Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Классификация АГ 9
1.2. РААС система в патогенезе гипертонической болезни 11
1.2.1. ИАПФ 14
1.2.2. БРА 22
1.3. Объективная оценка процессов ремоделирования сердца и сосудов... 31
1.3.1. Ремоделирование сердца 31
1.3.2. Ремоделирование сосудов 40
ГЛАВА 2. Материалы и методы 44
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 44
2.2. Дизайн исследования 50
2.3. Методы обследования пациентов 52
2.3.1. Общеклиническое обследование 52
2.3.2. Лабораторная диагностика 52
2.3.3. Суточное мониторирование АД и ЧСС 52
2.3.4. Эхокардиографическое исследование 56
2.3.5. УЗДС артерий мышечно-эластического типа 58
2.4. Оценка побочных эффектов 62
2.5. Методика статистической обработки 63
ГЛАВА 3. Результаты исследования 64
3.1. Анализ жалоб больных 64
3.2. Динамика показателей СМАД и их вариабельности 69
3.3. Динамика процессов ремоделирования сердца по данным ЭхоКГ 89
3.4. Динамика процессов ремоделирования сосудов по данным УЗДС 94
3.5. Динамика лабораторных показателей 101
3.6. Оценка побочных эффектов 102
ГЛАВА 4 Обсуждение результатов 103
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Классификация АГ
- РААС система в патогенезе гипертонической болезни
- Клиническая характеристика обследованных пациентов
- Динамика показателей СМАД и их вариабельности
Введение к работе
Актуальность темы.
Артериальная гипертензия (АГ) является одной из самых актуальных проблем медицины в России и в мире, так как является причиной высокой сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности вследствие широкой распространенности заболевания и низкой эффективности контроля артериального давления (АД) даже у лиц с мягкой формой АГ [4, 38, 42, 88]. Согласно результатам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», распространенность АГ составляет 39,5%, осведомленность о наличии АГ - 77,9%, лечатся 59,4% населения, а эффективно лечатся — 21,5% [61]. Широкое применение антигипертензивных средств за последние десятилетия привело к значительному снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, однако их уровень все еще остается высоким.
В настоящее время разрабатываются два приоритетных направления в лечении гипертонической болезни (ГБ): нормализация АД и применение средств, которые бы не только снижали АД, но и замедляли прогрессирование его осложнений [16]. Таким образом, выбор антигипертензивной терапии основан на оценке сердечно-сосудистого риска (ССР) с учетом поражения органов-мишеней [2, 29, 139]. Доказано, что наличие гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) у больных АГ является самым главным независимым прогностическим фактором сердечных и церебро-васкулярных осложнений, а также сердечно-сосудистой и общей смертности [63, 66, 135, 147, 186]. В исследовании LIFE [93] достаточно убедительно доказано, что степень ГЛЖ у больных ГБ имеет большее прогностическое значение, чем выраженность собственно гипертензионного синдрома (уровень АД). Однозначных объяснений этому феномену пока нет, однако высказываются предположения, что степень ГЛЖ в большей степени коррелирует с уровнем активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и степенью ремоделирования артерий в некоторых сосудистых бассейнах, чем с уровнем АД, а сам уровень АД имеет менее достоверную связь с этими параметрами [153].
Факты, определяющие сегодняшнее представление об АГ, свидетельствуют о связи структурно-функциональной перестройки сосудов с повышенным АД. Артерии мышечно-эластического типа — важный орган-мишень, во многом определяющий прогноз при АГ [43]. Было показано, что ультразвуковое исследование сонных артерий с определением толщины комплекса интима-медиа (КИМ) и обнаружением атеросклеротических бляшек [172] может быть предиктором как инсульта, так и инфаркта миокарда (ИМ) [121, 152, 198]. Недавно выполненные исследования свидетельствуют о том, что этот метод может с успехом дополнять эхокардиографию (ЭхоКГ) для стратификации риска больных АГ [91]. ВНОК (2004г), ESH/ESC, 2007 наряду с общепринятыми методиками обследования больных с АГ, рекомендуют проведение ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) брахиоцефальных артерий с определением толщины КИМ общей сонной артерии (ОСА) и наличием атеросклеротических бляшек.
В настоящее время доказано, что из всех классов антигипертензивных средств, наиболее выраженным органопротективным эффектом обладают препараты, влияющие на РААС [72, 136, 170], т.е. ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина П (БРА). Предполагается, что более полное блокирование негативных эффектов ангиотензина II (AT II) на органы и ткани с помощью БРА, обеспечивает более выраженное органопротективное действие [56, 193, 197].
