Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 13
1.1. Современные демографические тенденции старения населения России и основные причины смертности у лиц пожилого и старческого возраста 13
1.2. Особенности ишемической болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста и патоморфологические факторы их определяющие 16
1.3. Прогностические факторы кардиоваскулярного риска у мужчин пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца
1.3.1. Артериальная гипертензия - предиктор возникновения сердечно-сосудистых осложнений у пожилых 29
1.3.2. Значение показателей липидного обмена в прогнозировании кардиоваскулярного риска у мужчин пожилого и старческого возраста
с ишемической болезнью сердца 36
1.3.3. Роль ожирения, курения и низкой физической активности в развитии сердечно-сосудистых осложнений в пожилом и старческом возрасте 41
1.4. Электрическое ремоделирование миокарда у мужчин пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложнённой хронической сердечной недостаточностью 45
1.5. Гетерогенность интервалов реполяризации в прогнозировании кардиоваскулярного риска 47
1.6. Медиаторы воспаления в прогнозировании сердечно-сосудистого риска 53
1.7. Факторы гуморального и клеточного иммунитета при ишемической болезни сердца, роль в развитии фатальных исходов 59
2. Материалы и методы 66
2.1. Общие сведения 66
2.2. Объекты исследования 67
2.3. Функциональные методы исследования з
2.3.1. ЭКГ и её первая производная 73
2.3.2. Интервалы реполяризации и дисперсии интервалов реполяризации 75
2.3.3. Ультразвуковое исследование сердца 75
2.4. Биохимические методы исследования 77
2.4.1. Исследование липидов сыворотки крови 77
2.4.2. Исследование острофазовых белков 77
2.4.3. Исследование общего белка, белковых фракций
2.5. Иммунологические методы исследования 78
2.6. Статистическая обработка результатов исследования 80
3. Результаты исследования 82
3.1. Первый этап исследования - анализ смертности 82
3.1.1. Структура смертности у мужчин с ИБС пожилого и старческого возраста клинической группы и в популяции за 10 летний период 82
3.1.2. Уровни смертности у мужчин с ИБС и в популяции за 10 - летний период 88
3.2. Второй этап иследования - сравнительное исследование частоты факторов риска 94
3.2.1. Распространённость «традиционных» факторов риска у мужчин пожилого и старческого возраста 94
3.2.2. Роль «традиционных» факторов риска у мужчин пожилого и старческого возраста в прогнозировании исходов в течение 10-летнего периода 97
3.3. Оценка роли показателей электрической активности сердца в прогнозировании риска у мужчин пожилого и старческого возраста с ИБС 107
3.4. Скоростные детерминанты электрической активности сердца у мужчин пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца, их роль в прогнозировании кардиоваскулярного риска 115
3.5. Структурно-функциональное ремоделирование миокарда у мужчин с ИБС пожилого и старческого возраста, роль в прогнозировании кардиоваскулярного риска 124 3.6. Показатели гетерогенности реполяризации у мужчин пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца, их роль в прогнозировании кардиоваскулярного риска ; 135
3.7. Роль показателей липидных спектров крови в прогнозировании сердечно-сосудистых исходов у мужчин пожилого и старческого возраста с ИБС 144
3.8. Особенности течения инфаркта миокарда и прогностические факторы смерти у лиц пожилого и старческого возраста с ИБС 154
3.9. Белки острой фазы в прогнозировании фатального риска у больных пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца 158
3.10. Иммунологические факторы прогнозирования кардиоваскулярных исходов у мужчин пожилого и старческого возраста с ИБС 163
3.11. Прогнозирование кардиоваскулярного риска в зависимости от функционального класса хронической сердечной недостаточности у мужчин с ИБС пожилого и старческого возраста 172
3.12. Показатели функции внешнего дыхания - предикторы фатальных исходов у мужчин пожилого и старческого возраста с ИБС 174
3.13. Стратификация кардиоваскулярного риска у мужчин пожилого и старческого возраста с ИБС в течение 10-летнего периода 179
3.14. Роль электрического ремоделирования миокарда, медиаторов воспаления и факторов гуморального иммунитета в прогрессировании хронической сердечной недостаточности у мужчин пожилого и старческого
возраста с ишемической болезнью сердца 182
4. Обсуждение результатов 198
Выводы 236
Список использованной литературы
- Прогностические факторы кардиоваскулярного риска у мужчин пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца
- Функциональные методы исследования
- Структура смертности у мужчин с ИБС пожилого и старческого возраста клинической группы и в популяции за 10 летний период
- Прогнозирование кардиоваскулярного риска в зависимости от функционального класса хронической сердечной недостаточности у мужчин с ИБС пожилого и старческого возраста
Введение к работе
Динамика демографических процессов в Российской Федерации в первое десятилетие 21 века характеризуется двумя основными тенденциями: с одной стороны это продолжение сокращения численности населения, с другой -дальнейшее старение популяции: доля лиц старше 60 лет в стране составляет 20% (Госкомстат, 2009).
