной гипертензией, не страдающих ревматоидным
артритом.
5. Оценить состояние функции эндотелия у больных с ревматоидным
артритом в сочетании с артериальной гипертензией, с ревматоидным артритом
без артериальной гипертензии в зависимости от длительности, стадии,
активности, формы, серологического варианта заболевания и больных
артериальной гипертензией без ревматоидного артрита.
Научная новизна исследования
Впервые установлено, что у всех больных с ревматоидным артритом в постменопаузе как с наличием артериальной гипертензии, так и без таковой наблюдается снижение уровня ХС-ЛПВП и увеличение КА, утолщение комплекса интима-медиа общих сонных артерий, эндотелиальная дисфункция, гипертрофия левого желудочка, сопровождающаяся развитием диастолической-дисфункции по типу «замедленной релаксации». Эти изменения более выражены у у больных с ревматоидным артритом по сравнению с пациентами с артериальной гипертензией без ревматоидного артрита.
Изменения структурно-функциональных показателей и диастолической функции левого желудочка, эндотелиальной функции, толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, показатели липидного спектра зависят от клинических вариантов ревматоидного артрита (активности, наличия системных проявлений и серопозитивности по ревматоидному фактору).
Практическая значимость
Показана необходимость оценки традиционных факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии у больных ревматоидным артритом женского пола в постменопаузе, что предполагает раннюю и агрессивную профилактику атеросклеротического поражения сосудов.
Для объективной оценки состояния сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом, как с наличием, так и без артериальной гипертензии, целесообразно использование лабораторных и ультразвуковых методов исследования с определением структурно-функциональных свойств миокарда и сосудов.
Основные положения, выносимые на защиту
У больных с ревматоидным артритом женского пола в постменопаузе наиболее распространенными факторами кардиоваскулярного риска являются артериальная гипертензия и дислипидемия по атерогенному типу.
У больных с ревматоидным артритом женского пола в постменопаузе, как с артериальной гипертензией, так и без нее, имеют место дисфункция эндотелия- и утолщение комплекса интима-медиа общей сонной артерии, развивающиеся уже на ранних этапах становления заболевания и ассоциирующиеся с внесуставными проявлениями, наличием ревматоидного фактора и активностью ревматоидного воспаления.
Структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка у больных с ревматоидным артритом зависят от активности воспалительного процесса и сопровождаются развитием гипертрофии левого желудочка и диастолической дисфункцией. Выявленные изменения у больных с ревматоидным артритом определяются не только наличием артериальной
гипертензии, но и степенью активности ревматоидного воспаления.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику терапевтического и кардиологического отделений ГУЗ «Областной госпиталь ветеранов войн» и МУЗ «Городская клиническая больница №2». Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом ухода.
Апробация материалов диссертации. Результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции «Междисциплинарные проблемы ревматологии» (Москва, 2005), на межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2006, 2007), II Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж, , 2006), на областном дне специалиста ревматолога, кардиолога и терапевта «Поражение сердечно-сосудистой системы при ревматических заболеваниях» (Кемерово, 2007).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, включая 1 статью в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, включающего 64 отечественных и 157 зарубежных источников. Диссертация содержит 35 таблиц и 26 рисунков.
Личный вклад. Анализ литературных данных по теме диссертации, сбор первичного материала, анализ и статистическая обработка полученных результатов и написание диссертации проведены лично автором.
Эпидемиология кардиоваскулярной патологии при ревматоидном артрите
C.Goemaere и соавт., изучавшие у 564 пациентов с РА взаимосвязь частоты возникновения заболевания с полом, возрастом и сроками менопаузы в группе женщин, выявили, что средний возраст появления РА у женщин составил 45 лет и, как правило, совпадал с началом менопаузы [113].
По результатам ретроспективных исследований, выживаемость пациентов с тяжелыми формами РА такая же, как и при инсулинзависимом сахарном диабете, лимфогранулематозе III—IV стадий или атеросклеротическом поражении трех коронарных артерий. В течение пяти лет 50% больных РА становятся инвалидами, а в течение первых двух лет — 10%. Средняя продолжительность жизни больных с указанной патологией уменьшается на 7 лет у мужчин и на 3 года у женщин [28]. Установлено, что через 20 лет от начала заболевания умирают 30 - 40% больных [36].
