Введение к работе
Актуальность исследования
В докладе экспертов научного общества по изучению артериальной гипертензии (АГ) Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям последняя определена как величайшая в истории неинфекционная пандемия (ДАГ-1, 2000; Petersen S, Peto V, Rayner М, et al., 2005; Kesteloot H, Sans S, Kromhout D., 2006). Высокая распространенность, уровень которой в России превышает 30%, придает АГ особую опасность. Б!о смертности от ИБС и инсультов — главных осложнений АГ - Россия занимает одно из первых мест в Европе (Шальнова С.А., Марцевич С.Ю., Деев А.Д: и др., 2005). Существенные темпы роста заболеваемости, большие экономические заіратьі государства, направленные на лечение больных АГ, придают проблеме не только медицинское, но и большое социальное значение (Конради А.О., Полуничева Е.В., 2004; Шальнова С.А. и др.,2000, 2006; Leal J, Luengo-Fem'andez R et al., 2006).
Особенно актуальна данная проблема для лиц молодого возраста. Прогноз АГ, проявившейся в молодом возрасте, может быть неблагоприятным в силу того, что в основе этой формы АГ лежат значительные изменения регуляторних,гемодинамических механизмов (Williams В., Pointer N.R., Brown M.J., et al., 2004). По данным Фрамингемского исследования, у 30-летних больных АГ через 10 лет значительно повышаются систолическое и диастолическое АД, и при этом нередко формируется рефрактерная АГ (Dawber T.R., 1973; Garrison R.J., Kannel W.Bet al., 1987).
Основными механизмами развития АГ считаются длительно существующая гемодинамическая перегрузка артерий, гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой систем (Комаров Ф.И., 1999). Большинство перечисленных механизмов реализует своё патологическое влияние через функцию эндотелия (Задионченко B.C. и др., 2002; Гельцер Б.И. и др., 2003). В молодом возрасте чаще преобладают высокорениновые формы АГ (Осіроумова О.Д., Головина О.В., 2005; Якименко О.Н., Гомазков О.А., Эктова Т.В., 2005). Поэтому большое значение в развитии АГ отводится эндотелиальной дисфункции (ЭД), проявляющейся снижением дилатации сосудов и нарастанием вазоконстрикции, активацией системы цитокинов и нарушением тромборезистентности сосудистой стенки (Lee A.J., 1997; Lip G., 2000; Bots M.L., 2007).
Вместе с тем, данные о нарушениях функции эндотелия на начальных этапах развития АГ у лиц молодого возраста единичны и отличаются заметной противоречивостью. Часть авторов считают дисфункцию эндотелия вторичной по отношению к развитию АГ (Endemann D.H, Schiffrin E.L., 2004; D.M.Pollock, 2004). Adno К. et Fujita Т. (2001) представили сведения о том, что у больных АГ, даже при отсутствии структурных повреждений артерий, может возникать ЭД. Woodman С. R., Price Е. М., Laughlin N1. Н. (2003) также считают, что ЭД является первичной по отношению к АГ. Наконец, имеются результаты исследований, не подтверждающие наличие причинной связи между формированием ЭД и повышением АД (Van Zwieten P.А., 1997).
Эндотелиальная дисфункция - первое звено в патофизиологии сердечнососудистого континуума, в основе которого лежит прогрессирующее поражение сосудов, усугубляющееся действием ФР, в частности АГ. Результаты проспективных исследований свидетельствуют, что ЭД периферических и коронарных сосудов является прогностическим фактором риска смерти от кардиоваскулярных причин (Lucher TF et al., 1990, 1995, 2002). Таким образом, существует гипотеза, согласно которой терапия ЭД может привести к уменьшению частоты кардиоваскулярных событий. В этой связи эндотелий, его функции и коррекция их нарушений становятся новыми целями терапии и профилактики АГ и ее осложнений (Piero О. et. al.,2003; Ganz P. 2003). В то же время, данные о возможностях коррекции ЭД на начальных этапах становления АГ в доступной литературе представлены недостаточно. Отмеченные выше факты и послужили основанием для данного исследования.
Цель исследования:
Исследовать клиническое значение различных маркеров дисфункции эндотелия и оценить возможность ее фармакологической коррекции на начальных этапах развития артериальной гипертензии у мужчин молодого возраста.
Задачи исследования:
Исследовать ряд показателей метаболического статуса (липидного и углеводного обмена), сывороточный уровень маркеров воспаления (про-воспалительные цитокины и белки острой фазы), особенности внутрисердечной гемодинамики и суточного профиля АД, а также частоту выявления стандартных факторов сердечно-сосудистого риска среди пациентов, страдающих АГ 1-2 степени и здоровых лиц.
Изучить состояние функции эндотелия у больных АГ и здоровых лиц по вазомоторному ответу плечевой артерии на реактивную гиперемию и уровню циркулирующих эндотелиоцитов венозной крови, а также связь функции эндотелия с факторами сердечно-сосудистого риска и маркерами воспаления.
Проанализировать корреляционные связи маркеров ЭД с характеристиками вігутрисердечной гемодинамики и суточного профиля АД, показателями метаболического статуса, маркерами воспаления и с известными факторами риска АГ. ,
Выделить наиболее значимые факторы, достоверно влияющие на развитие ЭД у мужчин молодого возраста, и оценить вклад различных механизмов развития ЭД в структуре главных компонент, характеризующих здоровых и больных АГ. ,
Оценить влияние трехмесячной терапии ингибиторами АПФ и статинами на достижение целевых уровней АД, ЛПНП, уровень эндотелиемии и ЭЗВД у больных АГ І-ІІ степени.
