Введение к работе
Актуальность проблемы
Артериальная гипертензия и ИБС занимают одно из первых мест по своей медицинской и социальной значимости, являясь основными заболеваниями, приводящими к развитию ХСН с тенденцией к росту осложнений и летальности от них у лиц пожилого и старческого возраста [Горохова С.Г., 2007; Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2007; Беленков Ю.Н. и др. 2007].
Особое значение приобретает АГ и ИБС среди лиц пожилого и старческого возраста ввиду того, что постарение населения является характерной чертой демографической ситуации в мире [Вишневский А.Г., 2007; Максимова Т.М., Лушкина Н.П., 2009].
Хорошо известно, что эта возрастная группа больных имеет свои особенности, заключающиеся в наличии коморбидности, их отличает своеобразие патофизиологии и клиники АГ и ИБС, их частое сочетание между собой и ХСН [Шальнова С.А., Деев А.Д., 2002; Шишкин А.Н., 2008] их взаимообусловленность и отягощение.
Общепринята точка зрения, что своеобразие патофизиологии заболевания у лиц пожилого и старческого возраста сводится к наличию сниженной податливости и повышенной жесткости артериального русла, ассоциированных с повышением АД и развитием атеросклероза, что приводит к ремоделированию сердца и сосудов [Агафонов А.В., Туев А.В. и др., 2005; Touboul P.J., Hennerici M.G. et al., 2004; Van der Meer I.M., Bots M.L., 2004]. Изменение крупных артерий рассматривают как важный фактор риска развития сердечно - сосудистых осложнений у больных АГ пожилого и старческого возраста [Агафонов А.В., Туев А.В. и др., 2005; Подзолков В. И., Осадчий К.К., 2008], и в этом смысле жесткость артерий является интегральным фактором, определяющим сердечно – сосудистые риски [Недогода С.В., Чаляби Т.А., 2006; Березина А.М., Фомин О.А. и др., 2005].
Тем не менее, имеются данные о незначительном изменении крупных сосудов или даже их интактности в старческом возрасте [Oparil S., Weber M.A., 2000; Orlic D., Kajstura et al., 2000; Pitt B., Remme W. Et al., 2003]. Крупные артерии изучались в основном у больных АГ и ИБС молодого и среднего возраста [Илюхин О.В., Илюхина М.В. и др., 2003; Кочкина М.С., Затейщиков Д.А. и др., 2005; Шишкин А.Н., 2008; Шляхто Е.В., 2003], а у больных ХСН в среднем возрасте, хотя в большинстве случаев ХСН выявляется у пожилых, особенно её диастолический вариант [Агафонов А.В., Туев А.В. и др., 2005; Агеев Ф.Т., Даниелян М.О. и др., 2004; Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. и др., 2006]. Недостаточно изучены особенности структуры и кровотока в артериях в связи с ремоделированием сердца у больных АГ с ХСН и ИБС старческого возраста.
Учитывая вышеизложенное, является важным провести сравнительное изучение ремоделирования сердца и магистральных сосудов и их связь у мужчин старческого возраста с АГ в сочетании с ХСН и АГ+ХСН и ИБС.
Цель исследования: оценить структурно – функциональное состояние левых отделов сердца и магистральных артерий у мужчин старческого возраста с АГ в сочетании с ХСН и их особенности при сочетании с ИБС.
Задачи исследования:
1. Изучить структурно – функциональное состояние левых отделов сердца и магистральных артерий у мужчин старческого возраста с АГ в сочетании с ХСН.
2. Изучить структурно-функциональное состояние левых отделов сердца и магистральных артерий у мужчин старческого возраста с АГ в сочетании с ХСН и ИБС.
3. Изучить связь между показателями сердца и магистральных артерий у мужчин старческого возраста с АГ в сочетании с ХСН и АГ в сочетании с ХСН и ИБС.
4. Изучить состояние эндотелиальной функции у мужчин старческого возраста с АГ в сочетании с ХСН и АГ в сочетании с ХСН и ИБС.
Научная новизна
У мужчин старческого возраста АГ в сочетании с ХСН и АГ в сочетании с ХСН и ИБС изучено состояние левых отделов сердца и магистральных артерий, исследована систолическая и диастолическая функции левого желудочка, в зависимости от степени АГ, ФК и формы ИБС. У мужчин старческого возраста с АГ+ХСН выявлены умеренная гипертрофия левого желудочка с преобладанием концентрического ремоделирования и гипертрофии, ухудшение систолической и диастолической функций левого желудочка.