Согласно современным представлениям, системное воспаление, в том числе и при РА, играет фундаментальную роль в развитии атеросклероза и его грозных осложнений, прежде всего, сердечно-сосудистых катастроф. По данным большинства исследователей (Е.Л. Насонов, 2004, N. Goodson, 2002, M.S. Martinez, 2002, Н. Maradit-Kremers, 2005 и др.), именно кардиоваскулярная патология является основной причиной смерти больных РА [34, 115,151,166,153,95]. Так, по данным М. Boers и соавт.(2003) заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной причиной преждевременной летальности при РА у 50% больных [78]. Аналогичные результаты получены в Великобритании, где врачи общей практики наблюдали в течение 5 лет 2 млн. пациентов с РА, остеоартрозом и лиц без артритов; анализ этих данных показал, что сердечно-сосудистая смертность была на 30-60% выше при РА, чем при остеоартрозе и у лиц без артрита. [209]. Таким образом, в настоящее время можно полагать, что основной причиной снижения продолжительности жизни при РА являются кардиоваскулярные осложнения, связанные с атеросклеротическим поражением сосудов (ИМ, застойная сердечная недостаточность, внезапная смерть), что подтверждается рядом наблюдений [200,136,65,106,110].
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о большей сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных РА, чем в общей популяции. Наблюдение за больными с РА (п=236) в течение восьми лет показало, что частота сердечно-сосудистых событий у них была в 3,96 раза (95% доверительный интервал - 1,86 - 8,43) выше, чем в выборке из общей популяции (п=4635). Причем этот показатель существенно не изменился (3,17) после учета традиционных сердечно-сосудистых факторов риска (95% доверительный интервал - 1,33 - 6,36) [95].
Н. Maradit-Kremers и соавт. [151] представили результаты двух исследований по выявлению кардиоваскулярных событий у больных РА. В оба исследования вошли участники Rochester Epidemiology Project - больные ревматоидным артритом (РА), диагностированным в 1955-1995 гг. Наблюдение продолжалось до 2001 г. Первое исследование, включавшее 603 больных РА и 603 человека из группы контроля, показало, что уже в первые 2 года после постановки диагноза частота госпитализации по поводу острого инфаркта миокарда (ИМ) или развития своевременно не диагностированного ИМ при РА была достоверно выше: отношение шансов (ОШ) 3,17 и 5,86 соответственно. І Стенокардия в анамнезе, напротив, встречалась реже (ОШ 0,57). Среди пациентов с РА своевременно не диагностированный ИМ и внезапная сердечная смерть развивались в два раза чаще, чем среди участников без РА: отношение рисков (ОР) 2,13 и 1,94, соответственно. В то же время операция коронарного шунтирования у больных РА выполнялась достоверно реже: ОР 0,36. Поправка на основные факторы риска ИБС практически не изменила эти результаты. По данным 30-летнего наблюдения в рамках второго исследования кумулятивная частота застойной сердечной недостаточности (ЗСН) составила 34% среди больных РА и 25% в группе контроля (п=583) (р 0,001). После поправки на демографические параметры, наличие ИБС и факторов сердечно
сосудистого риска избыточный риск ЗСН на фоне РА сохранялся: ОР 1,9. Особенно высок этот риск был при серопозитивном РА (ОР 2,6) [151].
В своем исследовании F.Wolfe доказали, что увеличение кардиоваскулярной летальности связано с активностью РА (стойкое увеличение СОЭ 60 мм/ч, ОР=2,03, ревматоидное поражение легких, ОР=2,32, ревматоидный васкулит, ОР=2,41) [152].
В другом крупномасштабном исследовании (включено 9093 человек) было выявлено увеличение ОР для текущего ИМ - 2,14 и для ИМ в течение жизни — 1,28, хронической сердечной недостаточности (ХСН) - 1,43, текущего цереброваскулярного события - 1,7 и инсульта в течение жизни - 1,005. Распространенность текущего ИМ и ИМ в анамнезе для больных РА составила 0,76% и 4,14%, для текущей цереброваскулярной патологии и инсульта в анамнезе - 0,86% и 3,02%, для ХСН - 2,34%. Полученные в этой работе данные позволяют полагать, что при РА увеличен риск сердечно-сосудистой заболеваемости, обусловленной ИМ, ХСН и цереброваскулярной патологией [215].