Обе эти тенденции непосредственно связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями, поскольку болезни системы кровообращения составляют основную, ведущую причину смертности, а следовательно убыли населения, и особенно значимы в старших возрастных группах. Преобладание в структуре населения лиц старших возрастных групп в силу объективных причин увеличивает как заболеваемость, так и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, что создаёт предпосылки для стабильно высоких уровней смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и снижения численности населения России (Г.П.Котельников, 2005; Р.Г. Оганов, 2007, Ежегодник «Население России», 2007).
В контроле над ситуацией по сердечно-сосудистым заболеваниям ведущую роль играет профилактика, научной основой которой является концепция факторов риска (Р.Г. Оганов, 2009). На современном этапе развития кардиологии наряду с традиционными факторами риска (курение, артериальная гипертензия, избыточная масса тела и др.) большое значение придают так называемым «новым» факторам риска, к которым относят маркёры хронического воспаления (СРБ, фибриноген); состояние электрической активности сердца как интегрального маркёра стабильности клеточных мембран кардио-миоцитов; иммунологические факторы и ряд других. В то же время, необходимо отметить, что современная концепция факторов риска чётко определяет взаимосвязи факторов риска с развитием (дебютом) заболевания и достаточно противоречивы данные о вкладе факторов риска в прогноз уже развившегося заболевания. По данным мета-анализа 40 исследований с участием больных с ИБС установлено парадоксальное снижение сердечно-сосудистой смертности у лиц с избыточной массой тела (Romero-CorralA., et al., 2006). Курение как фактор риска ССЗ и преждевременной смерти доказан многочисленными исследованиями и является общепринятым фактом. Однако, в ряде исследований установлено снижение риска ранней смерти у «курильщиков» при инфаркте миокарда, инсульте и у больных с ХСН (Kelly T.L., et al, 1985; Baibash G.I, et al, 1995; Hasadi D., et al, 1999).
Ответ на вопрос о том, целесообразно ли снижение артериального давления у лиц 80 лет и старше, долгое время оставался не решённым. В исследовании HYVET доказано достоверное снижение частоты фатальных инсультов при назначении антигипертензивной терапии лицам старше 80 лет.
Ряд авторов отмечают парадоксальность влияния на смертность повышенных уровней липидов крови, за исключением липопротеидов высокой плотности (Manolio Т.А., et. al, 1992; Kronmal R.A., 1993). По мнению ряда авторов, у лиц старше 75 лет смертность от ИБС уже не связана с повышенным уровнем холестерина (Krumholz Н.М., 1994; Hulley SB, 1994). Низкая физическая активность - один из наиболее сильных прогностических факто-
ров у пациентов с ССЗ (Myers J,et al. , 2002; Jolliffee J.A., et al. , 2001; Mar-chioli R., et al. 2002), в то же время остаётся недостаточно исследована у пожилых лиц.
Существующие в настоящее время подходы стратификации риска в основном направлены на лиц без наличия ИБС: для здоровых с факторами риска или артериальной гипертензией (Фрамингемская шкала, таблицы Score и ряд других). Рекомендованный для определения прогноза у лиц, имеющих ИБС - тест Дюка предусматривает стратификацию риска только с учётом данных тредмиллового теста. В то же время, наличие факторов риска не учитывается. По существу, в настоящее время нет данных о влиянии факторов риска на течение и прогноз у лиц, имеющих ИБС, тем более нет таких данных у лиц пожилого возраста.
Проблема определения новых независимых факторов, влияющих на прогноз и стратификацию риска у лиц с ИБС в пожилом и старческом возрасте приобретает особую актуальность, как в связи с динамикой демографических процессов, так и в связи с определённой возможностью повлиять на продолжительность жизни. Цель исследования
Научно обосновать и установить наиболее значимые факторы риска для 10-летней выживаемости мужчин с ИБС в возрасте 60 лет и старше.
Задачи исследования:
Провести сравнительный анализ причин и уровней смертности среди лиц мужского пола с ИБС в возрасте 60 лет и старше за 10-летний период с аналогичной по возрасту популяцией данного региона.
Установить роль «традиционных» факторов риска (артериальная ги-пертензия, низкая физическая активность, курение, избыточная масса тела, показатели липидов сыворотки крови) в прогнозировании фатальных исходов у мужчин с ИБС пожилого и старческого возраста .
