Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время артериальная гипертензия (АГ) является самым распространенным хроническим заболеванием в урбанизированных регионах мира и наблюдается у 15-25% взрослого населения Если АГ приняла характер пандемии, то ревматоидный артрит (РА) является самым частым заболеванием среди известных нозологических форм артритов Несмотря на разработку эффективных методов лечения и реабилитации, РА остается серьезной медико-социальной проблемой в связи с большой распространенностью в популяции и прогрессирующим течением (Насонова В А , БунчукНВ, 1997)
Изучению синдрома вегето-сосудистой дистопии и нервно-психических расстройств при АГ посвящено значительное количество клинических исследований (Бабаев А А, Рогоза АН, Космачева ЕД, 1992, Воциаль Б, Янушевич В,1988, Кошарская ИЛ, 1987, Фелечко ФН 1990, Туев АВ, Аршин ЕВ, 1993, Шхвацабая ИК, Устинова СЕ, Остроумова ОД, Мамаев В И , Первичко Е И , Барановская В В ,2002, Jonas В S , Ingram D D , 1997 Jula А , Salmmen J К , 1999) Однако трактовка многих вопросов до настоящего времени неоднозначна
Состояние вегетативной регуляции у больных РА изучено в меньшей степени, чем у больных АГ Литературные данные весьма противоречивы Сведения о состоянии вегетативного тонуса полярны от выраженного симпатического (Малышева О А , Труфакин С В , Ширинский В С , 2002, Снигирева А В 2000, Якупова С П , Салихов И Г , Исмагилов М Ф , Якупов Э 3 ,2000) до парасимпатческого (Дряженкова ИВ, 2001, Плешкова НА, 1999) Описаны все виды ВО деятельности (Козловский ИВ, Уланова ЕА, 2001, Сметанич Л В , Воложанина НВ , Воропаева Л А , 1997) Приводятся данные о наличии как асимпатикотонической (Снигирева А В, 2000, Якупова С П, Исмагилов М Ф ,2000), так и гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности (Плешкова Н А , 1999)
Психологические и психопатологические аспекты РА являются предметом исследований уже многие годы, но до сегодняшнего дня особенности личности больных РА являются темой многочисленных дискуссий (Крыжановская Н С, Балабанова Р М, 2000, Савельева М И , 1995, Вуколова НВ , 2000) Так, до сих пор нет однозначного ответа на вопрос, является ли РА психосоматическим заболеванием
В терапевтической практике РА стал чаще сочетаться с сердечнососудистыми заболеваниями, среди которых на первое место вышла АГ. По данным скринингового обследования больных, находившихся на стационарном лечении в Институте ревматологии РАМН, АГ при РА встречается в 36% Однако работы, посвященные изучению неироциркуляторных и психосоматических нарушений при артериальной гипертензин в сочетании с ревматоидным артритом, практически отсутствуют
В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучить нейроциркуляторные, психосоматические нарушения и оценить ич прогностическое значение на основные характеристики заболеваний у больных артериальной гипертензией в сочетании с ревматоидным артритом
Для решения поставленной цели определены задачи
Изучить нейроциркуляторные и психосоматические нарушения у больных артериальной гипертензией
Оценить нейроциркуляторные и психосоматические нарушения у бочьных ревматоидным артритом
Изучить нейроциркуляторные и психосоматические нарушения при сочеіании артериааьной гипертензии и ревматоидного артрита
4 Охарактеризовать у больных артериальной гипертензией в сочетании с
ревматоидным артритом нейроциркуляторные и психосоматические нарушения и
оценить их прогностическое значение для риска сердечно-сосудистых
осложнений, активности ревматоидного процесса и типа центральной
гемодинамики
5 Установить взаимосвязь между клиническими характеристиками
ревматоидного артрита, артериальной гипертензии и параметрами синдрома
вегето-сосудистой дистонии и психо-эмоционального статуса
Научная новизна
Впервые комплексно изучены нейроциркуляторные и психосоматические нарушения у больных, имеющих сочетание ревматоидного артрита с артериальной гипертензией, что позволило выявить у них специфические психовегетативные нарушения, отличающиеся от нарушений у больных с изолированным ревматоидным артритом и изолированной артериальной гипертензией
Установлено, что при эволюционном развитии ревматоидного артрита раньше истощается гуморальный канал симпатической нервной системы, а при
з дальнейшем прогрессировании заболевания или при присоединении к нему аргериальной гипертензии истощается как гуморальный, так и нервный канал симпатической нервной системы
Впервые выявлены специфические черты психо-эмоционально статуса у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией и сопоставлены с психо-эмоциональными нарушениями у больных с изолированной артериальной гипертензией и изолированным ревматоидным артритом
Предложен метод оценки психопатологических нарушений у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией (свидетельство на интеллектуальный продукт N. 73200600077 от 8 12 2006)
Впервые вычленены особенности вегето-сосудистой дистонии и психоэмоционального статуса у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией в зависимости от группы сердечно-сосудистого риска, активности воспалительного процесса и типа центральной гемодинамики Практическая значимость работы
Для выявления синдрома вегето-сосудистой дистонии у больных артериальной гипертензией с ревматоидным артритом недостаточно использование только субъективных методов из-за частых ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов Целесообразно комплексное субъективное и инструментальное обследование с применением метода вариационной пульсометрии
Для исчерпывающей характеристики синдрома вегетативной дисфункции рекомендовано использовать пробы на различные виды вегетативного обеспечения деятельности, так как нормальное вегетативное обеспечение одного вида деятельности у больных ревматоидным артритом, артериальной гипертензией и при сочетании этих заболеваний не исключает наличия патологического обеспечения другого вида деятельности