В аналогичном эпидемиологическом исследовании с использованием базы данных GPRD (General Practice Research Database), в котором среди населения проводился- анализ случай - контроль, было также установлено увеличение относительного риска ИМ у больных РА, который составил 1,47 (1,23-1,76) [102].
Полученные в материале В.И. Мазурова и соавт. [25] данные выявили ряд особенностей течения ИБС у больных РА: редкая манифестация стенокардии, высокая частота встречаемости безболевой ишемии миокарда и желудочковых аритмий, влияние длительности заболевания и наличия внесуставных проявлений на течение ИБС.
С высоким риском сердечно-сосудистых осложнений ассоциируются такие признаки активности РА, как суставной счет, повышение уровней С-реактивного белка и СОЭ, титр ревматоидного фактора [136,187].
Половина пациентов с РА имеют немую ишемию по данным холтеровского мониторирования ЭКГ [213], у 1/5 больных РА острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, Q-образующий и инфаркт миокарда без зубца Q) развивался в безболевой форме [75]. Косвенными доказательствами ускоренного развития атеросклероза при РА можно считать неблагоприятный профиль сердечно-сосудистого риска [136,100], хроническое иммунное воспаление, ассоциацию маркеров воспаления и сердечнососудистой заболеваемости [145].
Основные факторы риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний при ревматоидном артрите
Такие последствия ускоренного развития атеросклероза при РА, как инфаркт миокарда и сердечная недостаточность [165,168], важны с практической точки зрения. Изучение и контроль сердечно-сосудистых факторов риска являются важнейшей задачей с целью разработки профилактических мероприятий и снижения летальности у больных?РА.
Артериальная гипертензия. В Российской Федерации артериальная гипертония (АГ) остается наиболее распространенным заболеванием сердечнососудистой системы [56]. Взаимосвязь АГ и атеросклероза подтверждена в многочисленных исследованиях [139].
Истинная распространенность АГ у больных РА, по данным разных авторов, варьирует от 16% до 76% [44,12,17,1,181,155,41].
В исследованиях отечественных авторов выявлена ассоциация АГ с женским полом, возрастом больных [12,1]. Так, сопоставление популяционной частоты АГ и частоты АГ у больных РА показывает, что у мужчин и женщин до 40 лет частота АГ практически не зависит от наличия сопутствующего РА. В возрасте старше 40 лет частота АГ у женщин с РА значительно выше, чем в популяции, при этом взаимосвязи между постменопаузой и выявлением АГ не получено, в отличие от общей популяции, где такая тенденция достоверно прослеживается [1].
При изучении характеристик АГ N. Sattar и соавт. получили данные о повышенных показателях у больных РА как систолического, так и диастолического АД, в сравнении с таковыми в группах здоровых людей, сопоставимых по полу и возрасту [187]. По данным Т.В1 Попковой, T.R. Mikuls, у пациентов с РА повышены показатели систолического АД [50,157,66]. По заключению R. Klocke и соавт., при РА отмечалось увеличение артериальной резистентности и центрального артериального давления [137].
В работе Хусаиновой Д.К. и соавт. у трети больных РА выявлялась АГ, однако достоверных различий между подгруппами больных с АГ и без нее по течению заболевания, наличию синдрома Рейно, внесу ставных проявлений, серопринадлежности, длительности, и активности заболевания получено не было. Чем старше был возраст больных РА и чем больше у них был ИМТ, тем выше была степень подъема АД [54]. В отличие от вышеуказанных результатов в другом исследовании, выполненном G.U. hae и соавт., взаимосвязь маркеров воспаления и AF у больных РА практически не установлена, однако описана корреляция АД с уровнем ИЛ 6 у здоровых мужчин .[83], и показано, что наличие AT у больных РА ассоциируется с такимвнесуставным проявлением заболевания, как васкулит [47,61]. г ,.
Есть доказательства, что повышение АД при. РА ассоциируется с локальным синтезом ангиотензина II и повышением активности ангиотензинпревращающего фермента в сосудистом русле и, соответственно, вазоконстрикции вследствие прямого воздействия на гладкую мускулатуру сосудов [45,47].