Определить вклад электрического и структурно-функционального ре-моделирования миокарда в 10-летнем прогнозе фатальных кардиова-скулярных событий в исследуемой когорте.
Изучить роль факторов воспаления в развитии смертельных осложнений у мужчин 60 лет и старше с ИБС.
Определить вклад наиболее значимых «традиционных» и «новых» факторов риска в выживаемость мужчин пожилого и старческого возраста при наличии у них ИБС.
Научная новизна:
Впервые на основе сравнительного анализа смертности, её структуры и уровней за 10-летний период наблюдения в когорте мужчин с ИБС и аналогичной по возрасту (60 лет и старше) популяции из всех умерших
мужчин данной территории за этот же период времени установлено, что доля сердечно-сосудистой смертности среди больных ИБС остаётся постоянной величиной, не зависящей от возраста, а в популяции прогрессивно увеличивается по мере возрастания возраста.
Впервые установлено, что тренд смертности от острого инфаркта миокарда у пациентов с ИБС пожилого и старческого возраста в различные возрастные периоды имеет «плоский» линейный характер, а в популяции форму «creshendo». Доля острых форм сердечно-сосудистых заболеваний (ОИМ, ОНМК) с возрастом снижается, а хронических увеличивается как в когорте больных с ИБС, так и в популяции.
Впервые при проспективном 10- летнем наблюдении определены наиболее статистически значимые по вкладу в смертность и снижение выживаемости «традиционные» факторы риска у мужчин с ИБС в возрасте 60 лет и старше, к которым могут быть отнесены: уровень САД; низкая физическая активность; снижение ХС ЛПВП и АЛО AI; увеличение АЛОВ и величины соотношения АПОВ/АПОА1.
Впервые при проспективном 10- летнем наблюдении с построением кривых Каштана -Мейера установлен достоверный вклад в смертность и снижение выживаемости «новых» факторов риска у мужчин с ИБС 60 лет и старше, к которым могут быть отнесены показатели электрического (снижение величины показателя скорости активации желудочков, увеличение дисперсии интервала QTend) и структурно-функционального ремо-делирования миокарда (снижение фракции выброса, увеличение размеров полости левого желудочка и ИММЛЖ; эксцентрическое ремоделирова-ние миокарда), а так же увеличение уровня С-реактивного протеина и фагоцитарной активности крови. Практическая значимость
Полученная доказательная база по особенностям взаимосвязи «традиционных» и «новых» факторов риска с возникновением фатальных исходов у лиц 60 лет и старше с ИБС может быть использована для построения региональных программ профилактики.
Разработанная математическая модель прогнозирования риска фатального сердечно-сосудистого события может быть использована в клинической практике для мониторинга эффективности лечебно-профилактических мероприятий у мужчин в возрасте 60 лет и старше с ИБС и оценки индивидуального фатального риска в каждый момент времени.
Положения выносимые на защиту:
1. Основным фактором, определяющим градиент высокой доли смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин пожилого и старческого возраста является наличие самого заболевания, а не факта воз-
раста. При этом в структуре смертности доля и уровни острых форм сердечно-сосудистых заболеваний уменьшаются, а хронических форм увеличиваются с увеличением возраста.
Наличие любых форм ИБС у мужчин в возрасте 60 лет и старше позволяет обнаружить «профилактический парадокс», когда «традиционные» факторы риска (избыточная масса тела, курение, повышенные уровни общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеи-дов низкой плотности), которые обычно ассоциируются с повышенным риском развития заболевания не обнаруживают статистически значимого вклада в увеличение смертности, а значимы только низкие уровни холестерина липопротеидов высокой плотности, пониженные уровни АПОАІ и увеличение значения соотношения АПОВ/АПОА1.
Электрическое ремоделирование миокарда, проявляющееся в снижении величины показателя скорости активации желудочков, увеличении дисперсии интервала QTend, а так же повышение концентрации СРБ, увеличение фагоцитарной активности крови могут быть отнесены к «новым» факторам риска неблагоприятного прогноза у мужчин 60 лет и старше с ИБС.
Разработанная математическая модель прогнозирования фатального риска у мужчин 60 лет и старше с ИБС, включающая «традиционные» (артериальная гипертензия, уровень холестерина липопротеидов высокой плотности) и «новые» факторы риска (снижением показателя скорости активации желудочков менее 34 с-1 и увеличение дисперсии интервала QT end) позволяет прогнозировать индивидуальный риск развития фатальных сердечно-сосудистых событий.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику терапевтического отделения и отделения функциональной диагностики МУЗ ГКП №8 (454007, г. Челябинск, проспект Ленина, 3), отделений функциональной диагностики МУЗ ГКБ №2 (г. Челябинск, проспект Ленина, 82), а также в педагогическую деятельность кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава» (454021, г. Челябинск, проспект Победы, 287).