Научная новизна
Впервые проанализирована частота выявления различных вариантов ЭД
среди больных молодого возраста, страдающих АГ, и здоровых лиц. Выявлено, что признаки ЭД (снижение эндотелий-зависимой вазодилатации и увеличение числа циркулирующих эндотелиальных клеток) у больных АГ определяются значимо чаще по сравнению с нормотензивным контролем. Установлено, что относительная частота выявления сразу 2-х механизмов ЭД (нарушение N0-синтетической функции эндотелия в сочетании с признаками его повреждения) у больных АГ молодого возраста встречается также значимо выше.
Показано, что относительная частота выявления дисфункции эндотелия возрастает по мере увеличения числа факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. При отсутствии или наличии не более 2 из них относительная частота выявления дисфункции эндотелия не превышает 22,5%, тогда как при 4 и более факторах риска она увеличивается более чем трехкратно.
Таким образом, результаты проведенного исследования позволили составить комплексное представление об особенностях влияния факторов сердечно-сосудистого риска на развитие АГ у молодых мужчин с учетом вклада эндотелиальной дисфункции, что является основой для дальнейшего изучения механизмов гемодинамической перестройки при становлении АГ.
Практическая значимость работы
Впервые исследована информативность сочетанного использования различных методов диагностики эндотелиальной дисфункции (оценка эндотелий-зависимой вазодилатации, определение уровня свободных эндотелиоцитов в крови и провоспалительных цитокинов) у мужчин молодого возраста, страдающих АГ.
Показано, что уже на самых ранних этапах становления АГ формирование дисфунции эндотелия у мужчин молодого возраста проявляется как функциональными, так и структурными нарушениями, что обуславливает необходимость ее комплексной оценки.
Установленная статистически значимая связь ЭД с показателями метаболического статуса, состоянием внутрисердечной гемодинамики, суточным профилем АД и маркерами воспаления позволяет рекомендовать к использованию оценку состояния эндотелия по пробе с реактивной гиперемией и содержанию циркулирующих десквамированных эндотелиальных клеток в крови в качестве методов, демонстрирующих влияние как уже изученных, так и еще не известных факторов риска гипертонической болезни.
Основные положення, выносимые на защиту:
1. У молодых мужчин, страдающих АГ, наблюдается значимое увеличение частоты выявления стандартных ФР АГ: отягощенной по АГ наследственности, психо-эмоционального перенапряжения, дислипопро-теинемии, повышенного уровш: белков острой фазы и про-воспалительных цитокинов, морфо-функциональных изменений в сердце и патологических вариантов суточного профиля АД. У них же значимо чаще по сравнению с нормотензивным контролем выявляются признаки эндотелиальной дисфункции, проявляющиеся как функциональными (нарушение ЭЗВД), гак и структурными
(уровень эндотелиемии) нарушениями, что обуславливает необходимость ее комплексной оценки.
Частота выявления функционального (нарушение ЭЗВД) и структурного (уровень эндотелиемии) компонентов ЭД зависит от имеющихся у больного известных факторов сердечно-сосудистого риска и возрастает по мере увеличения их количества. При отсутствии или наличии не более 3 из них относительная частота выявления дисфункции эндотелия не превышает 22,5%, тогда как при 4 и более факторах риска она увеличивается более чем трехкратно.
Отказ от курения и достижение целевых уровней АД и ЛПНП на протяжении 3 месяцев лечения ингибиторами АПФ и статинами приводит к достоверному снижению уровня эндотелиемии и увеличению ЭЗВД, что позволяет использовать данные методики в качестве интегральной меры оценки влияния сосудистых ФР на становление ЭД на начальных этапах развития артериальной гипертензии у мужчин молодого возраста.
Апробация материалов исследования
Основные положения работы доложены: на втором международном конгрессе «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 17 - 19 сентября, 2009), 13 Национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 21-23 октября, 2009), Российской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, апрель, 2010).
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 - в рекомендованных ВАК журналах.
Реализация полученных результатов работы
Полученные теоретические и практические результаты используются в лечебной и диагностической работе клиники факультетской терапии Военно-медицинской академии, кардиологических отделений 1 ВМКГ и 442 ОВКГ МО РФ, а также в учебном процессе на кафедрах факультетской и военно-морской госпитальной терапии в ходе проведения семинарских и практических занятий для клинических ординаторов и для курсантов факультета последипломного образования по циклу «кардиология».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 16 рисунками. Структура работы: диссертация состоит из введения; 5 глав (обзор литературы; описание материалов и методов исследования; результаты клинических и специальных исследований; анализ факторов, влияющих на развитие и течение артериальной гипертензии у мужчин молодого и среднего возраста с учетом вклада эндотелиальной дисфункции); обсуждения полученных результатов; выводов; практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 66 отечественных и 137 зарубежных источников.
2*
![Изменения функции почек у молодых мужчин в возрасте до 35 лет на ранних стадиях артериальной гипертензии (АГ) [Электронный ресурс]](/i/i/4409/199672.png "Изменения функции почек у молодых мужчин в возрасте до 35 лет на ранних стадиях артериальной гипертензии (АГ) [Электронный ресурс] Дьякова Татьяна Аркадьевна")