Кроме того, огромной проблемой является прием лекарственных препаратов (нестёроидные противовоспалительные препараты (НИВИ), цитостатики, кортикостероиды и др.),; взаимодействие которых с сердечнососудистыми событиями у больных РА не изучено. Так, к факторам, влияющим на уровень АД у больных РА, следует отнести прием нестероидных противовоспалительных препаратов; (НПВП), в том числе селективных ингибиторов ЦОГ-2. По данным A.G. Johnson и соавт., на фоне приема НПВП среднее АД увеличивается на 5,5 мм рт.ст. [127]. Известно, что показатели АД у пожилых больных РА и остеоартрозом с артериальной гипертензией повышаются даже при кратковременном назначении НПВП [55]. Вопрос о том, какова связь между приемом этих препаратов и риском развития кардиоваскулярных осложнений, пока остается открытым [30]. РА признан независимым фактором кардиоваскулярного риска и ассоциирован с сердечно-сосудистой патологией, наиболее часто - с АГ [180,177,33], однако генез АГ и ее связь с клиническими вариантами РА остается предметом исследований.
Индекс массы тела. Выявлено, что РА ассоциируется с инсулинорезистентностью и накоплением висцеральной жировой ткани. Оба состояния являются компонентами метаболического синдрома (МС), который рассматривается в настоящее время как следствие субклинического иммунного воспаления [88]. Иммунное воспаление при РА выражено больше, тем не менее определенное сходство патогенетических механизмов при РА и МС отмечают многие авторы [178]. Несмотря на это, вопрос об ассоциации избыточной массы тела у больных РА и кардиоваскулярными событиями остается предметом дискуссий.
В исследовании A. Escalante и соавт. [105] установлено,что у пациентов РА в сочетании с повышенной массой тела (ИМТ 30 кг/м") отмечается более значимое снижение летальности, чем при дефиците массы тела (ИМТ 20 кг/м"), в другом (на когорте из 779 больных РА, которые были включены в исследование в 1996 - 2000 гг. и судьба которых была отслежена до 2004 года) была проанализирована взаимосвязь ИМТ и смертности от всех причин среди больных РА. Больные с ИМТ 30 и выше имели самую низкую смертность - 1,7 на 100000 населения. Уровень смертности прогрессивно увеличивался со снижением ИМТ: 3,3 на 100 000 при ИМТ 25-30, 5,4 на 100 000 при ИМТ 20-25 и, наконец, 15,0 на 100 000 при ИМТ менее 20 кг/м". Положительное влияние ИМТ на снижение смертности больных РА от всех причин сохранялось, при статистическом учете таких факторов, как возраст пациента при дебюте РА, социально-экономический статус и прием метотрексата, но терялось при учете коморбидного фона и степени активности РА.
Клиническая характеристика обследованных больных
Под нашим наблюдением находилось 69 пациенток с диагнозом РА, соответствующим критериям ACR (1987). Исследование проводилось одномоментно, методом сплошной выборки. Включались последовательно все больные с диагнозом РА, госпитализировавшиеся в ревматологическое отделение или наблюдающиеся амбулаторно в ревматологическом центре (на базе Областного клинического госпиталя ветеранов войн (г. Кемерово).
Обследование больных проводилось в соответствии с программой «Кардиоваскулярная патология при ревматоидном артрите», разработанной в Институте ревматологии РАМН. Критерии включения: 1. женский пол;. 2. наличие менопаузы; 3. согласие больных на участие в исследовании; 4. наличие артериальной гипертензии. Критерии исключения: 1. отсутствие менопаузы; А 2. отказ больных от участия в исследовании; 3. симптоматическая артериальная гипертензия; 4. тяжелая сопутствующая патология, требующая медикаментозной коррекции.
Клиническая характеристика больных РА в соответствии с классификацией, принятой Пленумом Всесоюзного общества ревматологов (1979) [4], представлена в таблице 1.
Под наблюдением находилось 136 женщин в постменопаузе, из них 69 больных РА и 67 без РА и других аутоиммунных заболеваний. Средний возраст больных РА составил 55,0±5,8 (от 42 до 65) лет. Средний возраст наступления менопаузы составил 47,5±4,8 лет, средняя длительность менопаузы 7,9±5,6 лет.