Апробация диссертации и публикации.
Материалы исследования доложены и обсуждены на Юбилейной научно-практической конференции МГКБ № 4 (Челябинск, 1996, 2006); VI, VII, VIII, IX конгрессе по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996; Москва, 1997, 1998, 1999); Научно-практической конференции УГМАДО
"Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней" (Челябинск, 1999); XIV Российской научной конференции "Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических состояниях" (Челябинск, 2000); X конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2000), Конференции кардиологов Урала (Челябинск, 2001); VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001); Украинской конференции молодых учёных, посвященных памяти академика В.В. Фролькиса (Киев, 2002); II конгрессе «Иммунитет и болезни» (Москва, 2007); II конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность, 2007» (Москва, 2007); заседании Челябинской общественной организации врачей кардиологов и функциональных диагностов (2006, 2008).
Всего по теме диссертации опубликовано 26 работ, в том числе 8 работ в отечественных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, получен 1 патент.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 287 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений.
Материалы иллюстрированы 32 рисунками и 57 таблицами.
Указатель литературы содержит библиографические сведения о 399 литературных источниках, из них 221 отечественных и 188 зарубежных.
Прогностические факторы кардиоваскулярного риска у мужчин пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца
Ишемическая болезнь в пожилом и старческом возрасте имеет свои особенности, обусловленные характером морфофункциональной перестройки органов и тканей в процессе старения. Существенное значение имеет то, что ХИБС у пожилых пациентов развивается на фоне уже имеющихся органических и функциональных изменений сердца и сосудов возрастного характера (Фролькис В.В., 1998; Кобалава Ж.Д., 2006; Коркушко О.В., 1992; Гуревич М.А., 2008).
Эти изменения аналогичны атеросклеротическим, но не идентичны им. В сердечно-сосудистой системе в процессе старения они- заключаются в увеличении жёсткости миокарда вследствие склероза и атрофии, уменьшении способности миокарда к диастолическому расслаблению при физической нагрузке и в покое (диастолическая дисфункция миокарда) при нередко сохраненной систолической функции, увеличении ригидности аорты и магистральных артерий, повышении общего периферического сосудистого сопротивления с активацией симпатоадреналовой системы. Реактивность барорецепторов уменьшается; число (3-адренорецепторов сокращается, ухудшается их функция. Усугубляется дисфункции эндотелия сосудов с ухудшением реологии крови, микроциркуляции и тканевого- метаболизма (Коркушко О.В., 1992; Чеботарев Д.Ф., 1990; Голиков А.П., 2007; Гуревич М.А, 2008).
Заболеваемость пожилых имеет определённые особенности. К числу таких особенностей по мнению отечественных и зарубежных авторов относится множественность и хронизация патологии (Дворецкий Л.И., 1995; Карпов Ю.А., 1999). У больных ИБС пожилого и старческого возраста атеросклеротическое поражение сосудов сердца сочетается с поражением других сосудистых бассейнов. Так довольно часто встречаются поражения сосудов головного мозга, нижних конечностей, почек, протекающие t бессимптомно. В исследованиях Боровкова И.Н. (2000) атеросклероз экстра и интракраниальных артерий с симптомами недостаточности кровоснабжения головного мозга выявлен у всех пациентов старше 65 лет. В пожилом и старческом возрасте встречаются различные варианты ИБС. Так наиболее частой её формой у больных старше 60 лет является стабильная стенокардия (Коркушко О.В., 1992). Стенокардия как синдром имеет место у 20-25 % пожилых больных, в то время как стенозирующий атеросклероз коронарных артерий по данным аутопсий выявляется в 50-79% случаев. (Карпов Ю.А., 1999). С возрастом увеличивается частота атипичных проявлений недостаточности коронарного кровообращения (Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 2005). Иногда доминирует неврологическая симптоматика, особенно у лиц с цереброваскулярной недостаточностью. К нетипичным проявлениям относят гастралгические, астматические, мозговые нарушения (Коркушко О.В., 1992). Увеличивается частота безболевой ишемии (от 25% у больных 60-69 лет до 45 % в возрасте 80-89 лет) (Пепайн К., 1996; Gottlieb S.O., 1996). Оглушённый и гибернирующий миокард- одни из факторов, определяющих наличие безболевой ишемии миокарда (Гуревич М.Г., 2008). Нарушения ритма и проводимости являются частыми и существенными симптомами ишемической болезни сердца у больных старших возрастных групп (Жигулина Н.И., Рогова Д.А., Пименова Л,В., 1999; Глезер М.Г., 2005).