Наиболее изучены в отношении действия на процессы ремоделирования сердца и сосудов ИАПФ [7, 31, 124]. В то же время, практически отсутствуют данные о влиянии на процессы ремоделирования сосудов мышечно-эластического типа (ОСА, общие бедренные артерии (ОБА)), как ИАПФ, так и БРА. А также, в настоящее время, нет работ, посвященных сравнительному анализу влияния мототерапии ИАПФ и БРА у больных с мягкой и умеренной гипертонией на процессы ремоделирования сердца и сосудов (не только ОСА, но и ОБА, относящихся также к артериям мышечно-эластического типа).
Таким образом, целью нашего исследования явилось: сравнительное изучение эффективности и органопротективных свойств БРА - телмисартана и ИАПФ — спираприла у пациентов с ГБ 1 и 2 степени повышения АД.
Задачи:
1) Сравнить антигипертензивное действие монотерапии телмисартаном и спираприлом по данным суточного мониторирования АД (СМАД) у пациентов с ГБ 1 и 2 степени повышения АД.
2) Изучить влияние 36-недельной монотерапии телмисартаном и спираприлом на процессы ремоделирования сердца (обратное развитие ГЛЖ) по данным ЭхоКЕ.
3) Сравнить влияние длительной монотерапии телмисартаном и спираприлом на, процессы ремоделирования сердца.
4) Изучить состояние сосудистой стенки общих сонных и бедренных артерий по данным УЗДС (толщина КИМ) под влиянием монотерапии телмисартаном и спираприлом в течение 36 недель.
5) Дать сравнительную оценку длительной монотерапии телмисартаном и спираприлом на процессы ремоделирования сосудов.
Научная новизна исследования:
Проведено сравнение антигипертензивной эффективности применения БРА телмисартана и ИАПФ П В класса спираприла у пациентов с ГБ 1 и 2 степени повышения АД. Отмечено многоплановое корригирующее влияние препаратов на показатели СМАД. Выявлена прямая корреляционная зависимость выраженности антигипертензивного эффекта препаратов от исходного уровня АД и отсутствие избыточной гипотензии у больных с мягкой формой АГ.
Показано в сравнении органопротективное действие телмисартана и спираприла на процессы ремоделирования сердца и сосудов мышечно-эластического типа на фоне длительного приема препаратов.
Практическая значимость результатов исследования:
Выявление признаков ГЛЖ по данным ЭхоКГ и утолщения КИМ сосудов мышечно-эластического типа у больных ГБ 1 и 2 степени повышения АД имеет большое клиническое значение и позволяет оценить тяжесть заболевания, ССР и прогноз.
Высокая клиническая эффективность, совокупность органопротективных свойств и метаболическая нейтральность как телмисартана, так и спираприла, позволяет затормозить процессы гипертрофического ремоделирования, достоверно снизить толщину межжелудочковой перегородки (МЖГГ), уменьшить массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), увеличить количество пациентов с нормальной геометрией левого желудочка (ЛЖ) и уменьшить с концентрической гипертрофией и концентрическим ремоделированием, а также благоприятно влиять на процессы ремоделированной сосудистой стенки общих сонных и общих бедренных артерий. Все это расширяет показания к использованию телмисартана и спираприла в клинической практике для лечения пациентов АГ с сопутствующими факторами риска и наличием поражения органов-мишеней.
Телмисартан в виде монотерапии, целесообразно применять в качестве препарата первого ряда у пациентов ГБ с 1 и 2 степенью повышения АД при наличии ГЛЖ и утолщения КИМ сосудов мышечно-эластического типа.
Классификация АГ
Согласно трехстадийной классификации ГБ, в рекомендациях ВНОК (2004 г.), ГБ I стадии предполагает отсутствие поражения органов-мишеней, ГБ II стадии — присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ Ш стадии устанавливается при наличии ассоциированных клинических состояний.
Литература небогата обзорами о патогенезе эссеннциальной гипертензии; они написаны в основном экспериментаторами: выделяются аналитические работы В. Folkow (1982), А.С. Guyton (1990), A.W. Cowley (1992). Клинические же обзоры не всегда отличаются полнотой, они нередко, к сожалению, фрагментарны и часто односторонни [24, 50]. В настоящее время существует ряд теорий этиологии и патогенеза ГБ, каждая из которых имеет своих сторонников и противников.
