Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Физическая реабилитации больных ИБС и ГБ на госпитальном этапе 14
1.1. Современные представления о патогенетических механизмах развития и прогрессирования ИБС и ГБ 14
1.2. Роль и значение физического аспекта медицинской реабилитации больных ИБС и ГБ на госпитальном этапе 29
1.3. Современные подходы к назначению и выбору физических тренировок больным ИБС и ГБ 38
Резюме по обзору литературы 43
Глава 2. Материал и методы исследования, программы реабилитации больных ИБС и ГБ на госпитальном этапе 45
2.1. Клиническая характеристика больных 45
2.1.1. Клиническая характеристика больных ГБ 45
2.1.2. Клиническая характеристика больных ИБС 53
2.2. Методы исследования 56
2.2.1. Методы исследования гемодинамики, физической работоспособности, микроциркуляции 56
2.2.2. Методы исследования системы ПОЛ-АОЗ 61
2.3. Методика велотренировок со свободным выбором физической нагрузки 65
2.4. Программы реабилитации больных ИБС и ГБ на госпитальном этапе 66
2.4.1. Программы реабилитации больных ГБ 66
2.4.2. Программы реабилитации больных ИБС 67
Глава 3. Обоснование методологии выбора и назначения физических нагрузок больным ИБС и ГБ на госпитальном этапе 68
3.1. Характеристика параметров физических нагрузок, свободно избираемых больными ИБС, и их гемодинамическое обеспечение 70
3.2. Характеристика параметров физических нагрузок, свободно избираемых больными ГБ, и их гемодинамическое обеспечение 86
Глава 4. Клиническое состояние, физическая работоспособность и ее гемодинамическое обеспечение у больных ИБС и ГБ, влияние на них физической реабилитации 103
4.1. Клиническое состояние, физическая работоспособность и ее гемодинамическое обеспечение у больных ИБС, влияние на них физической реабилитации 103
4.1.1. Физическая работоспособность и показатели центральной гемодинамики у больных ИБС 103
4.1.2 Влияние физической реабилитации на клиническое состояние, физическую работоспособность и центральную гемодинамику у больных ИБС 108
4.2. Клиническое состояние, физическая работоспособность и ее 122
гемодинамическое обеспечение у больных ГБ, влияние на них физической реабилитации
4.2.1. Физическая работоспособность и показатели центральной гемодинамики у больных ГБ 122
4.2.2. Влияние физической реабилитации на клиническое состояние, физическую работоспособность и центральную гемодинамику у больных ГБ 128
CLASS Глава 5. Микроциркуляция у больных ИБС и ГБ, возможности коррекции при проведении физической реабилитации CLASS 140
5.1. Микроциркуляция у больных ИБС, возможности коррекции при
проведении физической реабилитации 140
5.1.1. Микроциркуляция у больных ИБС 140
5.1.2. Изменение микроциркуляции у больных ИБС после проведения физической реабилитации 149
5.2. Микроциркуляция у больных ГБ, возможности коррекции при проведении физической реабилитации 159
5.2.1. Микроциркуляция у больных ГБ 159
5.2.2. Изменение микроциркуляции у больных ИБС после проведения физической реабилитации 163
Глава 6. Состояние процесса свободнорадикального окисления у больных ИБС и ГБ, возможности коррекциии при проведении физической реабилитации 171
6.1. Состояние свободнорадикального окисления у больных ИБС, возможности коррекции при проведении физической реабилитации 172
6.1.1. Показатели системы ПОЛ-АОЗ у больных ИБС 172
6.1.2. Изменение показателей свободнорадикального окисления у больных ИБС после проведения физической реабилитации 178
6.2. Состояние свободнорадикального окисления у больных ГБ, возможности коррекции при проведении физической реабилитации 189
6.2.1. Показатели системы ПОЛ-АОЗ у больных ГБ 189
6.2.2. Изменение показателей свободнорадикального окисления у больных ГБ после проведения физической реабилитации 195
6.3. Клинический пример 201
Глава 7. Отдаленные результаты (через 1 год) реабилитации больных ИБС И ГБ на госпитальном этапе 205
Обсуждение полученных результатов 211
Выводы 234
Практические рекомендации 236
Литература 237
- Современные представления о патогенетических механизмах развития и прогрессирования ИБС и ГБ
- Клиническая характеристика больных
- Характеристика параметров физических нагрузок, свободно избираемых больными ИБС, и их гемодинамическое обеспечение
- Клиническое состояние, физическая работоспособность и ее гемодинамическое обеспечение у больных ИБС, влияние на них физической реабилитации
Введение к работе
Актуальность темы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь (ГБ) по-прежнему занимают одно из ведущих мест среди различных заболеваний по своей медицинской и социальной значимости [Абина Е.А. и др., 1997; Агеев Ф.Т. и др., 2004; Беленков Ю.Н. и др., 2003; Гогин Е.Е., 1997; Джанашия П.Х и др., 2003; Жуковский Г.С. и др., 1997; Клюжев В.М. и др., 2004; Оганов Р.Г., 2003]. Они являются основными заболеваниями, приводящими к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) и нарушениям сердечного ритма, с соответствующей тенденцией к росту этих осложнений и летальности от них [Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., 1999; Пайорал К., 1995; Комитет экспертов ВОЗ, 1996; Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2003; Оганов Р.Г., 2002].