Инфаркт миокарда в пожилом и старческом возрасте характеризуется нетипичностью клинических проявлений, тяжестью течения и высокой смертностью (Безруков В.В., 2002; Бокерия Л.А., Стапуков И.Н., Гудкова Р.Г., 2005). Заболеваемость инфарктом миокарда с возрастом увеличивается. Увеличение частоты заболеваемости инфарктом миокарда в пожилом возрасте связано с снижением адаптационно - приспособительных способностей организма, а также с возрастными особенностями сердечнососудистой системы в процессе старения. Эти факторы не только способствуют возникновению инфаркта миокарда, но и существенно утяжеляют течение и ухудшают прогноз. Основными факторами, определяющими исход ОИМ; являются: распространенность стенозирующего атеросклероза коронарных артерий с тромботической окклюзией просвета или без нее; обширность, некроза, влияющая на степень нарушения функции левого желудочка, а также выраженность и степень компенсации сопутствующей патологии. По данным Булычёва А.Б. (2000) выживаемость больных острым инфарктом миокарда в течение 5 летнего периода определяют функциональный класс хронической сердечной недостаточности и наличие аневризмы левого желудочка. Клиническая картина заболевания у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей. Болевой синдром обычно выражен слабо, не всегда имеет типичную локализацию и иррадиацию. По данным исследования NRMI болевой синдром при остром коронарном синдроме у лиц старше 85 лет наблюдается только в 56,8%. Преобладают атипичные варианты начала заболевания: астматический, аритмический, коллаптоидиый, церебральный, абдоминальный. Течение заболевания у пожилых и старых людей более тяжелое, часто развиваются острая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, кардиогенный шок, тромбоэмболические осложнения, динамические нарушения мозгового кровообращения. По данным исследования NRMI высокая частота смертельных исходов наблюдается вследствие возникновения электрической нестабильности и раннего ремоделирования миокарда.
Функциональные методы исследования
Так, в исследовании Н. Elming (1998), которое длилось в течение 11 лет и включало 3455 человек, обнаружено, что наличие корригированного интервала Qc более 440 ms указывало на повышение риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 8 раз. Роттердамское исследование (1999), включившее 5241 пациента в возрасте 55 лет и старше, показало, что удлиненный корригированный интервал Qc может быть независимым предиктором сердечной смертности и общей смертности у мужчин и женщин пожилого возраста. При этом риск возрастал при наличии у них в. анамнезе инфаркта миокарда, артериальной гипертензии, сахарного диабета (De Bruyne М.С., Hoes A.W., Kors J.A. et al., 1999). По данным Sredniawa В., Musialik-Lydka A., Pasyk S.. (2001); Leotta G., Maule S., Rabbia F. (2005); Иванова A.B. (2005) увеличенный интервал QT увеличивает риск коронарной сердечной болезни, желудочковых аритмий и внезапной смерти у больных с постинфарктным кapдиocклepoзoм и в пожилом возрасте.
Измерение корригированного значения интервала J - Т стало применяться совсем недавно (Zareba W. et al., 1994). Относительно роли интервала JT в диагностическом поиске и прогнозировании исходов литературные данные незначительные.
G.-S. Fu и соавт. (1997) наблюдали на протяжении двух лет группу из 163 больных со сниженной ( 40%) фракцией выброса. За этот период умерли 49 больных, в том числе отмечено 24 случая внезапной смерти; еще у 10 больных был эпизод желудочковой тахикардии. Среди больных с выраженной сердечной недостаточностью показатель дисперсии процесса реполяризации (J - Тс 85 ms) оказался наиболее мощным прогностическим маркером для предсказания внезапной смерти или развития спонтанной желудочковой тахикардии. В исследовании W. Zareba и соавт. (1994) авторы \ анализировали после инфаркта миокарда 936 больных. При величине дисперсии J — Т менее 60 ms кардиальная смерть среди больных с такими показателями была отмечена в 10,5%, при величине J - Т 80 - 99 ms — у 33% больных, при величине J — Т свыше 100 ms умерло 71,5% больных.
В, закончившемся в 2003 году исследовании Crow R.S., Hannan P.J., Folsom A.R., посвященном оценке роли интервалов реполяризации QT, JT в предсказании сердечно-сосудистых событий, получены противоположные данные. В логистический регрессионный анализ включались следующие факторы: артериальное давление,- курение, общий холестерин- сыворотки крови, интервал R-R, QTc и JTc. Показано что ни QTc, ни JTc не были прогнозирующими будущих коронарных событий у мужчин. Однако, у исследуемых с широким-комплексом, QRS-интервал» JTc был-существенным независимым предсказателем коронарной болезни сердца.
