Введение к работе
Актуальность. Ревматоидный артрит (РА) – хроническое прогрессирующее заболевание, протекающее с эрозивно-деструктивным поражением суставов и различными внесуставными проявлениями. РА занимает одно из ведущих мест среди ревматических болезней, в связи со значительной его распространенностью (около одного процента взрослого населения планеты), поражением женщин преимущественно трудоспособного возраста [Насонов Е.Л., 2004; Кремлева О.В., 2004; Machold K.P., 2003; Scott D.L., 2002]. РА приводит не только к ранней и стойкой инвалидизации больных, но и к повышению смертности с сокращением продолжительности жизни на 5-7 лет [Pincus T., et al, 2001]. РА и его осложнения в настоящее время редко бывают причиной смерти больных. Наиболее частыми причинами смерти в наши дни являются такие спутники артрита, как сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), инфекции и онкологическая патология [Стерлинг Дж. Вест, 2001; Pincus T. et al, 2001; Boers M., et al., 2004]. Гибель больных РА от ССЗ ассоциируется с множественной сопутствующей патологией и, в первую очередь, с АГ [Каратеев, 1998; Mikuls T.R. et al, 2001].
АГ при РА встречается достаточно часто – в 36% случаев. Эти данные получены при скрининговом обследовании больных, находившихся на стационарном лечении в институте Ревматологии РАМН [Саморядова О. С. и др., 1994]. Они совпадают с приводимыми результатами других исследователей [Boers M. et al, 2004; Mikuls T.R. et al, 2001]. Однако остаются неясными механизмы формирования АГ при РА. Является ли сочетание АГ и РА следствием случайного совпадения в популяции двух нозологических форм или же формирование гипертонии непосредственно связано с особенностями патологического воздействия иммуновоспалительного процесса на регулирующие АД системы [Насонова В.А., 1992]. Для изучения патогенетических механизмов гипертонии при РА необходим комплексный подход с изучением у больных АГ, РА и РА с АГ состояния тех физиологических систем и процессов, участие которых в формировании гипертонии возможно. К таким, безусловно, относится сердечно-сосудистая система и особенности структурно-функционального ремоделирования сердца при сочетании РА с АГ.
Ремоделирование сердца как у больных АГ, так и у больных РА с АГ является ранним признаком повреждения сердечной мышцы и значимым фактором, влияющим на качество жизни и прогноз заболевания, что требует пристального изучения этой проблемы.
Известно, что при АГ чаще выявляются изменения левых отделов сердца, тогда как для РА характерно бивентрикулярное поражение, при этом в патологический процесс вовлекаются помимо сердечной мышцы сосуды большого и малого кругов кровообращения. В то же время вопрос о функциональном состоянии миокарда у больных РА и РА с АГ в зависимости от активности патологического процесса, характера течения артрита и гипертонии, длительности заболеваний и выраженности суставного синдрома изучен недостаточно. Более того, если по структурным характеристикам и систолической функции ЛЖ у больных РА имеются немногочисленные исследования, то работы, посвященные особенностям ремоделирования миокарда у больных, имеющих сочетание РА с АГ, отсутствуют. При этом следует учесть, что при сочетании РА с АГ количество факторов, влияющих на ремоделирование миокарда, существенно повышается, по сравнению с изолированным РА и изолированной АГ [Аршин Е.В., 2005] .
Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.
Цель исследования: изучить структурное ремоделирование сердца, систолическую и диастолическую функцию желудочков у больных артериальной гипертонией, ревматоидным артритом, при сочетании этих заболеваний и определить связь изучаемых параметров с клиническими характеристиками артрита и гипертонии.
Основные задачи:
-
1. Изучить структурные характеристики, систолическую и диастолическую функцию левого желудочка у больных АГ, РА и РА с АГ.
-
Изучить структурные характеристики систолическую и диастолическую функцию правого желудочка у больных АГ, РА и РА с АГ.
-
Изучить возможности изометрического стресс-эхо теста в выявлении скрытой диастолической дисфункции левого и правого желудочков у больных АГ, РА и РА с АГ.
-
Определить взаимосвязь параметров структурно-функционального ремоделирования сердца у больных РА с АГ с клиническими характеристиками артрита и гипертонии.
