Введение к работе
Актуальность проблемы. За последние десятилетия появились новые методы лечения КБС, такие как КШ, ТБКА и стентирование КА. Повышение их безопасности и клинической эффективности, совершенствование хирургической техники позволило значительно расширить показания к этим вмешательствам и существенно увеличить количество больных, подвергаемых указанным процедурам. За 5 лет, 1999-2003гг., в РФ число оперированных больных КБС увеличилось на 78,6%, количество учреждений, в которых выполняется КШ – на 26% (Бокерия Л.А. и др., 2004). Использование ЭВВ при поражении КА с 1995 по 2004 г выросло в 12,7 раз и продолжает расти (Бокерия Л.А. и др., 2006).
Однако, успешная реваскуляризация миокарда при КШ или ЭВВ не устраняет лежащий в основе КБС атеросклеротический процесс, который продолжает прогрессировать, вовлекая новые участки сосудистого русла и увеличивая стенозирование ранее пораженных сосудов. Международный опыт показывает, чтобы улучшить прогноз заболевания и КЖ пациенты, перенесшие вмешательства на сосудах сердца, должны участвовать в комплексных ПР и вторичной профилактики, которые приобретают решающее значение в предупреждении прогрессирования атеросклероза и КБС у этой категории больных. По данным мета-анализа, выполненного Taylor RS, et al, 2004, применение подобных программ приводит к снижению смертности от всех причин на 27% и от сердечно-сосудистых – на 31%.
Поскольку появилась тенденция к сокращению сроков лечения в стационаре больных, перенесших ИМ, НС и операции реваскуляризации миокарда, важную роль приобретают постстационарные ПР и вторичной профилактики на уровне первичного звена здравоохранения. Между тем, многие аспекты реабилитации, в частности физический, требуют дальнейших исследований, в т.ч. у больных, перенесших ТБКА/стентирование или КШ. Для вышеупомянутых гр не решены вопросы, касающиеся продолжительности и улучшения структуры ФТ, возможности и безопасности применения физического метода реабилитации на ранних сроках после вмешательства. Существует необходимость оценки эффективности образовательных «Школ здоровья для больных КБС» (далее «Школа»). В исследовании Albrecht D, et al, 1995, показано, что среднее время пребывания пациентов после ЭВВ на больничном листе составляет 14 дней. Столь ранняя выписка из стационара и в большинстве своем быстрое возвращение к труду заставляют применять короткие ПР, клиническая эффективность которых требует изучения. Необходимо дальнейшее совершенствование некоторых методологических аспектов применения и организации доступных, эффективных и безопасных постстационарных ПР у больных, которым выполнено КШ. Актуален вопрос возможности сокращения продолжительности контролируемых ФТ при начале последних в ранние сроки после оперативного вмешательства.
Цель исследования. Оценить эффективность ранней постстационарной реабилитации больных КБС, перенесших ЭВВ на КА или КШ, на диспансерно-поликлиническом этапе.
Задачи исследования:
-
Изучить влияние комплексной ПР, состоящей из короткого курса (1,5 мес) ранних ФТ умеренной интенсивности и образовательной «Школы», на показатели ФРС и ЭхоКГ у больных КБС, перенесших ТБКА/стентирование.
-
Исследовать влияние ПР, состоящей из сокращенного курса (4 мес) ранних ФТ умеренной интенсивности и образовательной «Школы» на показатели ФРС и ЭхоКГ у больных КБС, перенесших КШ.
-
Оценить изменения ряда коронарных ФР: ежедневной ФА, характера питания, уровня АД, ИМТ, ЛС, фибриногена и глюкозы крови у больных КБС после ЭВВ на КА или КШ под влиянием данной ПР.
-
Исследовать эффект комплексной ПР на КЖ и ПС больных КБС, перенесших ТБКА/стентирование или КШ.
-
Изучить отдаленные (через 1 г) результаты комплексной ПР у больных КБС после операций реваскуляризации миокарда (ТБКА/стентирования или КШ) на диспасерно-поликлиническом этапе.
Научная новизна. Впервые у больных КБС, которым применялись методы эндоваскулярного (ТБКА/стентирование) или хирургического (КШ) лечения, дана комплексная оценка влияния ПР, состоящей из ранних ФТ умеренной интенсивности и образовательной «Школы», на показатели ФРС, линейные и объемные характеристики сердца, параметры ЛС крови и гемостаза (фибриноген), КЖ и ПС, а также клиническое течение КБС.
Впервые показано, что применение ФТ у больных КБС на ранних (через 1-8 нед) сроках после ЭВВ на КА дает положительный клинический эффект на диспансерно-поликлиническом этапе реабилитации. Установлено, что курс контролируемых ФТ на указанном этапе у больных после ТБКА/стентирования может быть сокращен до 1,5 мес, если нет возможности тренироваться более длительно. Впервые у больных после ЭВВ на КА, выполненных в острый период ИМ, оценены клиническая эффективность и безопасность комплексной ПР, состоящей из образовательной «Школы» и ФТ умеренной интенсивности, назначаемых в более ранние (через 3-8 нед) сроки, чем принято на постстационарном этапе реабилитации.
Впервые у больных КБС после КШ установлены эффективность, безопасность и целесообразность комплексной ПР диспансерно-поликлинического этапа, включающей в себя ранние ФТ продолжительностью до 4 мес (вместо общепринятой – 6 мес) и образовательную «Школу».
Практическая значимость. Показаны достаточная клиническая эффективность и безопасность комплексной ПР с модифицированным подходом к срокам назначения и продолжительности курса ФТ у больных КБС после операций реваскуляризации миокарда (ЭВВ на КА и КШ) на постстационарном (диспансерно-поликлиническом) этапе.
Применение у больных КБС после операций реваскуляризации миокарда комплексной ПР, состоящей из образовательной «Школы» и ранних ФТ, даже сокращенного курса, ведет к улучшению их клинического состояния, благоприятному течению КБС, позитивным изменениям инструментально-биохимических параметров – увеличению ФРС, коррекции показателей ЭхоКГ и ЛС крови, а также повышает КЖ и приверженность пациентов лечению после разных видов ЭВВ на КА или КШ. Это дает основание рекомендовать данную комплексную ПР в клиническую практику.
Внедрение. Методика ранних ФТ умеренной интенсивности и образовательной «Школы» у больных КБС, перенесших операции реваскуляризации миокарда (ТБКА/стентирование или КШ), внедрены в практику работы отделения восстановительного лечения консультативно-диагностической поликлиники НПЦИК г. Москвы.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 статья в изданиях, рекомендованных ВАК.
Материалы исследования были представлены на VII Российской научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2007), VIII Юбилейной Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2009), Всероссийском конгрессе кардиологов (Москва, 2009).
Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции по апробациям кандидатских диссертаций ФГУ «ГНИЦ ПМ» 19 июля 2010 г.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, их обсуждение, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 31 отечественных и 159 зарубежных источников. Диссертационная работа изложена на 160 страницах машинописного текста и иллюстрирована 39 таблицами и 29 рисунками.