В отечественной и зарубежной литературе большое число работ посвящено различным аспектам лечения этих заболеваний и, в частности, методам физических тренировок [Аронов Д.М., 2002; Волков В.С., Цикулин А.Е., 1989; Ефремушкин Г.Г. и др., 1991; Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Брюховецкий А.Г., 2004; Куликов В.П., Киселев В.И., 1998; Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1988; Некоркина О.А., 2004; Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988]. Основное внимание в этих исследованиях уделено изучению влияния физических тренировок на больных инфарктом миокарда и, гораздо в меньшем количестве случаев, на больных ГБ [Бусина Е.И., 1996; Волков В.С. и др., 1995; Колесников И.В., 1994; Харченко В.И. и др., 1988]. Главным итогом этих исследований является вывод, сделанный практически всеми авторами, что физические тренировки показаны и могут дать положительный результат при большинстве кардиологических заболеваний, даже таких тяжелых и имеющих неопределенный прогноз, как нестабильная стенокардия [Боровков Н.Н. и др., 1996; Варюшкина Е.В. и др., 1997; Карасев А.В. и др., 1991; Лютова Л.В. и др., 1991; Некоркина О.А., 2006; Чумакова Г.А., 1995], нарушения сердечного ритма [Горбаченков А.А., 1989; Джанашия П.Х. и др., 2006; Каракин А.А., Хрусталев О.А., 1995; Куликова Н.В. и др., 1995], ХСН [Аронов Д.М., 2002; Арутюнов Г.П., 1999; Беленков Ю.Н., 1999; Coats et al., 1990; Sallivan et al., 1988; Kellerman et al., 1990; Hambrecht et al., 1995].
Тем не менее проблема физической реабилитации больных, страдающих выраженной ХСН, высокими классами стенокардии напряжения, нарушениями сердечного ритма, а также больных пожилого и старческого возраста остается недостаточно изученной областью [Арутюнов Г.П., 2006]. Особые трудности проведения тренировок больным на госпитальном этапе обусловлены их достаточно тяжелым состоянием, связанным с наличием нарушений сердечного ритма, коронарной или сердечной недостаточности, повышенного АД, что диктует к методике физических тренировок дополнительные и важные требования – сугубой безопасности и наибольшей индивидуализации.
Результаты исследований последних лет об использовании произвольной физической нагрузки [Белоусова Н.С., 1997; Ефремушкин Г.Г. и др., 1999; Куликов В.П., Киселев В.И., 1998; Мельников С.А., 1995] позволяют предполагать, что физические тренировки в режиме свободного выбора нагрузки (СВН) могут быть эффективными для физической реабилитации больных ИБС и ГБ на госпитальном этапе. Это связано с тем, что произвольные физические нагрузки осуществляются в аэробном режиме, а аэробность нагрузок - одно из важнейших требований, которым должны соответствовать физические упражнения, применяемые для оздоровления, профилактики и лечения [Виру А.А. и др., 1988; Купер К., 1987; Пирогова Е.А., 1989]. Указанные нагрузки осуществляются в наиболее экономичном режиме, соответствующем выполнению физической работы, при минимальном напряжении физиологических систем, обеспечивающих работоспособность, вызывают отчетливую активацию трех основных нейроэндокринных систем, участвующих в стресс-реакции: адренокортикальной, соматотропной и тиреоидной. Исходя из этого, можно предполагать достаточную безопасность ВТ по СВН и надеяться на формирование долговременной перекрестной адаптации и увеличение резистентности организма.
Высокая заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями в РФ и смертность от них заставляют искать не только новые варианты лекарственной терапии, но и пути совершенствования немедикаментозных методов лечения. Особое значение это приобретает для больных ИБС и ГБ с наличием сердечной недостаточности, нарушениями сердечного ритма, в пожилом и старческом возрасте, наличием ассоциированных заболеаний. Поэтому разработка новых, безопасных и высокоэффективных методов физической реабилитации и определяет цель данного исследования.
Цель работы: на основе комплексного изучения клинической картины, состояния центральной гемодинамики, микроциркуляции, системы свободнорадикального окисления, физической работоспособности научно обосновать, разработать и внедрить систему физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью на госпитальном этапе, основанную на индивидуальном выборе параметров и режима физических тренировок в целях повышения качества и эффективности лечения.
Задачи исследования:
1. Исследовать особенности выбора параметров и режима физических тренировок со свободным выбором нагрузки больными ИБС и ГБ, находящимися на лечении в госпитале.
