Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на большую работу по профилактике и лечению гипертонической болезни (ГБ), интерес к этой проблеме не ослабевает, что связано с высокой распространенностью заболевания и частым развитием осложнений. Современная концепция лечения больных ГБ построена на принципах достижения быстрого и эффективного контроля артериального давления (АД), полноценной защиты органов-мишеней, что в большинстве случаев возможно лишь при использовании комбинации препаратов с различным патогенетическим механизмом действия (Диагностика и лечение артериальной гипертензии, 2010). Достижение желаемого результата с помощью фиксированных комбинаций становится возможным при использовании меньших дозировок препаратов, что делает лечение более безопасным (Ф.Т.Агеев с соавт., 2008). Повышенная вариабельность АД, выявляемая методом суточного мониторирования, резкое повышение АД в ранние утренние часы предрасполагают к развитию осложнений ГБ (P.Rothwell et al., 2010). Однако эти показатели не контролируются в повседневной практике.
В последние годы на фармацевтическом рынке появился ряд фиксированных комбинаций ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и тиазидных (тиазидоподобных) диуретиков. Все они рекомендуются производителями для приема 1 раз в сутки, несмотря на то, что продолжительность действия входящих в их состав компонентов значительно меньше. Это объясняет возросший интерес к прямому сопоставлению эффективности и безопасности отдельных фиксированных комбинаций ингибиторов АПФ с диуретиками.
Клинические преимущества комбинации периндоприла с индапамидом установлены в крупных рандомизированных исследованиях в сравнении с плацебо, что не позволяет с уверенностью заявлять о ее превосходстве по сравнению с другими общепринятыми способами антигипертензивной терапии (P.De Leeuw, 2011). Не сопоставлялось влияние фиксированных комбинаций периндоприл/индапамид и эналаприл/гидрохлортиазид на вариабельность сердечного ритма, опасный утренний подъем и суточный профиль АД. Все еще не сравнивалась степень воздействия этих комбинаций на гипертрофию левого желудочка (ЛЖ), диастолическую дисфункцию ЛЖ, нет доказательств равной метаболической нейтральности, не изучена вероятность ятрогенных аритмий сердца.
Цель работы – сравнить эффективность и безопасность низко- и полнодозовых фиксированных комбинаций эналаприла с гидрохлортиазидом и периндоприла с индапамидом у больных ГБ.
Задачи исследования.
-
Сравнить влияние фиксированных комбинаций эналаприл 10 мг/ гидрохлортиазид 12,5 мг и периндоприл 2 мг/индапамид 0,625 мг; эналаприл 10 мг/ гидрохлортиазид 25 мг и периндоприл 4 мг/индапамид 1,25 мг на офисное АД, показатели суточного мониторирования АД: оценить продолжительность действия, влияние на суточный ритм, утренний подъем АД.
-
Сопоставить эффективность влияния комбинаций эналаприл 10 мг/ гидрохлортиазид 12,5 мг и периндоприл 2 мг/индапамид 0,625 мг; эналаприл 10 мг/ гидрохлортиазид 25 мг и периндоприл 4 мг/индапамид 1,25 мг на структурно-функциональные показатели ЛЖ по данным эхокардиографии.
-
Сравнить действие эналаприла 10 мг/гидрохлортиазида 12,5 мг и периндоприла 2 мг/индапамида 0,625 мг; эналаприла 10 мг/гидрохлортиазида 25 мг и периндоприла 4 мг/индапамида 1,25 мг на вариабельность сердечного ритма по данным суточного мониторирования электрокардиограммы.
-
Сравнить действие эналаприла 10 мг/гидрохлортиазида 12,5 мг и периндоприла 2 мг/индапамида 0,625 мг; эналаприла 10 мг/гидрохлортиазида 25 мг и периндоприла 4 мг/индапамида 1,25 мг на показатели биохимического исследования крови, уровень калия и риск ятрогенных аритмий сердца.
Новизна результатов исследования. Впервые:
-
Показано преимущество антигипертензивного действия низко- и полнодозовых фиксированных комбинаций периндоприла с индапамидом в сравнении с низко- и полнодозовыми фиксированными комбинациями эналаприла с гидрохлортиазидом в ночные часы, сопровождающееся нормализацией суточного профиля АД, уменьшением ремоделирования ЛЖ и улучшением его диастолической функции.