Новых интересных уточнений этих данных можно ожидать от мониторирования интервала Q - Т (Molnar J., Zhang F., Weiss J. et al., 1996). Авторы і установили наличие циркадных колебаний продолжительности интервала Q — Тс, ассоциированных с высокочастотными составляющими показателей вариабельности сердечного цикла. Данные однократного измерения интервала Q - Т в случае его патологической величины авторы. рекомендуют оценивать с осторожностью, так как его величина может меняться вл-ечение суток - Таким образом, имеющиеся- к настоящему времени литературные данные относительно прогностической значимости удлинённого интервала QT носят противоречивый характер. Ряд исследований подтверждает, что наличие корригированного интервала Qc более 440 ms указывает на повышение риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, может быть независимым предиктором сердечной смертности и общей смертности у мужчин и женщин пожилого возраста. Увеличенный интервал QT увеличивает риск коронарной сердечной болезни, желудочковых аритмий и внезапной смерти у больных с постинфарктным кардиосклерозом и в пожилом возрасте, вносит ценный вклад в риск стратификацию больных коронарной болезни сердца. Однако, ряд исследователей утверждает, что нет чётких доказательств взаимосвязи удлинённого интервала QT и прогнозом больных ИБС, увеличение длительности интервала QTc и JTc не является прогнозирующими будущих коронарных событий у мужчин. Однако, у исследуемых с широким комплексом QRS интервал JTc - существенный независимый предсказатель инцидента событий коронарной болезни сердца. Существует дефицит данных относительно этого вопроса. Значительное количество вопросов остаётся без ответа.
В литературе представлены обширные данные, свидетельствующие о том, что увеличение дисперсии корригированного интервала QT отражает неравномерность процессовреполяризации в миокарде. Это создаёт условия для возникновения гетерогенности кардиомиоцитов и электрической нестабильности миокарда. Известно, что применяемые в клинической практике показатели гетерогенности желудочковой реполяризации, такие как дисперсия QT, JT, интервалов отражают региональные различия- времени реполяризации в трёхмерной структуре миокарда и коррелируют с длительностью потенциала действия, зарегистрированных с эндокардиальной и эпикардиальной поверхности желудочков. Дисперсия интервалов QT служит неинвазивным маркёром нестабильности электрофизиологических свойств миокарда и предрасположенности к нарушениям ритма сердца. Установлено, что увеличенная дисперсия QT повышает риск внезапной сердечной и сердечно-сосудистой смерти (Lee K .W. , Kligfield P.et al., 2001; Остроумова О.Д., 2002).
Структура смертности у мужчин с ИБС пожилого и старческого возраста клинической группы и в популяции за 10 летний период
Исследование показателей реполяризации осуществлялось по общепринятым методикам. Измерение параметров ЭКГ производили не менее чем в 3 кардиоциклах для каждого отведения. Продолжительность QTend интервалов измеряли от начала QRS комплекса до точки,, в которой зубец Т выходит на изолинию. Измерении JTend интервала, производили аналогичным образом, только в качестве начальной рассматривали точку J. Продолжительность QTapex, JTapex интервалов измеряли от начала QRS или точки J до точки, в которой амплитуда Т достигала, максимума. Все измеряемые показатели корригировали по формуле Базетта (Bazett Н.Є., Taran L.M., Szilagyi N., 1997): Для интервала QT корригированный интервал (Qc) вычисляли по формуле: Qc = QT/VR-R, где Q и R-R - интервалы ЭКГ, Qc- корригированный интервал/Q. Рассчитывалось значение QTc в каждом из 12 отведений с нахождением среднего значения для каждого обследуемого. Дисперсию интервала, QT (dQ) рассчитывали как разницу между максимальным и минимальным значением анализируемых показателей: dQ = Qmax - Qmin. Аналогичным образом рассчитывали корригированные интервалы и их дисперсии для прочих анализируемых интервалов реполяризации.
Ультразвуковое исследование сердца проводилось на аппарате SON0DIAGNOST 360-(Philips)--в-модальном и-двухмерном режимах в стандартных ЭхоКГ позициях в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации ЭхоКГ (ASE). Состояние сократительной способности левого желудочка (ЛЖ) оценивались по величине ФВ ЛЖ по Teichholtz (1976). Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) вычисляли на основании показателей его длины и толщины по короткой оси из парастернального доступа по формуле Devereux R. и Reicheck N. (1977). Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади . поверхности тела, определяемой; по формуле Dobios. За критерии ГЛЖ принимали ИММЛЖ 125 г/м . Изучались конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР); показатели глобальной сократимости - фракция- выброса (ФВ), ударный объём, толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП). Для выделения групп ремоделирования миокарда использовалась классификация A-.Ganau.et. al. (1993); Миокардиальный стресс рассчитывали по формуле: МС= АДсхКСР/4хЗСсх(1+3Cc/KGP)i .