2. Научно обосновать, разработать и внедрить систему ранней физической реабилитаци больных ИБС и ГБ, основанную на индивидуальном выборе параметров и режима физических тренировок, на госпитальном этапе лечения.
3. Сопоставить результаты предложенной методики и существующих программ медицинской реабилитации больных ИБС и ГБ на госпитальном этапе лечения.
4. Оценить эффективность воздействия разработанной физической реабилитации больных ИБС и ГБ на госпитальном этапе лечения на состояние больных, центральную гемодинамику, микроциркуляцию, толерантность к физической нагрузке, показатели свободнорадикального окисления липидов и антиокислительной защиты.
5. Оценить отдаленные результаты применения на госпитальном этапе физической реабилитации больных ИБС и ГБ, основанной на индивидуальной потребности в двигательной активности.
Научная новизна
1. В результате проведенного исследования научно обоснована система ранней физической реабилитации больных ИБС и ГБ с осложнениями в виде ХСН и нарушений сердечного ритма на госпитальном этапе, основанная на индивидуальном выборе параметров и режима физических тренировок.
2. Выявлена адекватность выбора больными ГБ и различными клиническими формами ИБС (стенокардия, фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность) на раннем госпитальном этапе лечения параметров физической нагрузки на основе выраженности двигательной мотивации в зависимости от возраста больных, исходного клинического состояния, типа центральной гемодинамики.
3. Было показано, что на выбор параметров и режима физической нагрузки влияли возраст больных (чем старше возраст, тем меньшие параметры нагрузки избирали больные), пол и тяжесть течения заболевания. Относительный прирост объема выполненной работы от возраста зависел значительно меньше и был примерно одинаков в выделенных возрастных группах. Прирост объема выполненной работы достигался различно: более молодые пациенты наращивали мощность нагрузки, тогда как пожилые увеличивали продолжительность велотренировок. Показано, что у больных с ХСН и с постоянной формой фибрилляции предсердий процент прироста показателей относительно исходного был значителен и сопоставим по величине с другими клиническими формами ИБС. Так, у больных со стенокардией время одной велотренировки возросло на 55,7%, скорость педалирования - на 36,7%, мощность нагрузки - на 31,3% и ОВР - на 101,4%, у больных с постоянной формой ФП - на 68,1; 32,9; 44,1 и 28,9%, у больных с пароксизмальной формой ФП - на 60,2; 27,2; 22,6 и 95,2% и у больных с ХСН - на 62,1; 23,2; 39,8 и 92,4% соответственно.
4. Установлено позитивное влияние предложенного метода реабилитации на раннем госпитальном этапе на физическую работоспособность у больных ИБС и ГБ: повышение толерантности к физической нагрузке с увеличением объема выполненной работы и пороговой мощности при более экономном и эффективном реагировании сердечно-сосудистой системы на нагрузку, чем это имеет место при медикаментозной терапии.
5. Показано, что физическая реабилитация с включением индивидуализированных физических тренировок у больных ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе сопровождается улучшением показателей центральной гемодинамики; повышением сократительной способности миокарда, снижением КДД ЛЖ и трансформацией гемодинамики в эукинетический тип.
6. Установлено, что использование системы физической реабилитации с включением велотренировок в режиме свободного выбора нагрузки у больных ИБС и ГБ сопровождается улучшением микроциркуляторных показателей со снижением величины суммарного конъюнктивального индекса.
7. Выявлено, что проведение ранней физической реабилитации способствовало более значительному росту антиоксидантного потенциала больных, чем обычная медикаментозная терапия, причем повышение антиокислительного потенциала после велотренировок было обусловлено не столько повышением неспецифической общей антиокислительной защиты плазмы либо эритроцитов, сколько значительным нарастанием активности антирадикальных ферментативных систем, в частности супероксиддисмутазы и каталазы.
8. Показано, что применение на раннем госпитальном этапе у больных ИБС и ГБ только медикаментозной терапии или в сочетании с физическими тренировками по стандартной методике в меньшей степени сопровождается улучшением показателей центральной гемодинамики, тогда как при применении велотренировок со свободным выбором нагрузки имеется значимое увеличение ударного индекса и фракции выброса, увеличение физической работоспособности больных и оптимизация реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.
9. При катамнестическом изучении через 1 год состояния пациентов подтверждена эффективность применения системы физической реабилитации больных ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе лечения (методом анкетирования).
Практическая значимость
Полученные результаты послужили основанием для внедрения системы физической реабилитации больных ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе, которая включает свободный выбор физической нагрузки с учетом индивидуальной потребности в двигательной активности.
Определены показания к применению больным ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе лечения системы физической реабилитации с учетом клинической формы заболеваний, степени тяжести, возраста пациентов и типа центральной гемодинамики.
Уточнены и дополнены критерии оценки эффективности применения системы физической реабилитации у больных ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе.