Средний возраст пациентов без РА составил 54,8±3,9 (от 49 до 65) лет, длительность менопаузы 5,25±3,9 лет, средний возраст наступления менопаузы 49,5±3,85 лет.
Больные РА были включены в исследование в разные сроки от начала заболевания: число больных при давности заболевания 1-4 года - 28,9%, 30,4% — 5-9 лет и 40,5% больных - 10 лет и более.
Активность заболевания определяли по показателям DAS28. Значение индекса DAS28 3,2 соответствует низкой (1) степени активности, 3,2-5,1 -умеренной (2) степени, 5,1 - высокой (3) степени.
Активность 1 степени патологического процесса определена у 21 (30,4%), 2 - у 38 (55,1%) и 3 - у 10 (14,5%) больных. У 48 (69,6%) больных РА протекал с поражением внутренних органов. Частота системных проявлений зависела от степени активности заболевания.
Частота внесуставных проявлений зависела от степени активности РА, что представлено в таблице 2.
Частота системных проявлений зависела от степени активности заболевания. При первой степени активности системные проявления выявлены у 7 (33,3%) больных, при второй - у 32 (84,2%), при этом у 11 пациенток внесуставные проявления были единичными, у 23 - множественными: 19 - по 2, 4 - 4. В среднем при второй степени активности у одного больного с внесуставными проявлениями отмечалось по 1,6 системному проявлению.
При третьей степени активности внесуставные проявления были выявлены у всех больных. Множественные внесуставные проявления зарегистрированы у всех пациенток: уб — 3, у 4 - 4. Удельный вес внесуставных проявлений наодного больного при третьей степени активности составил 3,1.
Наиболее часто регистрирующимися системными проявлениями были анемия. (52,08%), снижение веса (29,6%), субфебрилитет (25%). Периферическая нейропатия отмечалась в 18,7% случаев и проявлялась нарушением чувствительности (болевой и температурной) в пальцах кистей и стоп при отсутствии двигательных расстройств, лимфоаденопатия выявлена у 8 (16.6%) пациенток, при этом наиболее часто определялось увеличение подмышечных, шейных и подчелюстных лимфоузлов. Атрофия мышц выявлена у 7 (14,8%) больных.
Ревматоидные узелки зарегистрированы у 6 больных, что составило 12,5% от пациентов с системными проявлениями.
Увеличение длительности болезни сопровождалось увеличением количества системных проявлений (табл. 3).
Ревматоидный фактор (РФ) в сыворотке крови обнаруживался у 53 (76,8%) больных. При первой степени активности РФ определялся у 14 (66,6%) больных, второй - у 32 (84,2%) и третьей - у 7 (70%) больных.
У больных с внесуставными проявлениями РФ определялся в 57,2% случаев (у 12 больных), у больных с преимущественным поражением суставов - в 81,3% (39 больных).
Стадия РА определялась по Steinbroker (1949).
При включении больных в исследование I рентгенологическая стадия была зарегистрирована у 5 (7,2%) больных, II - у 39 (56,5%), III - у 16 (23,2%) и IV стадия — у 9 больных. Из таблицы 4 следует, что большей давности заболевания соответствовала большая стадия РА.
Так, в группе с давностью заболевания 1—4 года преобладали пациенты с I стадией - 80% (4 человека), пациенты со II стадией - 38,5%) (15 человек). В группе больных с давностью заболевания 10 лет и более пациенты с III стадией составили 75% (12 человек), с IV стадией - 77,7% (7 человек).
Зависимости между тяжестью рентгенологических изменений и активностью РА отмечено не было, что представлено в таблице 5.
Для оценки функционального класса (ФК) использовали рабочую классификацию РА [4], основанную на определении сохранности выполнения нормальной ежедневной нагрузки. В соответствии с данной классификацией выделяют четыре степени ФК: I — полная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки, II - адекватная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки (несмотря на определенные трудности), III — ограниченная возможность выполнения нормальной ежедневной нагрузки, IV - полная потеря возможности выполнения нормальной ежедневной нагрузки.
