Введение к работе
Актуальность проблемы: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в настоящее время занимает одно из ведущих мест среди всех причин смерти в промышленно развитых странах, что подчеркивает большое медицинское и социально-экономическое значение этой патологии [Кокосов А.Н., 1999; Айсанов З.Р. с соавт., 2001; Авдеев С.Н. с соавт., 2002; Волкова Л.И. с соавт., 2002; Ребров А.П. с соавт., 2002; Чучалин А.Г., 2008; Barney Р., 1993; Rijcken В., 1998; GOLD, NHBI/WHO, 2001, 2003]. По данным Чучалина А.Г. с соавт. (2008), Айсанова З.Р. с соавт. (2001), Кокосова А.Н. (2002) ХОБЛ приводит к сравнительно ранней потере трудоспособности и сокращает естественную продолжительность жизни в среднем на 8 лет. Особенно актуальна эта проблема для Республики Саха (Якутия), где заболеваемость ХОБЛ существенно превышает общероссийские показатели [Хорунов А.Н., 2000].
Согласно современным представлениям, комплексное лечение больных ХОБЛ, помимо безусловного отказа от курения, должно предусматривать применение бронходилататоров, мукорегуляторной терапии, коррекцию ДН, противоинфекционную терапию (при обострениях заболевания), а также противовоспалительное лечение [Чучалин А.Г., 2008; GOLD, NHBI/WHO, 2003; Айсанов З.Р. с соавт., 2001], а у больных с тяжелым течением ХОБЛ -
длительную малопоточную кислородотерапию. Поскольку в основе формирования и прогрессирования ХОБЛ и ее осложнений лежит местная воспалительная реакция бронхов, успех лечения этих больных в первую очередь определяется возможностью торможения воспалительного процесса в дыхательных путях [Куницына Ю.Л., Шмелев Е.И., 2002].
Однако из всего арсенала лечебных средств и методов, применяемых при ХОБЛ, наиболее распространенными в клинической практике до сих пор остаются селективные р2-адреномиметики короткого действия, не обладающие прямым противовоспалительным эффектом и не влияющие на неуклонное прогрессирование у больных ХОБЛ бронхиальной обструкции и ДН [Ноников В.Е., 2002; Шмелев Е.И., 2002; NHBI/WHO, 2001]. В то же время показано, что длительное применение короткодействующих ру адреномиметиков может сопровождаться развитием многочисленных системных побочных эффектов, дальнейшим нарушением вентиляционно-перфузионных отношений и усугублением артериальной гипоксемии [Айсанов З.Р. с соавт., 2001; Бобков А.Г., 2001; Кокосов А.Н., 1999; Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2005], а также формированием феномена тахифилаксии - снижения чувствительности р2-адренорецепторов бронхов, которое сопровождается уменьшением силы и продолжительности бронхорасширяющего эффекта [Тихонов В.А., 1997]. Эти нежелательные эффекты существенно ограничивают использование р2-адреномиметиков короткого действия для длительной систематической терапии больных ХОБЛ в амбулаторных условиях.
В последние годы широкое распространение в клинической практике
получили высокоселективный агонист Рг-адренорецепторов
пролонгированного действия салметерол (серевент), а также
комбинированный препарат серетид (салметерол + ингаляционный
глюкокортикостероид флутиказон), отличающиеся высокой
эффективностью и относительно малой частотой развития побочных эффектов даже при длительном применении препаратов [Венгеров Б.Б., 2000]. Салметерол, помимо выраженного бронхолитического эффекта обладает противовоспалительным действием и улучшает мукоцилиарный клиренс [Soriano JB, Vestbo J, Pride NB et al., 1995]. Кроме того, являясь парциальным (частичным) р2-адреномиметиком, салметерол реже, чем полные агонисты, приводит к развитию феномена тахифилаксии [Венгеров Б.Б., 2000; Johnson ML, Coleman М.А., 1995; Lipwoth B.J., Aziz I., 2000; Lipwoth B.J., Aziz I., 2000]. Флутиказона пропионат, входящий в состав серетида, оказывает выраженное противовоспалительное и
противоаллергическое действие в легких, что приводит к уменьшению клинических симптомов и снижению частоты обострений заболеваний, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей. Кроме того, флутиказона пропионат восстанавливает чувствительность р> адренорецепторов бронхов к симпатомиметикам, позволяя уменьшить суточную дозу этих препаратов.
Однако до последнего времени большинство исследований было посвящено оценке эффективности длительной терапии салметеролом и серетидом больных бронхиальной астмой [D'Alonzo G.E., Nathan R.A., 1994; Chapman K.R, Ringdal N., Backer V., 1999; Chapman K.R, Ringdal N.. Backer V., 1998], тогда как результаты длительной терапии этими препаратами больных ХОБЛ приводятся в единичных публикациях [Венгеров Б.Б., 2000; Чучалин А.Г., 2005; Chapman K.R., 2002; NHBI/WHO Works bop., 2001; Sin DD, Tu JV., 2001, 2003; Soriano JB, Vestbo J, Pride NB et al., 2002], в которых показано положительное влияние салметерола и серетида на выраженность клинических симптомов заболевания и качество жизни больных ХОБЛ. В рекомендациях Российского респираторного общества комбинация салметерола и флютиказона (серетида) предложена для длительного лечения больных ХОБЛ III-IV стадии [Чучалин А.Г., 2005].