Научная новизна исследования проявляется как в комплексном подходе к изучению проблемы структурно-функционального ремоделирования левых и правых отделов сердца у больных АГ в сочетании с РА в сравнении с больными, имеющими изолированную АГ и изолированный РА, так и в полученных результатах:
впервые определено соотношение различных типов ремоделирования ЛЖ у больных АГ, РА и РА с АГ. Показано, что эксцентрическая гипертрофия у больных РА с АГ ассоциирована в большей степени с клиническими характеристиками ревматоидного артрита, а концентрическая гипертрофия - с параметрами артериальной гипертонии;
показано, что диастолическая дисфункция левого желудочка чаще встречается у больных с изолированной АГ, чем у больных с изолированным РА. У больных с сочетанием АГ и РА диастолическая дисфункция ЛЖ является столь же частым феноменом, что и у больных с изолированной АГ, при этом она в большей степени патогенетически связана с клиническими характеристиками АГ, в меньшей – с клиническими характеристиками РА;
впервые выявлено, что диастолическая дисфункция правого желудочка (ПЖ) чаще встречается у больных с РА, чем у больных АГ. У больных с сочетанием АГ и РА она выявляется с той же частотой, что и у больных с изолированным РА, но при этом наблюдается более значимая зависимость от клинических характеристик РА;
впервые показано, что для больных с сочетанием АГ и РА характерна бивентрикулярная диастолическая дисфункция, при этом высокий удельный вес приходится на скрытую диастолическую дисфункцию, выявляемую при использовании стрессэхотеста.
Практическая значимость работы предложено использование стресс эхотеста для выявления скрытой диастолической дисфункции как правого, так и левого желудочков сердца у больных РА с АГ. Установлено, что диастолическая дисфункция ЛЖ у больных РА с АГ в большей степени связана с клиническими характеристиками тяжёлой АГ, а диастолическая дисфункция ПЖ - с клиническими характеристиками неблагоприятного течения РА.
У больных РА с АГ обоснована необходимость определения структурных параметров ремоделирования левого желудочка. Так эксцентрический тип ремоделирования преимущественно сочетается с неблагоприятным течением ревматоидного процесса и требует интенсификации иммуносупрессивной и противовоспалительной терапии, тогда как концентрическая гипертрофия ЛЖ сопряжена с выраженностью АГ и больные с этим типом ремоделирования нуждаются в интенсификации гипотензивной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У больных АГ доминирующим типом ремоделирования левого желудочка является концентрическая гипертрофия. У больных РА равно представлены все типы ремоделирования. При сочетании артрита с гипертонией патологические типы ремоделирования встречаются в 96,4 % случаев: эксцентрическая гипертрофия составляет 13,4 %, концентрическая гипертрофия – 78,6 % и концентрическое ремоделирование – 4,2 %. Эксцентрическая гипертрофия ассоциирована в большей степени с клиническими характеристиками РА, а концентрическая гипертрофия - с параметрами АГ.
-
У больных АГ доминирует диастолическая дисфункция ЛЖ, у больных РА чаще встречается диастолическая дисфункция ПЖ. У больных с сочетанной патологией частым феноменом является бивентрикулярная диастолическая дисфункция. При этом диастолическая дисфункция ЛЖ связана преимущественно с течением артериальной гипертонии, а диастолическая дисфункция правого желудочка с клиникой РА.
-
У больных РА в сочетании с АГ отмечается различное влияние активности ревматоидного процесса и суточной нагрузки АД на параметры ремоделирования левого и правого желудочков сердца. Если влияние активности артрита проявляется в усилении диастолической дисфункции ПЖ, то высокое суточное артериальное давление проявляется как структурными изменениями сердца, так и функциональными – нарушением диастолической функции ЛЖ.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения и электрофизиологической лаборатории Пермской, ордена «Знак Почета», краевой клинической больницы, городской клинической больницы № 7. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре госпитальной терапии № 1 ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава».
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава», номер государственной регистрации 01.2.00305520.
Апробация работы. Апробация работы проведена на совместном заседании научного координационного совета по кардиологии и кафедр госпитальной терапии № 1, госпитальной терапии № 2 с курсом ВПТ ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава» «29» апреля 2008 года (протокол №4).
Основные положения диссертации представлены на заседаниях Пермского научного общества терапевтов и кардиологов (Пермь, 2004-2007гг.).
Публикации: основные положения диссертации представлены в 9 научных работах, в т.ч. 2 статьи в журналах, входящих в список рекомендованных ВАК.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществляла отбор пациентов в исследование, проведение анкетирования и назначение необходимых обследований до исследования, осуществляла оценку результатов эхокардиографического исследования сердца, а также, сбор и систематизацию полученного клинического материала с составлением статистических таблиц и статистической обработкой результатов.
Структура и объем работы. Диссертация представляет рукопись на русском языке, объемом 122 страницы машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 123 источника, из которых 59 иностранных. Работа иллюстрирована 56 таблицами, 20 рисунками.
