Введение к работе
Актуальность темы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин смертности населения развитых стран [Чазов Е.И., 1997; Клячкин Л.М., Щегольков A.M., 2000; Оганов Р.Г. и др., 2002; Бокерия Л.А., 2005; Беленков Ю.Н., 2006; Аронов Д. М., 2007; Разумов А.Н., Покровский В.И., 2007]. По сводным данным, в результате ИБС каждый год человечество теряет более 2,5 млн. жителей, причем более одной трети приходится на лиц трудоспособного возраста [Маликов В.Е., 1999; Чиж И.М. и др., 2000]. По данным ГНИЦ профилактической медицины, ИБС страдают около 10 млн. граждан Российской Федерации в возрасте 40-70 лет. Смертность от ИБС в нашей стране, как у мужчин, так и у женщин, в 3 раза превышает среднеевропейские показатели [Оганов Р. Г., 2006].
Полная или частичная утрата трудоспособности, связанная с ИБС, наносит значительный экономический ущерб [Решетников В.А., Щегольков A.M., 2009; World Health Organization, 2005; Leal J. et al., 2006].
Лечение ИБС относится к одному из наиболее сложных разделов современной медицины. Прорыв в лечении ИБС связан с развитием интервенционной кардиологии [Дебейки М., Готто А., 1998; Замотаев Ю.Н. и др., 2000; Данилов Ю.А., Ардашев В.Н., Карташов В.Т., 2002; Бокерия Л.А., 2005; Щегольков A.M., 2007; Higgins М. et al., 2000]. Учитывая широкую распространенность ИБС среди населения развитых стран, число оперативных вмешательств по поводу этого заболевания ежегодно растет.
В последние годы лидирующим методом реваскуляризации у больных ИБС стали чрескожные коронарные вмешательства (4KB). Соотношение 4KB к операциям коронарного шунтирования составляет от 2:1 в отдельных странах Европы (Германия, Франция) до 6:1 в США и Японии. Чрескожные коронарные вмешательства способствуют купированию или уменьшению проявлений стенокардии, снижению летальности и частоты нефатальных осложнений при различных формах инфаркта миокарда, увеличению толерантности к физической нагрузке, улучшению качества жизни
[Щегольков А.М и др., 1999; Антюфьев В.Ф. и др., 2007; Bertrand Е. et al., 2002; Braunwald Е. et al., 2002].
Эффективность и прогноз оперативного вмешательства определяются не только длительностью и особенностями течения ИБС, количеством стенозированных сосудов, полнотой реваскуляризации, наличием послеоперационных осложнений, но и тактикой ведения больных ишемической болезнью сердца в послеоперационном периоде, устранением факторов риска ИБС [Епифанов В.А., 2001; Коломоец Н.М. и др., 2003; Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Брюховецкий А.Г., Михеев А.А, 2004; Аронов Д.М., 2006; Щегольков A.M., Белякин С.А., 2006; Шакула А.В. и др., 2007].
Физический аспект реабилитации больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда разработан в недостаточной степени, хотя именно индивидуально подобранные физические нагрузки способствуют снижению факторов риска ИБС, оказывают системное положительное влияние вне зависимости от преобладания того или иного синдрома, приводят к сокращению сроков госпитализации вследствие более быстрого восстановления трудоспособности [Полок М.Л. и др., 2000; Оганов Р.Г. и др., 2007; Аронов Д.М. и др., 2007, 2009].
Существующие программы медицинской реабилитации после 4KB не полностью отвечают современным требованиям по интенсивности физической реабилитации и существенно не отличаются от аналогичных программ для больных ИБС после операций коронарного шунтирования. В имеющихся работах недостаточно разработаны критерии мощности тренировочных нагрузок, алгоритм построения программ физической реабилитации больных ИБС после 4KB на позднем госпитальном этапе.
Все вышеизложенное определяет актуальность работы, ее цели и задачи.
Цель работы: на основании изучения клинико-функционального и психологического состояния больных ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожные коронарные вмешательства, разработать, научно обосновать и внедрить дифференцированные программы их реабилитации в зависимости от функционального класса (ФК) с применением циклических аэробных нагрузок на позднем госпитальном этапе.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинико-функционального и
психологического состояния больных ишемической болезнью сердца
после чрескожных коронарных вмешательств на позднем
госпитальном этапе.
Разработать, научно обосновать и внедрить в практику дифференцированные комплексные программы медицинской реабилитации данной категории больных, включающие циклические аэробные нагрузки.
Оценить эффективность существующих и разработанных программ медицинской реабилитации больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств на позднем госпитальном этапе.
4. Изучить отдаленные результаты медицинской реабилитации
больных ишемической болезнью сердца после чрескожных
коронарных вмешательств, применявших в процессе реабилитации на
позднем госпитальном этапе циклические аэробные нагрузки, в
течение года наблюдения.