Результаты исследования могут быть рекомендованы к использованию в работе терапевтов, кардиологов, которые проводят физическую реабилитацию больных ИБС и ГБ в условиях госпиталя.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Велотренировки, основанные на индивидуальном выборе параметров и режима физических нагрузок, являются эффективным и безопасным способом оптимизации физической реабилитации больных ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе лечения.
У больных ИБС и ГБ применение физической реабилитации со свободным выбором параметров и режима нагрузки на раннем госпитальном этапе лечения сопровождается увеличением физической работоспособности с повышением индивидуальной пороговой мощности.
Использование физической реабилитации больных ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе приводит к уменьшению систолической дисфункции левого желудочка и улучшению показателей микроциркуляции.
Применение физической реабилитации больным ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе лечения сопровождается значительным повышением в крови активности системы антиоксидантной защиты, преимущественно ферментативного звена, и снижением уровня липопероксидов.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику лечебной и научной деятельности кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Алтайского государственного медицинского университета, терапевтического отделения 3-й Градской больницы г. Барнаула, терапевтического отделения Алтайского краевого госпиталя для ветеранов войн, терапевтического и кардиологического отделений Центрального клинического госпиталя Федеральной таможенной службы России.
Основные положения диссертационной работы, касающиеся проблемы физической реабилитации больных ИБС и ГБ, используются в лекционном материале по кардиологии для студентов, интернов, клинических ординаторов кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Алтайского государственного медицинского университета, кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения) Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации были доложены на: научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Москва, 2006); III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» (Москва, 2006); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 5-летию ЦКГ ФТС России «Состояние, проблемы, перспективы развития современной стационарной медицинской помощи» (Москва, 2007); научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Москва, 2007); заседании кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2007); IV научно-практической конференции «Проблемные вопросы диагностики и лечения в клинической практике» (Москва, 2008); Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008»; X международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2008); заседании кафедр медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения), кардиологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (Москва, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 35 работ, из них 10 – в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 294 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, характеристика материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 461 источника (290 отечественных и 171 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 14 рисунками и 96 таблицами.
Современные представления о патогенетических механизмах развития и прогрессирования ИБС и ГБ
При анализе патогенетических механизмов, участвующих в развитии и прогрессировании ИБС и ГБ, из всего их многообразия можно выделить несколько основных, которые оказывают наибольшее воздействие на течение заболевания. К таким общим патогенетическим механизмам можно отнести нарушения в свертывающей и противосвертывающей системах крови, повышение свободнорадикального окисления липидов и снижение антиокислительной защиты, изменения в липидном обмене и гиперинсулинизм, микроциркуляторные расстройства на организменном и органном уровне, а также нарушения центральной гемодинамики.
Гиперхолестеринемия и другие нарушения липидного обмена являются одним из основных факторов, вызывающих развитие ИБС. Установлено, что развитие атеросклероза связано со значительным повышением в крови содержания липопротеидов низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП) и одновременным снижением уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) [46, 58, 135, 430]. Повышенный уровень холестерина тесно коррелирует с нестабильными ишемическими синдромами [93].
Данные о содержании липидов и липопротеидов в сыворотке крови при ГБ, как факторе риска развития ИБС, весьма противоречивы. Одни авторы выявили повышение холестерина, триглицеридов и ЛПНП уже в начальной стадии ГБ [308, 310]. Другие указывают на наличие гиперлипидемии на последующих стадиях заболевания с максимумом ее выраженности во II стадии ГБ [247].
Большое значение в прогрессировании метаболической дезинтеграции организма (развитие дислипидемии) имеет уровень физической активности человека, его профессиональная деятельность, особенно в среднем и пожилом возрасте, так как известно, что ФН приводит к повышенным затратам энергетических ресурсов. При этом снижается масса тела, уменьшаются запасы жировых депо, другим становится характер распределения жира, повышается включение липидов в поперечнополосатые мышцы. При ФН изменяется метаболизм жировой ткани: увеличивается липолитическая активность, повышается чувствительность к гормонам, понижается способность к реэстерификации жирных кислот [6, 54, 55, 56, 340, 381].
В клинических исследованиях показано, что мобилизация НЭЖК при ФН может осуществляться двумя путями: спонтанным (не блокируемый бета-блокаторами липолиз) и с помощью адренергического липолиза. При ФН особое значение придают именно адренергическому липолизу. Известно, что физиологическое влияние, оказываемое симпатической нервной системой на регуляцию жирового обмена, в покое выражено незначительно. В условиях физической нагрузки симпатическая стимуляция рецепторов способствует дополнительному выбросу свободных жирных кислот (СЖК) из липоцитов (адипоциты). Именно ФН усиливает мобилизацию, окисление, рециркуляцию СЖК. Если в покое у здорового человека СЖК расходуются в основном (80%) на процессы синтеза триглицеридов, фосфолипидов, холестерина, то при ФН пропорция меняется: на окислительные процессы расходуется не 20%, а 80% (в зависимости от интенсивности ФН) [110].