Уровень АД в значительной мере определяет адекватность кровоснабжения органов и тканей. Его величины определяются соотношением сердечного выброса крови и периферического сосудистого сопротивления. Развитие АГ может быть следствием: 1) повышения периферического сопротивления, обусловленного спазмом периферических сосудов; 2) увеличением минутного объема сердца вследствие интенсификации его работы или возрастания внутрисосудистого объема жидкости (обусловленного задержкой натрия в организме); 3) сочетания увеличенного минутного объема и повышения периферического сопротивления [1, 21, 23, 34, 53]. Изменения любого из этих параметров при отсутствии адаптационных изменений другого, закономерно приводят к изменениям уровня АД. В физиологических условиях данные параметры тесно взаимосвязаны, что и определяет относительное постоянство АД в покое и его закономерные изменения при различных нагрузках свидетельствуют о наличии достаточно сложной регуляции АД [34, 53]. Большинство исследователей сходятся на том, что перечисленные изменения могут быть обусловлены, прежде всего, повышением активности симпатоадреналовой системы и/или РААС [21,23].
Ведущая роль нейрогормональных факторов в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) подтверждена результатами многочисленных исследований [36]. Именно длительно существующий дисбаланс нейрогормональных систем является ключевым фактором возникновения и прогрессирования АГ и хронической сердечной недостаточности (ХСН) [39]. В частности, гиперактивация РААС отягощает течение и ухудшает прогноз как АГ, так и XGH [3, 35, 55]. Исследование РААС организма и ее роли в возникновении и прогрессировании многих заболеваний ССС активно продолжается уже более 100 лет. К концу 1970-х годов сформировалось классическое представление о РААС.
Центральным звеном РААС является. AT II — активный октапептид, образующийся в две стадии. Исходный субстрат - ангиотензиноген, относящийся к а-глобулинам, вырабатываемый печенью, в достаточных количествах содержится в плазме крови и тканях, но активностью не обладает. Его активация происходит под действием ренина, образующегося в почках, который отщепляет ангиотензин I (AT I) - неактивный декапептид, подвергающийся дальнейшим преобразованиям двумя независимыми путями. В первом случае образование AT II происходит под действием кишшазы II, или ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), путем отщепления терминального дипептида от AT I, во втором случае — под действием химаз и других протеиназ (рис. 1) [53].
Биосинтез AT II происходит двумя путями: классическим - основным, с участием ренина и АПФ, благодаря которому образуется лишь 10-15% AT II в организме, а также альтернативным, с участием сериновых AT П-образующих протеаз - химазы и химазоподобного фермента CAGE. Кроме того, возможна трансформация AT I в AT II при участии тканевого активатора плазминогена, катепсина G, тонина и других биологически активных веществ. Классический и альтернативный пути образования AT П могут сосуществовать в одних и тех же тканях. Так, классический путь образования преобладает в правых отделах сердца, а альтернативный (химазозависимый) - в левых отделах сердца, наружной оболочке кровеносных сосудов, почках [122]. В некоторых тканях (сосудистый эндотелий) образование AT II осуществляется сбалансированно разными путями. В настоящее время с помощью методов молекулярной биологии и иммуногистохимии доказано существование тканевой (локальной) РАС наряду с циркулирующей, компоненты которой имеются в различных органах [98]. Локальный AT П играет важную роль в развитии структурных изменений при таких патологических процессах, как гипертрофия и ремоделирование миокарда, ИБС и атеросклероз [95].
AT II реализует свое действие через специфические рецепторы. В настоящее время наиболее изучены функции 3 типов рецепторов AT П, каждый из которых регулирует в клетках разнонаправленные процессы. Так, через воздействие на АТгрецепторы (рецепторы 1-го типа) реализуются негативные эффекты AT II, такие как вазоконстрикция, рост и пролифирация клеток, увеличение выработки альдостерона и катехоламинов, задержка натрия и воды, увеличение синтеза эндотелина-1. Стимуляция АТ2-рецепторов (рецепторы 2-го типа) ведет, наоборот, к вазодилатации, торможению пролиферации клеток, увеличению выработки NO и натрийурезу. С воздействием на АТ4(Х) -рецепторы связывают ингибирование активатора плазминогена I [183].
Таким образом, РААС играет центральную роль как в патогенезе АГ, так и в развитии патологических процессов, которые в конечном итоге приводят к серьезным ССО, таким как инсульт, ИМ, сосудистое ремоделирование, нефропатия, застойная сердечная недостаточность и др. В этой связи снижение АД путем блокады РААС является патогенетически оправданным.
