Введение к работе
Актуальность темы
Сердечно-сосудистая патология в настоящее время является одной из ведущих в структуре общей заболеваемости. На сегодня инфаркт миокарда (ИМ) является главной причиной смерти в экономически развитых странах. Только в 1990 году, по данным ВОЗ, из 10 912 000 умерших около 25% (2 695 000) составили больные с ишемической болезнью сердца (ИБС). В развивающихся странах значимость этой патологии также непрерывно возрастает. В том же году в этих странах от ИМ умерло 3 565 000 человек. Все это заставляет общество искать новые и эффективные методы лечения данной патологии.
В первой половине 90—х годов в лечении пациентов с острым ИМ
(ОИМ) произошли настолько значительные изменения, что
Американская Ассоциация Сердца и Американский
Кардиологический Колледж, а также Европейское Кардиологическое Общество сочли возможным признать наступление реперфузионной эры — эры тромболизиса. Как правило, ИМ развивается после разрыва атеросклеротической бляшки. Известно, что тромбоз является основной причиной развития ИМ почти у 95% больных. Основными факторами, влияющими на исход ИМ, являются время до реперфузии миокарда и развитость коллатерального кровотока. Восстановление проходимости поврежденного сосуда способствует улучшению функции левого желудочка (ЛЖ), снижению смертности, осложнений ИМ и улучшению выживаемости больных.
Наиболее эффективным медикаментозным методом
восстановления проходимости коронарного кровообращения является тромболитическая терапия. Для этой цели в настоящее время в мире применяют ряд тромболитических средств: стрептокиназу, урокиназу, ацилированный комплекс плазминогена со стрептокиназой (АПСАК) и тканевый активатор плазминогена, ретеплазу, лаыотеплазу и стафилокиназу.
Несмотря на успехи, доказанные в последнее десятилетие в огромном числе отечественных и зарубежных мультицентровых исследований, посвященных как медикаментозным (GISSI-I, 1986; ISIS II, 1988; ASSET, 1988; AIMS, 1988; LATE, 1993; GUSTO-I, 1993; GISSI-III, 1992 и другие), так и интервенционным (Michels, 1995; РАМІ, 1993; MITRA, 1999) схемам лечения ИМ, летальность в госпитальном периоде Q-позитивного ИМ до настоящего времени составляет 4,5-19% (Haiat R., 1999; Kristianson J. М., 1999; Anderson J. L., 1999), а к концу первого года жизни после перенесенного ИМ умирает в среднем до 25% больных.
Несмотря на известную в настоящее время эффективность
современной тромболитической терапии в комбинации с антиагрегантами и гепарином (ISIS II, 1988; HART, 1990; ECSG-6, 1992; GUSTO-I, 1993), а также немедленной или отсроченной чрескожной транслюминальпой коронарной ангиопластики (ЧТКА) с установкой интракоронарного стента (TIMI ШЬ, 1994) до сих пор отсутствуют окончательно разработанные детали общепринятого алгоритма в принятии решения о выборе оптимальной медикаментозной, интервенционной или комбинированной схемы лечения форм острого коронарного синдрома. Это обусловлено противоречивостью имеющихся данных об эффективности, безопасности, оптимальности сроков проведения и выборе конкретной методики интервенционной реперфузии у больных с острой коронарной патологией.
В России проблема реперфузионной терапии чрезвычайно актуальна. Это связано с высокой стоимостью применяемых тромболитических препаратов. В этой связи перспективной, на наш взгляд, оказывается проблема применения гепарина при ОИМ.
Рандомизированные исследования по оценке эффективности
гепарина при ОИМ выполнены преимущественно в доперфузионную
эру. Систематизированный обзор этих исследований
продемонстрировал 17% снижение летальности и 22% снижение риска повторного ИМ при лечении гепарином. Однако пациенты контрольных групп, включенные в эти исследования, не получали других видов терапии, в том числе аспирина, который сейчас применяется рутинно.