На этапе включения больных в исследование наиболее часто регистрировался II ФК - 41 (59,4%) больных, I ФК был отмечен у 4 (5,8%) пациенток, III ФК - у 16 (23,2%), IV ФК - 8 (11,6%) больных (табл. 6).
При давности заболевания 10 лет трудоспособность была утрачена у всех 28 больных. При давности РА до 4 лет утрата трудоспособности встречалась у 19 больных.
Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных ревматоидным артритом
Основные факторы риска ССЗ оценивались у 136 человек: 69 больных РА женского пола в менопаузе и 67 пациентов без РА и других аутоиммунных заболеваний. Для изучения факторов риска развития ССЗ использовались рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов [7].
Основные факторы риска развития ССЗ обследуемых групп представлены на рисунке 1.
По ИМТ исследуемые группы не различались между собой. Так, ИМТ 25 кг/м отмечался у 46 (69,1%) больных РА, из них у 23 (33%) - избыточная масса тела, у 16 (23,2%) - ожирение I степени, у 3 (4,3%) - II степени и у 4 (5,8%) - III. В группе пациентов без РА ИМТ 25 кг/м2 выявлен у 47 (68,3%) женщин, при этом избыточная масса тела - у 13 (19,4%), ожирение I степени -у 20 (29,8%), II - у 12 (17,9%) и ожирение III степени - у 2 (2,3%) пациенток.
Удельный вес больных с ИТБ 0,9 составил 21,7 % (15 человек) в группе больных РА и 25% (10 человек) - в группе пациенток без РА (р=0,92). АГ зафиксирована у 39 (56,5%) человек в группе больных РА и у 35 пациенток без РА (52,2%) (р=0,64). Отягощенная наследственность по ССЗ регистрировалась в группе пациентов без РА - 6 (10,3%) женщин, в группе больных РА у 8 (12,8%) больных (р=0,55).
Дислипидемия выявлена в группе больных РА у 40 (58%) пациенток, в контрольной группе - у 32 (47,8%) женщин (р=0,12).
При сборе анамнеза и клиническом обследовании больных было выявлено; что наличие основных факторов риска ИБС (ожирение, АГ, гиперхолестеринемия, наследственная предрасположенность) у обследуемых групп пациентов не различались.
При анализе синдрома АГ у больных РА и женщин без РА в соответствии с Российскими рекомендациями ВНОК (второй пересмотр, 2004) установлено, что клиническая картина АГ укладывалась в диагностические критерии гипертонической болезни.
Первый эпизод повышения АД в группе больных РА зафиксирован в возрасте 49,6±6,3 лет, в то время как в контрольной группе — в 52,3±5,6 лет (Р=0,04).
У большего количества обследуемых больных РА и пациенток с АГ без РА артериальная гипертензия представлена II стадией — 76,9% и 80,0% соответственно. I стадия АГ зарегистрирована в группе больных РА — у 23,1% и пациенток АГ - у 20%. Обследуемые группы пациенток не различались по стадиям АГ, во всех случаях р 0,05.
Характеристика медикаментозной терапии АГ в обследуемых группах представлена в таблице 10.
Как видно из таблицы 10, в группе больных РА медикаментозную гипотензивную терапию получали 25 (64,1%) человек. Установлено, что больные РА в зависимости от терапии АГ распределились следующим образом: монотерапию получали 12 (30,1%) больных, комбинированную терапию - 13 (33,4%).
В контрольной группе 13 (37,4%) женщин получали монотерапию гипотензивными препаратами, 10 (28,6%) - комбинацию в виде ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и диуретика, и иАПФ и Ь-блокатора (ББ).
Как показано в таблице 10 группы были сопоставимы по гипотензивной терапии.
Оценка частоты АГ в зависимости от клинических вариантов РА Частота АГ в зависимости от давности РА.
При изучении численности пациентов с АГ в зависимости от давности РА больные были разделены на 2 группы: с длительностью болезни более 5 лет (п =49), менее 5 лет (п =20) и число больных с АГ составило 35 (71,4%) и 4 (20%) соответственно.
Таким образом, в группе пациенток РА с длительностью болезни более 5 лет выявлено статистически значимое увеличение количества пациентов с АГ (р 0,05).