В настоящее время несколько классов антигипертензивных препаратов рекомендуются как препараты первого выбора для длительного лечения АГ, при этом препаратами, пригодными как для монотерапии, так и для комбинированной терапии, считаются: 1) тиазидные и тиазидоподобные диуретики; 2) бета-адреноблокаторы; 3) антагонисты кальция; 4) ИАПФ; 5) БРА; 6) селективные блокаторы альфаі-адренорецепторов; 7) агонисты имидазолиновых рецепторов [51].
Требования к антигипертензивной терапии включают в себя не только снижение АД до нормального уровня, но и обеспечение протективного действия на органы-мишени. Однако, в ряде исследований не было выявлено прямой зависимости органопротективного эффекта антигипертензивной терапии от степени снижения АД, что свидетельствует о важности воздействия на нейрогуморальные системы (симпатоадреналовую, РААС), отвечающие за развитие поражения органов-мишеней [136, 170]. Способность воздействовать на данное звено патогенеза доказана для р-блокаторов, ИАПФ и БРА [72]. Предполагается, что более полное блокирование негативных эффектов AT II на органы и ткани с помощью БРА может обеспечить наиболее выраженное органопротективное действие [56, 193,197].
РААС система в патогенезе гипертонической болезни
Начальный эффект ИАПФ обусловлен их влиянием на РААС системного кровотока, что проявляется подавлением активности АПФ, снижением образования AT II [95]. Подобно традиционным периферическим вазодилататорам, ИАПФ не активируют симпатическую нервную систему и не вызывают рефлекторной тахикардии. Блокируя образование AT П, ИАПФ оказывают действие на систему регуляции АД и в конечном итоге приводят к уменьшению отрицательных влияний, связанных с активацией рецепторов AT
II 1-го подтипа. ИАПФ устраняют патологическую вазоконстрикцшо, подавляют интерстициальный рост в миокарде и пролиферацию гладкомышечных клеток, ослабляют симпатическую активацию, уменьшают задержку натрия и воды. Кроме воздействия на прессорные системы регуляции АД, они действуют и на депрессорные системы, повышая их активность за счет замедления деградации вазопрессорных пептидов — брадикинина и простагландина Е 2, которые вызывают релаксацию гладких мышц сосудов и способствуют продуцированию вазодилатирующих простаноидов и высвобождению эндотелиального релаксирующего фактора [45, 46, 47, 97]. По результатам многочисленных исследований частота появления сухого кашля, развитие которого связывают с уменьшением деградации брадикинина, варьирует от 0,5 до 30% . Разные ИАПФ могут в различной степени вызывать кашель у одних и тех же больных. Os I. и соавт. (1994) отметили, что кашель в три раза чаще беспокоил женщин и чаще отмечался у некурящих [156].
Воздействие ИАПФ на эндотелиальную дисфункцию у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями связано в первую очередь с восстановлением нарушенного метаболизма брадикинина. Блокада тканевого (эндотелиального) АПФ при применении ИАПФ приводит не только к уменьшению синтеза AT II, но и к замедлению распада брадикинина, причем наибольший успех в этом имеют ИАПФ, которые обладают наивысшей аффинностью к тканевой (эндотелиальной) РААС. Эти механизмы обеспечивают основные фармакотерапевтические эффекты ИАПФ: антигипертензивное и органопротективное действие при отсутствии значимого влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмены, уменьшение продукции альдостерона корой надпочечников, уменьшение выработки адреналина и норадреналина. По данным В. Fabris et ai., 1990 наибольшее сродство к тканевой РААС среди известных ИАПФ имеет квинаприл (активный метаболит квинаприлат), который по показателю тканевой аффинности в 2 раза превосходит периндоприл, в 3 раза — рамиприл и в 15 раз эналаприл [104].
Многочисленные исследования свидетельствуют о благоприятном влиянии ИАПФ на метаболические нарушения, сопутствующие АГ. Так, была выявлена способность ИАПФ повышать чувствительность тканей к инсулину при нейтральном или благоприятном влиянии на толерантность к глюкозе у больных АГ в сочетании с сахарным диабетом (СД) 2 типа или без него [141]. По данным исследований ABCD (Appropriate Blood pressure Control in Diabetes, 1998) и FACET (Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular Events randomized Trial, 1998) показано, что для монотерапии АГ у больных СД 2 типа ИАПФ более предпочтительны, чем антагонисты кальция длительного действия [148]. А также в этих исследованиях была отмечена более высокая частота ССО у больных, получавших терапию вазоселективными антагонистами кальция по сравнению с ИАПФ [101,180].