Дозированные ФН у здоровых, а также у больных ИБС и ГБ приводят к достоверному снижению содержания триглицеридов, холестерина и молярного отношения холестерин/фосфолипиды в мембранах эритроцитов, повышению содержания холестерина ЛПВП [57, 109, 125, 174, 350]. В работах Н.А. Грацианского [93] сообщалось о положительном влиянии курса интенсивных ФТ на клиническое течение впервые возникшей стенокардии и липидный обмен.
Между нарушениями гемокоагуляции и липидного обмена имеется тесная корреляционная связь, поэтому улучшение показателей последнего под влиянием ФТ закономерно сопровождается снижением содержания фибриногена, улучшением реологических свойств крови [108,122, 174].
В последнее время повысился интерес к концепции, согласно которой нарушение чувствительности (резистентность) периферических тканей к инсулину играет важную роль в ускорении развития атеросклероза и ИБС [103, 108, 244, 374, 428].
Резистентность периферических тканей, в частности скелетной мускулатуры, к действию инсулина - нарушение, характерное для больных сахарным диабетом II типа [31, 428], - обнаруживается и при других состояниях, связанных с повышением вероятности возникновения ИБС, а именно у больных артериальной гипертонией [322] и лиц с избыточной массой тела, чаще "центрального", "абдоминального" типа [291]. Резистентность к инсулину ассоциируется с дислипидемией, в частности с гипертриглицеридемией и гипоальфахолестеринемией; увеличением количества ЛПНП за счет мелких, но более плотных частиц ЛПНП (фенотип В) [299]; нарушением толерантности к глюкозе [352]; отклонением показателей гемостаза, в частности повышением уровня фибриногена и активности ингибитора тканевого активатора плазминогена I типа [122] . Совокупность ("кластер") ряда факторов риска ИБС у лиц с резистентностью к инсулину получило название метаболического синдрома [406]. Выявлена достоверно большая распространенность метаболического синдрома у больных с артериальной гипертензией (15-30%), у женщин с гирсутизмом (10-20%), у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (30-50%), чем в популяции (от 5 до 10%). В популяции с низким риском заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями также продемонстрирована большая распространенность метаболического синдрома у пациентов с кардиальной патологией. Показана патогенетическая связь этого синдрома с кардиальным синдромом X (так называемая "болезнь малых сосудов" - "small vessell disease").
Другой аспект проявления гиперинсулинемии заключается в увеличении реабсорбции ионов натрия, выраженной активности симпатической нервной системы, повышенном уровне ангиотензина II и повышении АД [296, 330].
У здоровых и больных ИБС людей [110] во время ФН чувствительность тканей к инсулину повышается, что способствует увеличению поглощения глюкозы из крови. При этом концентрация инсулина в крови снижается одновременно с повышением уровня глюкагона. Эти процессы необходимы для сохранения стойкого баланса между продукцией и поглощением глюкозы и предотвращения гипогликемии.
Клиническая характеристика больных
Диагностика ГБ проводилась на основании рекомендаций экспертов ВОЗ по артериальной гипертензии [50] и Российских рекомендаций (второй пересмотр), разработанных Комитетом экспертов ВНОК [227]. Классификация больных осуществлялась с учетом уровня АД, факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, наличия поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. Все больные ГБ имели II стадию заболевания. Всего обследован 161 больной (75 женщин и 86 мужчин) ГБ в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст 50,4 ±0,9). После установления диагноза путем рандомизации больные были разделены на 3 группы: основную (медикаментозная терапия и ВТ по методике СВН) -71 пациент и 2 группы сравнения - сравнения 1 (медикаментозная терапия) - 60 пациентов и сравнения 2 (медикаментозная терапия и ФТ по стандартной методике) -30 пациентов. Критерии рандомизации - возраст, пол, наличие поражений органов-мишеней: более 2 и менее 2. Для более точной оценки изучаемых параметров в зависимости от возраста все больные ГБ как основной, так и групп сравнения были поделены еще на 2 группы: 1-ю составили больные в возрасте до 45 лет (средний возраст 38,5±1,3 года) и 2-ю - больные старше 45 лет (средний возраст 56,4±2,1 года; р 0,001). Группы были сопоставимы по основным параметрам, а также по медикаментозной терапии.
Критерии включения больных в основную группу: Наличие ГБ II стадии после стабилизации АД Наличие пароксизмальной формы ФП после купирование пароксизма Наличие постоянной формы фибрилляции предсердий, нормосистолии Наличие стенокардии не III ФК Наличие ХСН не III ФК Подписание информированного согласия Критерии исключения больных из основной группы: Нестабильная стенокардия ГБ II стадии Наличие в анамнезе инфаркта миокарда менее 6 мес до включения в исследование Наличие в анамнезе нарушения мозгового кровообращения Наличие тяжелой ( III ФК), не поддающейся коррекции ХСН Наличие заболеваний оппорно-двигательного аппарата, сосудов нижних конечностей Тяжелые заболевания бронхо-легочной системы, дыхательная недостаточность Психические расстройства Отсутствие информированного согласия
Показатели АД, которые оценивались сразу после поступления больного в госпиталь либо, если больной поступал в состоянии гипертонического криза, после его купирования, составили: САД 179,0±12,3 и ДАД 117,7±6,1 мм рт. ст. и достоверно отличались от показателей в контроле, которые были равны для САД 125,2±3,2идля ДАД 74,9±3,5 ммрт. ст. (табл. 1).