Исследование функции внешнего дыхания проведено на аппарате. «Микроспиро»: (Япония) с компьютерной обработкой результатов исследования. Функция внешнего дыхания оценивалась по пиковой скорости выдох (ПСВ), объёму форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ 1) и форсированной жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ).
Таблица 3 . Сведения об объёме инструментальных исследований Практическиздоровыеп=32 СИБС п=167 С ХОБЛбезИБСп=38 Всего ЭКГ в 12 отведениях 32(100%) 167 (100%) 38(100%) 237(100%) 1 производная ЭКГ 32(100%) 167(100%) 38(100%) 237 (100%) Интервалы реполяризации 32(100%) 167(100%) 38(100%) 237(100%) Дисперсии интервалов реполяризации 32 (100%) 167 (100%) 38 (100%) 237(100%) ЭХОКС 24 (75,0%) 155 (92,8%) 37 (97,4%) 216(91,1%) ФВД 15(46,8%) . 124(74,3%), ,30 (78,9%) 169(71,3%) УЗИ бр. полости 25(78,1%) 152(91,0%) 28(73,7%) 205 (86,5%) Холтеровское мони-торирование ЭКГ 43 (25,7%) 10(26,3%) 53 (22,4%) Всего 192 1099 247 1538 2.4. Биохимические методы исследования Клинико-биохимические исследования проводились в биохимической лаборатории муниципальной городской клинической больницы № 4.
Забор крови для определения липидов осуществляли натощак из локтевой вены. Холестерин определяли по методу Илька, холестерин липопротеидов высокой плотности, холестерин липопротеидов низкой плотности триглицериды на биохимическом анализаторе Automatic Photometr computerized APL-35000 СНРОМ Technomedica (Испания) с использованием реактивов фирмы "Human" (Германия). Аполипопротеин AI (АПОА I), аполипопротеин В (АЛОВ), гаптоглобин определяли турбодиметрическим методом на протеиновом анализаторе «Xurbox» фирмы «Orion Diagnostica» (Финляндия) с использованием тест-систем этой же фирмы (донорские нормы АПОА 10,79+-0,13г/л, АЛОВ 0,33+-0,03г/л, гаптоглобин 1,63+-0,11).
С-реактивный белок определяли с помощью латекс - теста с использованием СРБ — латекс реагента, содержащего иммобилизированные антитела против С-реактивного белка человека (Warworth et al., 1984). При смешивании данного реагента с сывороткой, содержащей С-реактивный белок (СРБ) в концентрации превышающей 6 мг/л в результате реакции между антителами к СРБ и СРБ развивается агглютинация латексных частиц, что свидетельствует о положительной реакции пробы.
Прогнозирование кардиоваскулярного риска в зависимости от функционального класса хронической сердечной недостаточности у мужчин с ИБС пожилого и старческого возраста
Предикторами сердечно-сосудистых исходов у исследуемой группы больных были артериальная гипертензия, низкая физическая активность. Одним из наиболее важных факторов в оценке прогноза был уровень систолического артериального давления, с увеличением уровня САД на каждые 10 мм.рт.ст. относительный риск смерти от сердечно-сосудистых причин возрастал. Следует отметить парадоксальную роль избыточной массы тела и курения в прогнозировании сердечно-сосудистого риска у больных пожилого и старческого возраста с ИБС. Данные факторы с снижением выживаемости не были взаимосвязаны. Оценка факторов риска позволяет прогнозировать темпьГ прогрессировать заболевания, развитие осложнений и клинических исходов у мужчин старших возрастных групп, страдающих ИБС и не имеющих признаков ИБС.
Несмотря на развитие различных современных технологий (магнитноядерный резонанс, компьютерная томография, сцинтиграфия и др.), одним из основных инструментальных- методов диагностики ишемической болезни сердца остаётся электрокардиография. Представляется важным анализ данных элекрокардиографии с позиции отражения различных сторон электрического ремоделирования миокарда.
Проанализированы данные ЭКГ покоя у 205 исследуемых мужчин пожилого и старческого возраста.