ГЛЖ, выявляемую у 30-60% больных АГ, уже давно принято считать следствием АГ. ГЛЖ является независимым, или, по крайней мере, дополнительным фактором риска развития осложнений у больных АГ. ИАПФ согласно всем представленным мета-анализам уменьшают массу гипертрофированного миокарда ЛЖ в большей степени, по сравнению с другими антигипертензивными препаратами на каждые 1 мм рт.ст. снижения АД [154]. Это позволяет предположить, что регресс ГЛЖ при лечении ИАПФ связан не только с АД-снижающим действием, но и другими механизмами. В качестве одного из механизмов кардиопротективного эффекта этой группы препаратов может рассматриваться их воздействие на функцию продольных волокон миокарда [40]. По результатам исследований Danhloff В. и соавт. ИАПФ уменьшают степень ГЛЖ на 13-25% [95].
К возможным эффектам ИАПФ при кардиальной патологии следует отнести антиишемический и антиаритмический, что активно изучается в последние годы [41]. Положительные свойства ИАПФ не исчерпываются их кардиопротективным действием. По экспериментальным и клиническим данным ИАПФ могут увеличивать почечный кровоток с одновременным снижением внутриклубочкового давления, что предотвращает или задерживает развитие гломерулосклероза. В ряде работ имеются указания на возможное противоопухолевое действие ИАПФ [57].
Предполагаемая специфическая роль AT II в повреждении сосудистой стенки и процессе ремоделирования мелких и резистивных артерий, создает предпосылки для нового направления применения ИАПФ. Было показано, что препараты этой группы улучшают эластические характеристики крупных артерий; преодолевают сосудистое ремоделирование (восстановление нормального соотношения - толщина сосудистой стенки / просвет сосуда), нормализуют нарушенную эндотелиальную функцию [98]. Следует отметить, что первые клинические доказательства давно предполагаемого антиатеросклеротического действия ИАПФ получены в исследовании НОРЕ [181]. Было продемонстрировано, что назначение ИАПФ рамиприла больным с высоким риском развития ССО (ИБС, АГ, СД, поражение периферических артерий и др.) достоверно на 20-31% снижает частоту смертельных исходов, ИМ и мозгового инсульта, по сравнению с плацебо. А в исследовании SECURE, выполненного в рамках программы НОРЕ, по данным ультразвуковой оценки состояния стенки сонных артерий было отмечено замедление образования атеросклеротических бляшек под влиянием терапии рамиприлом. Важным этапом в изучении потенциала ИАПФ стали результаты исследования PROGRESS, в котором терапия, основанная, на периндоприле, привела к 28% снижению риска развития повторного мозгового инсульта у больных с цереброваскулярными заболеваниями в анамнезе, причем, независимо от наличия или отсутствия АГ [162]. Данные этих исследований дают клиническое подтверждение антиатеросклеротических эффекторов ИАПФ [98].
Клиническая характеристика обследованных пациентов
Нами проведено рандомизированное открытое сравнительное клиническое исследование терапии телмисартаном и спираприлом в течение 36 недель больных ГБ 1 и 2 степени повышения АД. Обследование пациентов проводилось на базе клиники факультетской терапии и интервенционной кардиологии им. В.Н. Виноградова Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (директор д.м.н., профессор Сулимов В.А.), Межклинического отделения ультразвуковой диагностики, Межклинического отделения функциональной диагностики Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Обследованы больные ГБ (II стадии, 1-2 степени повышения АД). Все пациенты давали информированное согласие на участие в исследовании.
Диагноз ГБ устанавливали на основании двухэтапной схемы обследования, предложенной КНЦ РАМН (Г.Г. Арабидзе, 1978г.). Стадия ГБ и степень повышения АД устанавливали, согласно рекомендациям ВНОК (второй пересмотор, 2004г.). В исследование включали пациентов, которым на фоне соблюдения диеты №10 по Певзнеру с ограничением количества потребляемой жидкости не более 1500 мл в сутки, при отсутствии в течение последних двух недель систематической гипотензивной терапии, проводилось измерение офисного АД и СМАД.