Тем не менее, вопрос о показаниях к применению серетида нельзя считать окончательно решенным. В литературе до сих пор почти отсутствуют убедительные сведения об эффективности и безопасности длительного (более 1-2 лет) целенаправленного лечения серетидом больных с тяжелым течением ХОБЛ III-IV стадии в амбулаторных условиях, а опубликованные по этой проблеме работы ограничиваются лишь относительно кратковременным использованием этого препарата (3-12 месяцев). Наконец, остается неясным, как влияет прием препарата на процесс ремоделирования правых отделов сердца и формирование таких осложнений заболевания как ХЛС и правожелудочковая сердечная недостаточность.
Цель исследования: в сравнительном аспекте оценить клиническую эффективность и безопасность двух современных медицинских технологий длительного лечения больных ХОБЛ III-IV стадии с использованием 1) селективного Рг-адреномиметика пролонгированного действия салметерола (серевента) и 2) комбинированного препарата серетида (салметерол + глюкокортикостероид флутиказон).
Задачи исследования:
Изучить клиническую эффективность длительного лечения больных ХОБЛ III-IV стадии селективным р2-адреномиметиком пролонгированного действия салметеролом (серевентом) и комбинированным препаратом серетидом (салметерол + флутиказон) в сравнении с результатами длительной терапии селективными р2-адреномиметиками короткого действия.
Изучить динамику показателей функции внешнего дыхания и толерантности больных к физической нагрузке на фоне длительного лечения р2-адреномиметиками короткого действия, салметеролом и серетидом.
Изучить динамику эхокардиографических признаков ремоделирования правых отделов сердца, среднего давления в ЛА и оценить особенности формирования ХЛС на фоне длительного лечения селективными р2-агонистами короткого действия, салметеролом (серевентом) и серетидом.
В сравнительном аспекте оценить безопасность трех способов длительного лечения больных ХОБЛ III-IV стадии с использованием селективных р2-агонистов короткого действия, салметеролом (серевентом) и серетидом.
Разработать научно обоснованные рекомендации по длительному лечению больных ХОБЛ III-IV стадии с использованием селективного р2-агониста пролонгированного действия салметерола (серевента) и комбинированного препарата серетида.
Научная новизна
Впервые в отечественной литературе проведена сравнительная оценка клинической эффективности и безопасности двух современных медицинских технологий длительного (на протяжении 2-х лет) лечения больных с тяжелым течением ХОБЛ IH-IV стадии с использованием селективного р2-адреномиметика пролонгированного действия салметерола (серевента) и комбинированного препарата серетида (салметерол + глюкокортикостероид флутиказон). Показано положительное влияние этих способов лечения на клиническую картину заболевания, частоту достижения больными конечных точек, а также на динамику показателей ФВД, ЭхоКГ и толерантность больных к физической нагрузке.
Впервые продемонстрированы существенные преимущества длительного лечения больных ХОБЛ III-IV стадии комбинированным препаратом
серетидом, которое является не только наиболее эффективным, но и самым безопасным способом медикаментозного лечения больных с тяжелым течением заболевания, который отличается сравнительно малой частотой возникновения нежелательных побочных явлений и малым риском развития феномена тахифилаксии.
Впервые продемонстрировано положительное влияние длительного лечения серетидом на скорость процесса ремоделирования ПЖ и прогрессирование правожелудочковой сердечной недостаточности у больных ХОБЛIII-IV стадии и наличием признаков ХЛС.
Практическая значимость
Впервые разработаны научно обоснованные рекомендации по выбору оптимального и наиболее эффективного длительного медикаментозного лечения больных с тяжелым течением ХОБЛ III-IV стадии. Доказано, что длительная терапия серетидом показана всем больным (с учетом противопоказаний) с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ III-IV стадии, независимо от наличия или отсутствия признаков ХЛС и правожелудочковой сердечной недостаточности, с целью стойкого уменьшения клинических признаков бронхообструктивного синдрома и ДН, увеличения толерантности к физической нагрузке, улучшения показателей ФВД, а также замедления прогрессирования сердечной недостаточности и улучшения качества жизни больных.
Показано, что применение салметерола является вполне приемлемым альтернативным способом лечения больных с тяжелым течением ХОБЛ III-IV стадии, хотя при длительном (более 1-1,5 лет) применении препарата у 1/3 больных существенно возрастает риск развития побочных эффектов и феномена тахифилаксии. Доказано, что длительная терапия селективными рУадреномиметиками короткого действия является малоэффективным и небезопасным методом лечения больных ХОБЛ III-IV стадии.
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в практику лечебно-диагностической работы терапевтических отделений ГКБ №1 г. Якутска и ГКБ №31 г. Москвы, а также в практику научной деятельности кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Апробация диссертации
Результаты работы доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ, и сотрудников терапевтических отделений ГКБ № 31 от 19.11.2008 г. Материалы исследования были доложены также на Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (М., 2007), на Межрегиональной научной конференции «Актуальные вопросы пульмонологии» (г. Якутск, 2008г.) и Российском национальном конгрессе кардиологов (М., 2008).
Структура и объем работы
![Оценка эффективности, безопасности и экономической обоснованности применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента фозиноприла у больных с хронической сердечной недостаточностью в амбулаторных условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4337/186358.png "Оценка эффективности, безопасности и экономической обоснованности применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента фозиноприла у больных с хронической сердечной недостаточностью в амбулаторных условиях [Электронный ресурс] Ильина Алина Владимировна")