-
Установлено положительное вегетотропное влияние низко- и полнодозо-вых фиксированных комбинации периндоприла с индапамидом, которые, в отличие от низко- и полнодозовых фиксированных комбинаций эналаприла с гидрохлортиазидом, улучшают показатели вариабельности сердечного ритма в результате уменьшения симпатических влияний.
-
Продемонстрировано негативное влияние применения у больных с повышенным риском аритмий полнодозовой фиксированной комбинации эналаприла с гидрохлортиазидом, в сравнении с их низкодозовой комбинацией, низко- и полнодозовыми фиксированными комбинациями периндоприла с индапамидом, заключающееся в более частом выявлении парной желудочковой и наджелудочоковой экстрасистолии, неустойчивой желудочковой тахикардии, групповой полиморфной наджелудочковой экстрасистолии.
Практическая значимость исследования. Представлено обоснование преимуществ длительной антигипертензивной терапии периндоприлом 2 мг/индапамидом 0,625 мг и периндоприлом 4 мг/индапамидом 1,25 мг у пациентов с АГ 1 и 2 степеней, приводящей к регрессии гипертрофии ЛЖ, улучшению диастолической функции ЛЖ, коррекции нарушений суточного ритма АД, по сравнению с приемом эналаприла 10 мг/гидрохлортиазида 12,5 мг и эналаприла 10 мг/гидрохлортиазида 25 мг. Установлено, что при применении последнего необходим регулярный контроль уровня калия в крови, поскольку в значительной части случаев может потребоваться коррекция ятрогенной гипокалиемии.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Антигипертензивная терапия комбинированными препаратами эналаприл 10 мг/гидрохлортиазид 12,5 мг и периндоприл 2 мг/индапамид 0,625 мг; эналаприл 10 мг/гидрохлортиазид 25 мг и периндоприл 4 мг/индапамид 1,25 мг приводит к сопоставимому снижению офисного АД у больных с АГ 1-2 степени, но только комбинации периндоприла с индапамидом обеспечивают 24-часовой контроль АД, ослабляя волну роста давления в утренние часы.
-
По результатам 6-месячной антигипертензивной терапии периндоприл 2 мг/индапамид 0,625 мг превосходит эналаприл 10 мг/гидрохлортиазид 12,5 мг, а периндоприл 4 мг/индапамид 1,25 мг – эналаприл 10 мг/ гидрохлортиазид 25 мг в способности вызывать регрессию гипертрофии ЛЖ и улучшать диастолическую функцию ЛЖ.
-
Под влиянием терапии периндоприлом 2 мг/индапамидом 0,625 мг и периндоприлом 4 мг/индапамидом 1,25 мг происходит более выраженное улучшение показателей вариабельности сердечного ритма за счет снижения симпатических влияний, в сравнении с лечением эналаприлом 10 мг/гидрохлортиазидом 12,5 мг и эналаприлом 10 мг/ гидрохлортиазидом 25 мг.
-
В отличие от эналаприла 10 мг/гидрохлортиазида 12,5 мг, периндоприла 2 мг/индапамида 0,625 мг и периндоприла 4 мг/индапамида 1,25 мг, при приеме эналаприла 10 мг/гидрохлортиазида 25 мг существенно снижается уровень калия в плазме крови, что сопровождается увеличением частоты регистрации парной желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии, неустойчивой желудочковой тахикардии, групповой полиморфной наджелудочковой экстрасистолии.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу 1 и 2 терапевтических отделений МУЗ «Городская больница №1» г.Новороссийска, МУЗ «Амбулатория №1» г.Новороссийска и 4 городской поликлиники г.Новороссийска.
Апробация результатов исследования. Результаты исследования представлены и обсуждены на IV съезде кардиологов Южного Федерального округа (Сочи, 2005), Международном конгрессе «Паллиативная медицина и реабилитация» (Анталия, Турция, 2005), Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2005, 2007), VII Всерос. научно-практич. конференции по АГ (Тюмень, 2011). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры госпитальной терапии и кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития 20 сентября 2010 г.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения, иллюстрирована 25 таблицами. Библиографический указатель включает 138 источников на русском и 140 – на иностранных языках.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.