Критерии включения пациентов в исследование: 1. уровень АД (офисное) в положении сидя 140/90 мм рт.ст.; 2. превышение одного из показателей СМАД (среднее суточное АД 135/80 мм рт.ст., среднее дневное АД 140/90 мм рт.ст., среднее ночное АД 125/75 мм рт.ст.); 3. наличие у пациента, как минимум, одного из параметров: ГЛЖ по данным ЭхоКГ; утолщение КИМ ОСА (правой или левой) по данным УЗДС; утолщение КИМ ОБА (правой или левой) по данным УЗДС.
Критерии исключения пациентов из исследования: 1. вторичные формы АГ; 2. острое нарушение мозгового кровообращения, транзиторные ишемические атаки в анамнезе; 3. ИМ в анамнезе; 4. стенокардия Ш—IV функционального класса, нестабильная стенокардия; 5. жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма; 6. недостаточность кровообращения III-IV ФК по NYHA; 7. тяжелая почечная недостаточность (креатинин сыворотки крови 160 мкмоль/л); 8. двухсторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии единственной почки; 9. гиперкалиемия (сывороточный уровень калия 5,5 мэкв/л); Ю.анамнестические указания на имевшиеся ранее тяжелые побочные реакции при приеме препаратов из группы ИАПФ или БРА. Изначально описанным критериям соответствовали 79 пациентов (средний возраст 53,8±8,7 лет) из них 33 (41,8%) мужчин (средний возраст 52,1±9,1 лет) и 46 (58,2%) женщин (средний возраст 54,4±7,9 лет).
Повышение уровня АД, соответствующее 1 степени по классификации ВНОК (второй пересмотр, 2004г.), было выявлено у 29 (36,7%) пациентов (11 мужчин, 18 женщин), 2 степень - у 50 (63,3%) пациентов (22 мужчин, 28 женщин). Длительность АГ составляла в среднем 11,2±4,2 лет.
Почти у всех больных (76 пациентов - 96%) была выявлена наследственная предрасположенность к АГ хотя бы по одной из родительских линий. Факторы ССР отмечались со следующей частотой: курение - 27 больных (34,2%) избыточная масса тела 25 - 39 больных (49,4%) нарушение толерантности к глюкозе - 12 больных (15,2%) уровень общего холестерина крови 6,5 ммоль/л (250мг%) - 17 больных (21,5%) уровень холестерина липопротеидов низкой плотности 4,0 ммоль/л (155 мг/дл) - 14 больных (17,7%).
Среди соїіутствуюіцих заболеваний у обследованных больных встречались следующие: ИБС - 15 больных (19 %), из терапии пациенты получали аспирин, а также, часть пациентов1 (7 человек) нитраты короткого и/или пролонгированного действия; нарушения ритма сердца (синусовая тахикардия, редкая желудочковая экстрасистолия, суправентрикулярная тахикардия)-! 1 больных (13,9%); хронический бронхит вне обострения - 19 больных (24,1%); язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной- кишки — 5 больных (6,3%); хронический гастрит - 11 больных (13,9%); патология желчевыводящих путей - 8 больных (10,1%); СД в состоянии компенсации углеводного обмена - 2 больных (2,5%); остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника — 24 больных (30,4%); аллергия - 15 больных (19%). Из них у 13 наблюдалась лекарственная непереносимость: у 5 пациентов аллергическая реакция в виде крапивницы возникала на антибиотики (у 3 на пенициллиновый ряд), у 2 на препараты, содержащие йод, у 2 на новокаин, 4 пациентов не смогли уточнить лекарственные препараты, вызывающие аллергию; другая патология, не нуждающаяся в медикаментозной коррекции - 19 больных (24%). 39 (49,3%) пациентов до начала исследования получали постоянную гипотензивную терапию, 24 (30,4%) - принимали антигипертензивные препараты короткими курсами в случаях дестабилизации АД или ухудшения самочувствия, 16 (20,3%) пациентов ранее не лечились.
После первичного обследования и включения в наше исследование, пациенты случайным образом были разделены на 2 группы, одной из которых в качестве антигипертензивной монотерапии назначался телмисартан в дозе 40-80 мг/сут. в зависимости от уровня АД, а другой спираприл в дозе 6 мг/сут. однократно.