При сочетании АГ+ХСН с ИБС наряду с концентрическим ремоделированием и гипертрофией левого желудочка присоединяется эксцентрическая гипертрофия, нарастают систолическая и диастолическая дисфункции левого желудочка, увеличивается число больных с «псевдонормальным» типом трансмитрального кровотока. Выявлена прямая связь между ремоделированием сердца и магистральных артерий у мужчин старческого возраста независимо от сочетания АГ+ХСН с ИБС.
Установлено, что при АГ+ХСН выявляется ремоделирование общей сонной артерии со снижением скорости кровотока, ремоделирование плечевой артерии с увеличением скорости кровотока, независимо от наличия ИБС. При АГ+ХСН в бедренной артерии снижена скорость кровотока и повышена скорость распространения пульсовой волны, сочетание АГ+ХСН с ИБС сопровождается ремоделированием бедренной артерии без снижения скорости кровотока.
Практическая значимость
Данные о ремоделировании ЛЖ с определением размера левого желудочка, толщины стенок и типа геометрии левого желудочка необходимо учитывать при диагностике и лечении больных АГ+ХСН и ИБС пожилого и старческого возраста.
Показано, что для диагностики и оценки эффективности лечения больных АГ+ХСН и ИБС пожилого и старческого возраста необходимо исследовать показатели систолической и диастолической функций левого желудочка с оценкой типа трансмитрального кровотока.
Установлена необходимость определения ремоделирования магистральных артерий с оценкой показателя скорости распространения пульсовой волны и степени эндотелиальной дисфункции у больных АГ+ХСН и ИБС пожилого и старческого возраста.
Одновременно оценка степени выраженности этих нарушений свидетельствующих о наличии сердечно - сосудистого ремоделирования, может служить критерием тяжести течения заболевания и позволит оценить процесс в динамике.
Положения, выносимые на защиту:
-
У мужчин старческого возраста с АГ в сочетании с ХСН выявляется умеренная гипертрофия левого желудочка, с преобладанием концентрических гипертрофии и ремоделирования с небольшим и умеренным снижением сократимости и псевдонормальной диастолической дисфункцией, что обуславливают ремоделирование, уменьшение скорости кровотока и увеличение СРПВ магистральных артерий.
-
Сочетание ИБС с АГ+ХСН сопровождается увеличением размеров и снижением фракции выброса левого желудочка, увеличением массы миокарда и нарастанием количества больных с эксцентрической гипертрофией и диастолической дисфункцией левого желудочка.
-
У мужчин старческого возраста с АГ+ХСН происходит ремоделирование общей сонной и плечевой артерий, а ремоделирование бедренной происходит только при сочетании с ИБС. Независимо от наличия ИБС в общей сонной и бедренной артериях снижена скорость кровотока, в бедренной артерии увеличена скорость распространения пульсовой волны.
-
Снижение способности к эндотелий - зависимой и эндотелий - независимой вазодилатации, и наиболее выраженная дисфункция эндотелия наблюдается при сочетании АГ+ХСН с ИБС у мужчин старческого возраста.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической деятельности терапевтического отделения КГБУЗ «Алтайский краевой госпиталь для ветеранов войн» и в учебный процесс кафедры внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы и публикации
Основные положения работы были доложены на научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2007); II Национальный конгресс терапевтов (Москва, 2007); II конгресс Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2007); Российский национальный конгресс кардиологов (Москва, 2008); Всероссийский научный форум по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии (Москва, 2008); IV Всероссийская научно-практическая конференция (Москва, 2008); научно-практическая конференция «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2008); Всероссийская конференция «Перспективы развития восстановительной медицины в Сибирском регионе» (Белокуриха, 2009); IV конгресс (X конференция) Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2009); Российский национальный конгресс кардиологов (Москва, 2010); Пятый Национальный конгресс терапевтов (Москва, 2010); Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 30-летию кафедры восстановительной медицины Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2011); IV Съезд кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно - сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово, 2011); Шестой Национальный конгресс терапевтов (Москва, 2011); I Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 2012); III Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2012); Научно-практическая конференция «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012» (Барнаул, 2012); Седьмой Национальный конгресс терапевтов (Москва, 2012). По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, в том числе 6 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Личное участие автора в исследовании
Автором лично были проведены планирование и организация исследований, сбор первичного материала, клиническое исследование больных, формирование групп, ведение статистических карт. Проведен анализ результатов клинико-инструментальных исследований, статистическая обработка и анализ материала, написание диссертационной работы, научных статей и тезисов, внедрение результатов в практику.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 194 страницах, состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, характеристику больных и методов исследования, раздела собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 76 таблиц, иллюстрирована 11 рисунками. Список литературы включает 216 источников, в том числе 88 иностранных авторов.