Основные анамнестические сведения о больных ГБ приведены в табл. 2. Анализ полученных от больных анамнестических сведений свидетельствует о том, что группа исследованных больных, поступивших на лечение в госпиталь, незначительно отличается от имеющихся в литературе эпидемиологических данных [119
Все пациенты имели типичную клиническую картину. На первый план выступали симптомы поражения нервной и сердечно-сосудистой систем. Головную боль отмечали 161 (100%), головокружение - 55 (34,2%), шум в голове - 33 (20,5%), снижение памяти - 52 (32,3%), нарушение сна - 66 (41,0%), раздражительность - 63 (39,1%) больных. Разнообразные боли в области сердца, преимущественно в прекардиальной области, которые чаще характеризовались как "кардиалгия", имели место у подавляющего числа пациентов - у 159 (98,8%). Чаще всего (103 больных -64,0%) возникновение болевых ощущений в области сердца напрямую связывалось больными с повышением АД, что подтверждалось их уменьшением или исчезновением после его снижения. Жалобы на сердцебиение и перебои в работе сердца предъявляли соответственно 89 (55,3%) и 43 (26,7%) больных. Носовые кровотечения отмечали 12 (7,4%) пациентов, у которых они возникали во время повышения АД.
При объективном исследовании больных чаще всего определялось ослабление I тона на верхушке сердца - у 94 (58,4%), акцент II тона во втором межреберье справа от грудины - у 101 (62,7%), расширение левой границы относительной тупости сердца влево - у 69 (42,9%) пациентов. Систолический шум на верхушке, определявшийся нами у 32 (19,9%) больных, был связан с пролапсом митрального клапана, а на аорте у 17 (10,6%) пациентов - с атеросклеротическим поражением последней. У довольно большого числа больных - 85 (52,8%) - обнаруживалась одышка при ФН, у части из них (30 больных - 18,6%) она была связана с недостаточностью кровообращения I стадии, а у остальных - с детренированностью. Небольшие отеки на стопах и нижней трети голеней отмечались у 39 (24,2%) пациентов; возникали они при диетических погрешностях или в жаркое время года и проходили либо самостоятельно, либо при применении обычных доз индапамида. Мелкопузырчатые незвучные хрипы в заднебазальных отделах легких регистрировались у 26 (16,2%) больных. В соответсвии с этими признаками недостаточность кровообращения I стадии диагностирована у 30 (18,6%), II А стадии - у 26 (16,2%) обследованных больных. В целом развитие недостаточности кровообращения было нехарактерно для наших пациентов, что совпадает с точкой зрения других авторов [159].
Характеристика параметров физических нагрузок, свободно избираемых больными ИБС, и их гемодинамическое обеспечение
Организационно схема реабилитации кардиологических больных в нашей стране существует в виде трех этапов: госпитального (стационарного), амбулаторно-поликлинического и санаторного.
Методологически при проведении физической реабилитации больных ИБС и ГБ в стационаре можно выделить III основных этапа:
I. Начальный этап - идет восстановление основных жизненно важных функций организма после перенесенного сердечного приступа, острых нарушений ритма сердца или гипертонического криза. Этот этап как правило занимает первые дни пребывания больного в стационаре. Применяются режим отделения, диета № 10, медикаментозная терапия и проводится общеклиническое и инструментальное обследование. В качестве физической реабилитации используются различные комплексы лечебной гимнастики.
П. На втором этапе больные продолжают прием медикаментозной терапии, присоединяются физиотерапевтические методики и активно назначаются ФН.
В качестве физической реабилитации больных ИБС и ГБ на госпитальном этапе мы использовали методику ФТ, базирующуюся на анализе мотиваций к выполнению ФН. [42, 59, 154]. Согласно этому подходу, регуляция оптимальных параметров ФН обеспечивается организмом пациента благодаря механизму, в основе которого лежит метаболическая, по своей сути, потребность в двигательной активности, обусловливающая двигательную мотивацию [154]. Другими словами, пациент самопроизвольно, ориентируясь на субъективные ощущения, выбирает такие параметры ФН (мощность, частоту локомоций, продолжительность), которые обеспечивают его организму наилучший гомеостатический (приспособительный) эффект. Важно, что в этом случае учитывается не только физическое, но и психологическое состояние больного. Эмоциональное поведение является необходимым компонентом "срочного" этапа адаптации организма к стрессовым ситуациям, включая психоэмоциональный стресс [190]. Ограничение двигательной реакции на этом этапе снижает приспособительные возможности организма и увеличивает риск возникновения стрессовых повреждений.