Динамика показателей СМАД и их вариабельности
По данным СМАД исходно среднесуточный уровень АД составил 144,7±8,2 / 92,3±7,8 мм рт.ст. у больных 1 группы и 143,I±9,1 / 91,4±6,7 мм рт.ст. у больных 2 группы с подъемом преимущественно в дневные часы в среднем до 152,7±10,4 / 95,9±8,9 мм рт.ст. у больных 1 группы и до 152,0±10,2 / 94,7±7,5 мм рт.ст. у больных 2 группы и снижением ночью в среднем до 138,4±7,7 / 86,3±7,0 мм рт.ст. у больных 1 группы и до 137,5±8,1 / 85,7±6,1 мм рт.ст. у больных 2 группы. ПАД в 1 группе составляло: 52,4±8,0 мм рт.ст. за сутки, 56,8+9,1 мм рт.ст. в дневное время и 52,1+7,2 мм рт.ст. в ночное; во 2 группе: 51,7±7,5 мм рт.ст. за сутки, 57,3±8,4 мм рт.ст в дневное время и 51 ,8±7,1 мм рт.ст. за ночь.
Вариабельность САД у 1 группы больных в среднем: за день 14,3±5,8 и мм рт.ст., за ночь 12,7±5,4 мм рт.ст.; у 2 группы больных: за день - 14,0+6,1 мм рт.ст., за ночь 12,5±5,9 мм рт.ст. Вариабельность ДАД у 1 группы больных: 12,6±5,5 за день и 10,8+5,1 мм рт.ст. за ночь; у 2 группы больных: за день -12,3±5,3 мм рт.ст., за ночь - 11,4+5,0 мм рт.ст.
Показатели нагрузки высоким АД (ИВ) исходно значительно превышали верхние границы нормы и составляли для 1 группы: САД - 46,5±13,5% за сутки, 48,2±15,1% в течение активного периода и 41,1±12,3% в ночные часы; ДАД - 41,4±13,3% за сутки, 43,8±12,3% днем и 39,3±13,7% ночью. Для группы: САД - 45,1±14,7% за сутки, 47,6±17,2% в течение активного периода и 40,7±14,9% в ночные часы; ДАД - 40,5±14,5% за сутки, 44,6±16,1% днем и 36,9±12,8% ночью.
По СНС САД большинство больных имели нормальный суточный профиль (dippers) как в 1 группе (19 пациентов (57,6%)), так и во второй (17 пациентов (53,1%)). Недостаточная СНС САД (non-dippers) отмечалась у 14 (42,4%) пациентов в 1 группе и у 14 (43,8%) пациентов во 2 группе. 1 пациент во 2-ой группе имел устойчивое повышение САД в ночное время (night-peaker). СНС ДАД распределилась следующим образом: dippers в 1 группе - 20 пациентов (60,6%), во второй - 18 (56,3%), non-dippers в 1 группе отмечалась у 12 (36,4%) пациентов и у 12 (37,5%) пациентов во 2 группе. По 1 пациенту в обеих группах имели отрицательный суточный индекс (night-peaker). Типы больных в зависимости от величины СНС АД представлены на рисунке 8. СУП САД соответствовала нормальным показателям у 13 (39,4%) больных
1 группы и 14 (43,8%) больных 2 группы, ДАД у 17 (51,5%) - 1 группы и у 16 (50%) пациентов - 2 группы. СУП САД выше 10 мм рт.ст./ч в 1 группе наблюдалась у 20 (60,6%) пациентов, во 2 группе - у 18 (56,3%) пациентов; ДАД выше 6 мм рт.ст./ч у 16 (48,5%) пациентов в 1 группе и у 16 (50%) пациентов во 2 группе. В среднем описанный показатель в 1 группе исследуемых составил 11,3± 3,7 (САД) и 6,7± 2,8 (ДАД) мм рт.ст./ч, во 2 группе - 10,6± 4,9 и 6,4+ 2,7 мм рт.ст./ч (САД и ДАД).
По исходным данным СМАД достоверных различий между больными 1 и
2 группы не отмечалось.