Научная новизна
1. В настоящей работе на основе комплексного клинико-
функционального и психологического исследования всесторонне
изучено влияние циклических аэробных нагрузок на процесс
реабилитации больных ишемической болезнью сердца после
чрескожных коронарных вмешательств.
2. Детализирована схема физических тренировок, включающая
циклические аэробные нагрузки в зависимости от функционального
класса, определенного клинически и с помощью теста с физической
нагрузкой.
3. Разработаны дифференцированные программы
восстановительного лечения больных ИБС после 4KB.
4. Конкретизированы принципы построения программ
реабилитации данной категории больных применительно к позднему
госпитальному этапу. Показано, что включение в комплексную
программу медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших
4KB, циклических аэробных нагрузок увеличивает приверженность
к лечению и поддержанию достигнутого на позднем госпитальном
этапе уровня физической активности, что дает дополнительный
реабилитационный эффект, обеспечивает стабильность отдаленных результатов, повышает качество жизни.
Практическая значимость
Разработаны и внедрены дифференцированные программы медицинской реабилитации больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств, включающие циклические аэробные нагрузки в зависимости от ФК на позднем госпитальном этапе.
Доказана высокая клиническая эффективность разработанных
программ, способствующих оптимизации результатов чрескожных
юронарных вмешательств за счет более полного и быстрого
'лучшения показателей кардиореспираторной системы,
установления трудоспособности.
Предложен и внедрен алгоритм дозирования физических іагрузок для больных ИБС после 4KB.
Дифференцированные, в зависимости от ФК, программы іедицинской реабилитации, включающие циклические аэробные іагрузки, могут быть рекомендованы к использованию в работе ерапевтов, кардиологов, врачей ЛФК, которые занимаются ю становлением данной категории больных как в условиях тационара на позднем госпитальном этапе, так и на санаторном и мбулаторно-поликлиническом этапах.
Реализация результатов исследования
Разработанная методика реабилитации с применением [иклических аэробных нагрузок используется в повседневной линической работе ФГУ «6 ЦВКГ МО РФ», ФГУ «ЦВКС Архангельское» МО РФ», Центрального клинического госпиталя Федеральной таможенной службы РФ, в педагогической и научной .еятельности кафедры медицинской реабилитации и физических іетодов лечения ГИУВ МО РФ, кафедры физической реабилитации [ЛФКРГУФКСиТ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. На позднем госпитальном этапе реабилитации клиническая артина ИБС после чрескожных коронарных вмешательств :арактеризуется исчезновением или уменьшением приступов
стенокардии, стабилизацией показателей гемодинамі-улучшением психологического статуса.
Несмотря на эндоваскулярное восстановление коронарні кровообращения, у части больных ИБС в послеоперационн периоде на позднем госпитальном этапе сохраняется синдр сниженной толерантности к физическим нагрузкам, что связано длительно существующей кардиальной патологией, снижени коронарного резерва, детренированностью.
Комплексная программа медицинской реабилитации больн ишемической болезнью сердца после чрескожньгх коронарн вмешательств с применением циклических аэробных нагрузок позднем госпитальном этапе дает возможность повыси переносимость физических нагрузок путем активизации механизм( способствующих увеличению коронарного и миокардиально резервов.
4. Дифференцированные программы медицинск
реабилитации, включающие в дополнение к стандартной програмі
циклические аэробные нагрузки в зависимости от ФК, оказыва*
более выраженное положительное влияние на все основні
патогенетические синдромы и позволяют увеличить эффективное
восстановления данной категории больных.
5. Оптимизированные программы медицинской реабилитаци
включающие циклические аэробные нагрузки, улучшают качесті
жизни больных ИБС после чрескожньгх коронарных вмешательств :
счет уменьшения ограничений физической активности, увеличивак
приверженность к продолжению занятий в амбулаторных условия
что обеспечивает стабильность отдаленных результатов.
Апробация диссертации
Материалы исследования доложены и обсуждены на заседания кафедры медицинской реабилитации и физических методов леченк ГИУВ МО РФ (Москва, 2006, 2007, 2008, 2009); научш практических конференциях ФГУ «6-й Центральный военны клинический госпиталь МО РФ» (Москва, 2006,2007,2008, 2009); * й Всероссийской научно-практической конференции «Современны подходы к медико-психологической реабилитации лиц опасны профессий» (Москва, 2004); VI Всероссийской конференци
«Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва,
2005); научно-практической конференции «Современные подходы к
программам восстановительной медицины в ведомственном
здравоохранении» (Москва, 2004); IX Международной конференции
«Высокие технологии восстановительной медицины:
профессиональное долголетие и качество жизни» (Архангельское, 2007); X Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2008); сборах руководителей физической подготовки органов центрального управления МО РФ (Москва, 2008); научно-практической конференции, посвященной 75-летию ФГУ «Военный санаторий «Чемитоквадже» ВВС (Сочи, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 учебно-методическое пособие, 2 статьи в рекомендованных ВАК РФ научных изданиях.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 186 источников (103 отечественных и 83 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 30 таблицами, 13 рисунками и клиническим примером.