В сравнительных исследованиях методик СВН, оптимальной частоты педалирования и навязанной нагрузки [42, 191] были убедительно продемонстрированы преимущества методики СВН как над клиническими, так и над гемодинамическими проявлениями у больных ИБС, а также ее безопасность.
III. Третий тренировочный этап необходим для повышения ТФН и для вторичного предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений. На этом этапе больные продолжают приём медикаментозной терапии, физиотерапевтические процедуры и им проводится курс ВТ по методике СВН. Методологическими основами эффективной физической реабилитации на данном этапе должны быть: индивидуальность проведения методики ФТ; последовательность выполнения реабилитационных мероприятий; формирование у пациентов положительного психоэмоционального настроя на выздоровление; активное привлечение к проведению реабилитации близких и родственников больного, постоянная разъяснительная и просветительская деятельность медицинского персонала для лучшей осведомленности пациентов о ходе выполнения реабилитационной программы; объективный контроль за проведением и эффективностью реабилитации.
В соответствии со своим психофизическим состоянием при проведении физической реабилитации больные ИБС избирали следующие параметры ФН (табл.10).
Оценивая параметры ФН, свободно избираемые больными ИБС при ВТ, можно сделать вывод о том, что они выбирали в основном ФН низкой интенсивности [269], которые характеризовались мощностью нагрузки от 30 до 60 Вт, диапазоном изменения пульса от 80 до 100 в минуту; среднее значение пульса во время ВТ составляет 90 в минуту, прирост пульса по сравнению с его данными в покое равнялся, в среднем, 20-25 в минуту (табл. 10). Интенсивность нагрузок постепенно возрастала от первых до последних трех ВТ, характеризуясь увеличением всех параметров ФН у 70 (77,8%) больных. Нагрузка, с которой тренировались больные, в конце курса достигла для многих пациентов их пороговой мощности (у 87,1%) и у некоторых даже превысила ее (у 12,9%). У 20 (22,2%) больных параметры ВТ остались прежними (рис.1).
Клиническое состояние, физическая работоспособность и ее гемодинамическое обеспечение у больных ИБС, влияние на них физической реабилитации
В начале курса ВТ при всех типах гемодинамики при выполнении ФН отмечалось возрастание показателей. В среднем ЧСС достоверно (р 0,001) увеличилась у больных с гиперкинетическим типом на 52,7%, с эу-и гипокинетическим типами - на 47,2%. Соответственно произошло повышение САД на 29,3% (р 0,001), 13,3% (р 0,01), 12,6% (р 0,01) и ДАД - на 10,7% (р 0,05), 3,6% и 4,0% (в 2 последних группах статистически незначимо). Максимальная ЧСС во время произвольно выбранной ФН зарегистрирована у больных с гиперкинетическим типом гемодинамики - 126,0±2,4 уд.мин, величина этого показателя с достоверно (р 0,01) превышала таковой у больных с эу-на 9,3% и гипокинетическим типами - на 18,4%. Максимальное САД 200,5±4,3 мм рт. ст. зарегистрировано при гипокинетическом типе кровообращения, его величина превышала таковую у больных эу- на 10,2% (р 0,01) и не отличалась от больных с гиперкинетическим типом гемодинамики. ДАД также было наиболее высоким у пациентов гипокинетическим гемодинамическим типом (123,5±4,8 мм рт. ст.), достоверно (р 0,05) превышало ДАД у пациентов с эу-и гиперкинетическим типами на 12,0 и 14,1% соответственно, которые между собой практически не отличались.
Сопоставление показателей гемодинамического обеспечения ФН у пациентов с различными типами гемодинамики с величиной этой нагрузки выявило, что менее эффективной она была у больных ГБ с гипер- и гипокинетическим типами, т. к. СНИ у них составлял 39,8±3,2 и 36,9±3,1 усл. ед. и был выше, чем у больных с эукинетическим типом, - 27,0±3,0 усл.ед. (р 0,05), (рис. 6).
В конце проведения физической реабилитации с включением ВТ по СВН у пациентов со всеми типами гемодинамики в состоянии покоя отмечено достоверное снижение САД, в среднем, с гиперкинетическим типом на 10,0% (р 0,05), с эукинетическим - на 11,0% (р 0,01) и с гипокинетическим - на 9,5% (р 0,05) от исходного (табл. 24). Тем не менее наибольшее систолическое давление сохранялось у больных с гипокинетическим типом (161,9±4,5 мм рт.ст.), превышая показатель у больных с гипер- на 17,0% (р 0,001) и эукинетическим - на 13,3% (р 0,01) типами гемодинамики. При всех типах кровообращения достоверно (р 0,05) снизилось ДАД на 9,1, 10,5 и 10,8%. ДАД при гипокинетическом типе гемодинамики было достоверно (р 0,01) выше, чем при двух других типах. ЧСС максимально уменьшилась при гиперкинетическом на 22,1% (р 0,001), несколько меньше при эукинетическом - на 11,4% (р 0,05) и минимально - при гипокинетическом типе кровообращения - на 2,9% (р 0,05) и перестало отличаться статистически при различных гемодинамических типах.