По истечению 4 недель при повторном проведении СМАД прослеживалась отчетливая положительная динамика уровня АД в обеих группах, которая по некоторым показателям достигла статистически значимых различий. В группе телмисартана среднесуточное САД снизилось до 130,1 ±8,4 мм рт.ст. (на 14,6 мм рт.ст. - 10,1%) (р 0,01), среднесуточное ДАД до 82,9±7,7 мм рт.ст. (9,4 мм рт.ст - 10,2%) (р 0,01); во группе спираприла среднесуточное САД составляло 129,0±8,9 мм рт.ст. (снизилось в среднем на 14,1 мм рт.ст. — 9,9%) (р 0,01), среднесуточное ДАД - 82,2±7,0 мм рт.ст. (снизилось в среднем на 9,2 мм рт.ст - 10,1%) (р 0,01). В дневные часы средний уровень АД в 1 группе составил 138,1±9,3 / 86,9±8,6 мм рт.ст. (снижение на 14,6 мм рт.ст. - 9,6% (р 0,01) для САД и на 9,0 мм рт.ст - 9,4% (р 0,01) для ДАД), в ночные - 123,9±8,0 / 77,0+6,8 мм рт.ст. (снижение на 14,5 мм рт.ст - 10,5% (р 0,01) - для САД и на 9,3 мм рт.ст - 10,8% (р 0,01) - для ДАД), во 2 группе 137,8+10,0 / 85,6±7,1 мм рт.ст. снижение на 14,2 мм рт.ст - 9,3% (р 0,01) - для САД и на 9,1 мм рт.ст. - 9,6% (р 0,01) - для ДАД) в дневные часы, ночью - 123,5±8,2 / 76,5±6,3 мм рт.ст. (снижение на 14,0 мм рт.ст. - 10,2% (р 0,01) - для САД и на 9,2 мм рт.ст. -10,7% (р 0,01)-для ДАД) (рис. 9, 10, 11).
Вариабельность САД в дневные часы уменьшилась на 9,1% (с 14,3±5,8 мм рт.ст. до 13,0±5,7 мм рт.ст.) (р 0,01) в 1 группе и на 8,6% (с 14,0±6,1 до 12,8±5,5 мм рт.ст.) (р 0,05) во 2 группе. Вариабельность САД в ночные часы уменьшилась на 9,4% (с 12,7+5,4 мм рт.ст. до П,5±5,6 мм рт.ст.) (р 0,01) в 1 группе и на 8,8% (с 12,5±5,9 мм рт.ст. до 11,4±5,3) (р 0,05) во 2 группе. Вариабельность ДАД изменилась следующим образом: в 1 группе в дневные часы снизилась на 7,1% (с 12,6±5,5 мм рт.ст. до 11,7±5,5 мм рт.ст.) (0,05 р 0,1), в ночные - на 7,4% (с 10,8±5,1 мм рт.ст. до 10,0±5,2 мм рт.ст.) (р 0,05); во 2 группе в активный период снизилась на 6,5% (с 12,3±5,3 мм рт.ст. до 11,5±5,0 мм рт.ст.), в ночной - на 6,2% (с 11,2±5,0 мм рт.ст. до 10,5±4,8 мм рт.ст.) (рис. 13).
ИВ АД через 4 недели монотерапии телмисартаном (1 группа) составил: САД - 35,3+14,2% за сутки (снизился в среднем на 24,1%) (р 0,001), 37,6±15,6% в течение активного периода (снизился на 22%) (р 0,001) и 30,3±12,2% в ночные часы (снизился на 26,3%) (р 0,001); ДАД - 31,1±11,7% за сутки (снизился на 24,9%) (р 0,001), 33,7±12,0% днем (снизился на 23,1%) (р 0,001) и 29,3±11,2% ночью (снизился на 25,4%) (р 0,001). Для 2 группы: ИВ САД - 34,7±14,1% за сутки (снизился на 23,1%) (р 0,001), 37,2±15,2% в течение активного периода (снизился на 21,2%) (р 0,001) и 30,0±12,1% в ночные часы (снизился на 26,3%) (р 0,001); ИВ ДАД - 31,0±13,1% за сутки
![Сравнительная оценка терапии ингибитором ангиотензин-превращающего фермента квинаприлом, антагонистом рецепторов ангиотензина II валсартаном и их комбинацией у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4599/192104.png "Сравнительная оценка терапии ингибитором ангиотензин-превращающего фермента квинаприлом, антагонистом рецепторов ангиотензина II валсартаном и их комбинацией у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [Электронный ресурс] Насонова Светлана Николаевна")
![Резидуальная легочная гипертензия у больных с приобретенными пороками сердца и возможности ее коррекции ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами рецепторов ангиотензина II [Электронный ресурс]](/i/i/4308/189173.png "Резидуальная легочная гипертензия у больных с приобретенными пороками сердца и возможности ее коррекции ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами рецепторов ангиотензина II [Электронный ресурс] Филиппова Марина Павловна")
![Оценка эффективности, безопасности и экономической обоснованности применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента фозиноприла у больных с хронической сердечной недостаточностью в амбулаторных условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4337/186358.png "Оценка эффективности, безопасности и экономической обоснованности применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента фозиноприла у больных с хронической сердечной недостаточностью в амбулаторных условиях [Электронный ресурс] Ильина Алина Владимировна")