Для правильной оценки состояния вегетативного обеспечения необходимо динамическое наблюдение за этим показателем, сопоставление его с другими характеристиками вегетативной дисфункции, такими как вегетативный тонус, вегетативная реактивность, вегетативное обеспечение других видов деятельности
Для адекватной оценки трофотропной системы рекомендовано использовать универсальный показатель трофотропной активности, характеризующий как достижение в клинопробе уровня исходного вегетативного гомеостаза, так и амплитуду вегетативного ответа при активации трофотропной системы
У больных ревматоидным артритом, артериальной пшертензией и при сочетании ревматоидного артрита с артериальной пшертензией целесообразно оценивать психологические особенности личности, уровень депрессии, тревоги и общих умственных способностей с помощью многофакторных психологических тестов для своевременного выявления лиц, нуждающихся в психокоррекции
Определена чувствительность и специфичность основных параметров
вегето-сосудистой дисфункции и психо-эмоционалыюго статуса для
прогнозирования у больных ревматоидным артритом с артериальной
гипертензией высокого сердечно-сосудистого риска и активности
воспалительного процесса
Положения, выносимые на защиту
1 Вегетативная дисфункция является распространенным неспецифическим синдромом и характерна как для больных с артериальной гипертензией, так и ревматоидным артритом При каждом заболевании имеются общие и специфические проявления вегетативной дисфункции Если для больных с артериальной гипертензией характерна в большей степени сердечно-сосудистая (внутрисистемная) дистония, то для больных ревматоидным артритом более типична сердечно-респираторная дистония (межсистемная) Симпатический вегетативный тонус и избыточное вегетативное обеспечение всех видов деятельности характерно для обоих заболеваний
Для больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией характерен более выраженный симптомокомплекс синдрома вегето-сосудистой дисфункции, чем при каждом заболевании в отдельности Вегетативная дисфункция у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией представлена крайне высоким симпатическим уровнем вегетативного тонуса, асимпатикотоническим типом вегетативной реактивности, эфферентной недостаточностью симпатического и парасимпатического звеньев автономною контура регуляции, снижением вегетативного обеспечения всех видов деятельности до "псевдонормальной" стадии и нарушением нормального функционирования трофотропной системы
У больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией более выражена психопатологическая составляющая психовегетативного синдрома, чем у больных с изолированной артериальной гипертензией и изолированным ревматоидным артритом Ведущими синдромами у них являются тревожный, депрессивный и ипохондрический, а психологический профиль личности
5 характеризуется ипохондрией, конверсионной истерией, психастенией и гипоманией
4. Выраженность нейроциркуляторных нарушений у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией зависит от группы риска по сердечно-сосудистым осложнениям и активности воспалительного процесса Повышение риска по сердечно-сосудистым осложнениям и активности ревматоидного процесса ассоциируется с истощением компенсаторных механизмов вегетативной регуляции, с увеличением выраженности тревожно-депрессивных расстройств и снижением общих умственных способностей Психовегетативные характеристики позволяют прогнозировать неблагоприятное течение ревматоидного артрита и артериальной гипертонии у больных с сочетанием этих заболеваний
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения «Ордена «Знак Почета» Пермской краевой клинической больницы», использованы в учебном процессе студентов, врачей -интернов, ординаторов на кафедре госпитальной терапии №1 с курсом поликлинической терапии ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава»
Апробация работы и публикации. Апробация диссертации проведена на межкафедральном заседании кафедр госпитальной терапии №1 с курсом поликлинической терапии и госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава» 25 января 2007 г
Основные результаты диссертации доложены на научной сессии межвузовской конференции Пермь-Ижевск (2004г и 2005 г), V Северо-западной конференции по ревматологии, посвященной 120-летию Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и кафедры терапии №1 им Э Э Эйхвальда (2005г), II Всероссийской конференции ревматологов «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (г Воронеж, 2006), международном симпозиуме в НИИ кардиологии им В А Алмазова (г Санкт-Петербург, 2006)
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ
Личное участие автора в получении результатов научных исследовании Автором самостоятельно проведен весь объем исследований, выполнена постановка проблемы, поиск методов решения задач исследования, проведение вариационной пульсометрии с пробами на реактивность, обеспечение деятельности, состояние эфферентного звена симпатической нервной системы и
парасимпатической нервной системы, всех тестов на исследование вегетативной регуляции и определение актуального психического статуса, создание компьютерной базы данных, статистическая обработка данных, осмысление полученных результатов
Объем и структура диссертации. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 162 печатных страниц и состоит из введения, б глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 217 наименований работ, в том числе 107 отечественных и 110 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 51 таблицей и 13 рисунками и диаграммами
Диссертационная работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава»