При выполнении ФН прирост гемодинамических показателей был более значителен, что можно объяснить снижением исходных параметров. Так, в среднем процент прироста ЧСС у больных гипер -, эу- и гипокинетическим типами составил соответственно 72,1; 54,3 и 45,7, САД - на 30,0; 16,3 и 15,2, ДАД - на 13,1, 6,1 и 4,8. Тем не менее абсолютные величины изучаемых показателей снизились относительно тех, которые отмечались в начале курса ВТ. У пациентов с гипер- и эукинетическим типами кровообращения достоверно снизились все гемодинамические показатели, у больных с гипокинетическим типом - только САД (р 0,05). САД при выполнении произвольно выбранной нагрузки максимально повышалось у лиц с гипо- и гиперкинетическим типами и достоверно (р 0,01) превышало САД у больных с эукинетическим типом. ДАД было достоверно (р 0,05) выше, чем у пациентов с гипокинетическим типом гемодинамики. ЧСС была максимальной у пациентов с гиперкинетическим типом и превышала ЧСС у пациентов с эу- (р 0,01) и гипокинетическим (р 0,001) типами гемодинамики. В результате произошедших изменений ЧСС и АД значительно изменился и СНИ, который достоверно (р 0,05) уменьшился у больных с гиперкинетическим типом на 20,6% и гипокинетическим типом - на 26,6%.
Таким образом, больные ГБ II стадии в начале проведения им физической реабилитации с включением ВТ по СВН, произвольно выбирают ФН низкой интенсивности, величина которых в процессе тренировок нарастает и к концу тренировочного цикла достигает нагрузок средней интенсивности. При этом в начале курса тренировок отмечается повышение всех гемодинамических параметров на соотвествующие нагрузке величины, но они не превышают рекомендуемых для проведения тренировок. В результате проведения физической реабилитации у больных возрастает способность выполнять ФН, о чем свидетельствует увеличение времени тренировки, ее мощности, скорости педалирования и объема выполненной работы за одну ВТ. Несмотря на то что первоначальный выбор параметров ВТ в некоторой степени зависел от пола пациентов (особенно это касалось мощности ФН), в итоге к концу тренировочного цикла прирост показателей (скорости педалирования и ОВР) у женщин не уступал таковому у мужчин. В начале тренировочного курса гемодинамические показатели у женщин были лишь в небольшой степени отличными от мужчин, это касалось лишь несколько большей величины ЧСС, но в конце курса ВТ у мужчин все изученные гемодинамические показатели снизились больше, чем у женщин. Больные ГБ моложе 45 лет в начале проведения курса ВТ выбирали нагрузку средней интенсивности, в отличие от пациентов более старшего возраста, которые предпочитали нагрузки низкой интенсивности. Это было связано, помимо всего прочего, по-видимому, и с худшими показателями гемодинамики у этих пациентов: более высоким ЧСС, САД и ДАД в покое. В конце тренировочного цикла нагрузки возросли в обеих группах больных, но, как и следовало ожидать, в большей степени у более молодых пациентов. Тем не менее улучшение гемодинамического обеспечения ФН, судя по СНИ, зарегистрировано в обеих группах больных. Наиболее неблагоприятным типом гемодинамики, судя по параметрам выбранной этими больными ФН и показателям их гемодинамики, является гипокинетический. Гиперкинетический занимает промежуточное положение между гипо- и эукинетическим типами. Физическая реабилитация с использованием ВТ, если оценивать абсолютные значения изученных показателей, оказала свое положительное влияние при всех трех типах гемодинамики, но в большей степени это касалось гипер- и эукинетического типов и, в гораздо меньшей степени, - гипокинетического. В процентном отношении при всех типах гемодинамики получен примерно одинаковый прирост показателей как параметров ФН, так и снижение гемодинамических показателей.
Резюмируя все вышеизложенное, можно сделать вывод о том, что независимо от пола, возраста, степени гемодинамических нарушений, физической работоспособности, нозологической единицы больные выбирают адекватную своим возможностям ФН, которую они постоянно корректируют от тренировки к тренировке, в большинстве случаев повышая ее. Благодаря сугубой индивидуализации нагрузки, которая в связи с особенностями методики улавливает даже те факторы, которые врач не учитывает (или не может учесть), у больных не развивается на нее патологических реакций. В результате применения физической реабилитации по предложенной методике удалось добиться положительного эффекта у всех изученных больных, причем улучшение «валовых» показателей (ОВР или СНИ) достигалось больными за счет улучшения различных показателей.