Заслуживает, на наш взгляд, внимания исследование HEAP (1998), в которое было включено 106 пациентов с болью за грудиной, ЭКГ-признаками ОИМ с элевацией сегмента ST и предположительной давностью инфаркта пе более 3 часов. Все пациенты получали в/в болюсом гепарин в дозе 300 ЕД/кг и аспирин 160 мг, в дальнейшем проводилась внутривенная капельная инфузия гепарина с целью достижения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 2—2,5 раза выше нормы. Среднее время между введением болюса гепарина и коронароангиографией составило 85 минут. У 51% больных был выявлен стеноз, соответствующий TIMI 2 или 3 в инфаркт-связанной артерии (20% - TIMI 2, 31% - TIMI 3). Сходные результаты также были получены в исследованиях HAPI и CHEAPER. При этом существенного увеличения риска кровотечений не произошло, хотя у всех больных проводилась ангиография, а у части — ангиопластика. Тогда же было высказано предположение, что «свежий» тромб имеет более рыхлую структуру и более податлив действию гепарина, чем более старый тромб. Описанные клинические испытания послужили основой для выполнения
настоящего исследования.
Цель исследования
Оценить безопасность и эффективность болюсного введения гепарина в высокой дозе (300 Ед/кг) в сравнении со стандартной терапией тромболитическим препаратом и гепарином в обычной дозировке (5000 ЕД болюсом) у больных в первые три часа развития ОИМ с элевацией сегмента ST.
Задачи исследования
-
Изучить безопасность болюсного введения высокой дозы (300 ЕД/кг) гепарина в первые три 'часа ОИМ с элевацией сегмента ST.
-
Изучить возможную связь терапии высокой болюсной дозой гепарина с характером течения ИМ и вероятностью развития следующих осложнений:
-
постинфарктной стенокардии;
-
постинфарктной сердечной недостаточности или ухудшения класса предшествующей сердечной недостаточности.
-
Оценить ассоциацию терапии высокой болюсной дозой гепарина с параметрами летальности и вероятности развития рецидива ИМ в течение 30 дней.
-
Исследовать в течение 30 дней с момента развития ОИМ вероятность развития комбинации случаев:
-
рецидивирующего ИМ, постинфарктной стенокардии и постинфарктной сердечной недостаточности;
-
постинфарктной стенокардии, постинфарктной сердечной недостаточности и смерти
-
рецидивирующего ИМ, постинфарктной стенокардии, постинфарктной сердечной недостаточности и летального исхода.
Научная новизна
Изучен вопрос применения высоких доз болюса гепарина в первые три часа ОИМ с элевацией сегмента ST, доказана безопасность данного варианта терапии гепарином. Помимо оценки безопасности использования болюсного введения гепарина в дозе 300 ЕД/кг, впервые в отечественной и зарубежной практике проанализирована ассоциация этого метода терапии с характером течения заболевания: развитием постинфарктной стенокардии и сердечной недостаточности, летального исхода и рецидива ИМ в 30-дневный период наблюдения.
Практическая значимость
Способ введения высоких доз болюса гепарина — один из альтернативных методов в лечении больных острым ИМ, поступающих в первые три часа с момента развития заболевания, протекающего с элевацией сегмента ST. Результаты исследования
апробированы в инфарктном отделении муниципальной клинической больницы скорой медицинской помощи (МКБСМП) №2.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации используются в практике инфарктного отделения МКБСМП №2; в преподавании на факультете усовершенствования врачей (ФУВ) Новосибирской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Введение болюса гепарина из расчета 300 ЕД/кг у больных ОИМ с элевацией сегмента ST в первые три часа от начала заболевания безопасно и не приводит к достоверному увеличению частоты геморрагических осложнений.
-
Терапия высокой дозой болюса гепарина у больных ОИМ ассоциируется с достоверным снижением частоты развития постинфарктной стенокардии и сердечной недостаточности в сравнении со стандартной методикой введения гепарина.
-
Лечение высокой дозой гепарина ассоциируется с достоверным снижением частоты комбинации следующих случаев: рецидивирующий ИМ, постинфарктная стенокардия и постинфарктная сердечная недостаточность; развитие летального исхода, постинфарктной стенокардии и постинфарктной сердечной недостаточности; рецидивирующий ИМ, постинфарктная стенокардия, ностинфарктная сердечная недостаточность и смерть по сравнению с группой пациентов, получивших гепарин по стандартной методике.
-
Частота развития вышеуказанных сердечно—сосудистых событий в группе пациентов, пролеченных высокой болюсной дозой гепарина достоверно не отличается от показателей группы пациентов, пролеченных стрептокиназой.
Апробация диссертации: результаты исследования были доложены на научной сессии сотрудников НМИ (г. Новосибирск, 1999), VIII Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2001).
Научные публикации. По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.
Объем и структура работы