В возрастных группах 60-69 лет, 70-79 лет, 80-92 года больных с ИБС выявлены следующие нарушения ритма: суправентрикулярная экстрасистолия в 22,2%+-8Д5% (п=6), 25,0%+-4,45% (п=23), 33,3%+-6,75% (п=16) соответственно; желудочковая экстрасистолия в 18,5%+-7,6% (п=5), 18,4%+-4,1% (п=17), 20,8%+-5,9% (п=10) соответственно; мерцание предсердий в 18,5%+-7,6%, 15,2%+-3,7% (п=14), 18,7%+-5,7% (п=9) соответственно. Наиболее часто встречающимся нарушением ритма у исследуемых больных пожилого и старческого возраста была суправентрикулярная экстрасистолия. Суправентрикулярная экстрасистолия встречалась чаще у исследуемых больных возрастной группы 80-92 года в сравнении с больными возраста 60-69 лет. Желудочковая экстрасистолия выявлялась чаще у исследуемых больных возраста 60-69 лет по сравнению с больными возраста 70-79 лет и 80-92 года.
Нарушения проводимости выявлены у 30,5 % больных исследуемой клинической группы (п=51). Распространённость данного признака увеличивалась параллельно увеличению возраста. Блокада левой ножки пучка Гиса и aтpиoвeнтpикyляpнaя блокада выявлялись достоверно чаще у больных возрастной группы 80-92 года в сравнении с больными возраста 60-69 лет (р 0,05).
Электрокардиографические признаки гипертрофии миокарда камер сердца выявлены у 81,8 % исследуемой клинической группы.
Согласно полученным данным с возрастом увеличивалась частота выявления гипертрофии левых отделов сердца, достигающая максимального значения в возрасте 80 лет и старше. Гипертрофия левого предсердия в возрастной группе 80-92 года встречается достоверно чаще по сравнению с больными возраста 60-69 лет (р 0,001).
Сравнительный анализ показателей электрокардиографии в группах больных с ИБС, при сочетании ИБС и ХОБЛ достоверных различий не выявил. У больных ХОБЛ без признаков ИБС достоверно чаще выявлялась ГПЖ по сравнению с больными с ИБС (табл. 16).
Проведена оценка вероятности смерти у исследуемых мужчин пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца в течение 10-летнего периода, расчёт отношения шансов и относительного риска исходов в зависимости от наличия изменений на электрокардиограмме (табл. 17,18).
Показатели электрокардиографических спектров у исследуемых больных (М+-т) ИБС ИБС+ХОБЛ ХОБЛ п ПО 57 38 Показатели Группа 1 Группа 2 Группа 3 Возраст, лет 76,2+-0,62 76,б+-0,87 76,9+-1,06 СВЭ, % 22,7+-4,0 35Д+-6,3 23,6+-6,7 ЖЭС, % 16,4+-3,5 24,6+-5,7 15,7+-5,9 Мерцание предсердий, % 16,4+-3,6 17,5+-5,0 БПНПГ, % 14,5+-3,4 26,3+-5,8 23,6+-6,9 БЛНПГ, % 14,5+-3,4 15,8+-4,8 18,4+-6,3 А-В блокада, % 18,2+-3,7 7,0+-3,4 7,8 +-4,4 ГЛП, % 60,0+-4,7 64,9+-6,3 50,0+-8,2 ГЛЖ, % 66,4+-4,5 71,9+-6,0 68,4+-7,6 ГПЖ, % 5,5+-2,2 28,1+-6,0 23,7+-6,9 Изм. зубца Т, % 71,8+-4,3 75,4+-5,7 68,4+-7,6 Изм. сегмента ST, % 39,1+-4,7 50,8+-6,7 31,5+-7,9 Изм. комплекса QRS, % 27,3+-4,2 26,3+-5,9 р 1-2,1-3 0,001 no Результаты проведенного анализа вероятности наступления фатального исхода показывают, что смертность от всех, в том числе и от сердечнососудистых причин, ишемической болезни сердца, острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения увеличивалась при наличии суправетрикулярной экстрасистолии, желудочковой экстрасистолии, атриовентрикулярной блокады, гипертрофии левого желудочка, изменения сегмента ST, изменения зубца Т, всех нарушений ритма, всех нарушений проводимости. Однако, все выявленные факторы достоверного влияния на вероятность смерти не оказывали за исключением ЖЭС при оценке вероятности смерти от ОИМ и изменения зубца Т при оценке риска смерти от ОНМК.
![Особенности факторов риска ишемической болезни сердца и гипертонической болезни среди коренного и некоренного населения г. Улан-Удэ [Электронный ресурс]](/i/i/4457/200638.png "Особенности факторов риска ишемической болезни сердца и гипертонической болезни среди коренного и некоренного населения г. Улан-Удэ [Электронный ресурс] Шедоева Марина Николаевна")
