Введение к работе
Одной из главных проблем кардиологии до сих пор остается внезапная смерть (ВС), причинами которой чаще всего являются желудочковые нарушения ритма (ЖИР). Для своевременной диагностики желудочковых аритмий необходимы методики, позволяющие достоверно диагностировать электрическую нестабильность миокарда, являющуюся ключевым звеном среди аритмогенных механизмов внезапной смерти,.особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). К перспективным, безопасным, нетрудо-емкнм методам оценки электрофизиологического состояния миокарда относят запись сигнал-усредненной ЭКГ (СУ-ЭКГ) с регистрацией поздних потенциалов желудочков (ППЖ) и анализ продолжительности и дисперсии интервала QT (Р.Б. Жалюиас с соавт., Л.А. Щегольков с соавт, 1991; О.В. Ма-карычева с соавт.,1998).
Отмечено, что ППЖ являются независимым прогностическим, признаком риска развития внезапной смерти у больных с патологией сердечнососудистой системы (И.В.Савельева с соавт.,1997, G.Breithgart et al.,1991). ПИЖ отражают наличие в миокарде зон замедленного фрагментированного проведения электрического импульса и тем самым служат маркером анато-мо-электрофизиологического субстрата для развития желудочковых нарушений ритма по механизму re-entry (N.El-Sherif cl al., 1985). Между тем, несмотря на многочисленные исследования, некоторые вопросы, касающихся П1ТЖ, до сих пор остаются спорными. По поводу взаимосвязи ППЖ и тяжести поражения миокарда мнения неоднозначны (И.Д.Стражеско с со-апт.,1993, Г.И.Сторожаков с соавт.,1997), разноречивы данные но частоте и динамике появления ППЖ в разные сроки ИМ (Р.Б.Жалтонас с соавт.,1991, J.A.Gomes et al.,1993, D.L.Kuchar et al., 1986), зависимости их от сократительной функции левого желудочка (ЛЖ). Не исследована роль гипертрофии миокарда в генезе ППЖ при инфаркте миокарда, имеются лишь немногочисленные наблюдения влияния физической нагрузки на показатели сигнал-усредненной ЭКГ (И.В.Савельева с соапт.,1997), особенно у больных я подо-аро.м периоде ИМ (И.Д.Стражеско с соавт., 1992). Воздействие антиаши-нальной терапии на сигнал-усреднешгую ЭКГ при ИМ почти не изучалось. Многие работы, посвяшепные анализу показателей сигнал-усреднешюн ЭКГ, проводились в период, когда тромболитическая терапия широко не применялась, в связи с пем в настоящее время влияние этих препаратов на
параметры временного анализа находится в стадии изучения (D.Staier et al.,1991, K.Karet al.,1994, DA.Kontoyannis et al.,1997).
Еще одним методом диагностики электрической нестабильности сердца и предрасположенности к ЖНР признано измерение продолжительности и дисперсии интервала QT, которые отражают длительность и него-могенность процессов реполяризации желудочков (P.D.Higham et а!., 1994). В доступной литературе недостаточно освещен вопрос прогностической значимости продолжительности и дисперсии интервала QT, взаимосвязи этих показателей с параметрами сигнал-усредненной ЭКГ. Все это обусловливает актуальность настоящей работы.
ЦЕЛЬ работы - совершенствование диагностики электрической нестабильности миокарда путем применения неинвазивных методик - регистрации сигнал-усредненной ЭКГ с выявлением поздних потенциалов желудочков и оценки продолиаггельности интервала QT и его дисперсии.
ЗАДАЧИ исследования:
-
исследовать влияние локализации и формы инфаркта миокарда на показатели сигнал-усредненной ЭКГ;
-
изучить зависимость показателей временного анализа от характера поражения миокарда и оценить влияние сократительной функции левого желудочка на злектрофизиологические свойства миокарда;
-
изучить воздействие преходящей ишемии, возникающей во время фгаической нагрузки, на показатели сигнал-усредненной ЭКГ в подострой стадии ИМ;
-
исследовать взаимосвязь интервала QT с сократительной функцией левого желудочка п желудочковыми экстраенстолами;
-
исследовать динамику спгнал-усредпещюй ЭКГ, продолжительности и дисперсии интервала QT в острую и подострую стадіга инфаркта миокарда;
-
прошшшзировать влшпше медикаментозной терапии на параметры сигнал-усредненной ЭКГ, продолжительность и дисперсию интервала QT;
-
оцешггь риск развития кардиалытой смерти в постинфарктном периоде у больных с различными показателями сигнал-усредненной ЭКГ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА исследования.
Впервые показано, что снижение фракции выброса даже менее 45% ведет к повышению чистоты регистрации поздних потенциалов желудочков и ухудшению параметроз сигнал-усредненной ЭКГ; впервые проанализировано влияние гипертрофии миокарда левого желудочка на параметры сиг-
нал-усредненной ЭКГ у больных, получавших тромболиткческуга терапию при инфаркте миокарда; впервые установлена корреляционная взаимосвязь между всеми параметрами сигнал-усреднешюй ЭКГ и некоторыми показателями стандартной ЭКГ (дисперсия интервала QT и длительность комплекса QRS); впервые выявлено, что лабильные во время физической нагрузки поздние потенциалы связаны с повышенной частотой выявления желудочковых экстрасистол в госпитальном периоде инфаркта миокарда; впервые обнаружена взаимосвязь между продолжительностью и дисперсией интервала QT и частотой регистрации поздних потешшалов желудочков; впервые исследованы продолжительность и дисперсия интервала QT при некоронаро-генном поражении миокарда у больных хроническим алкоголизмом. Впервые доказано, что тромболитическая терапия инфаркта миокарда снижает диагностическую чувствительность и предсказующуго ценность отрицательного результата поздних потенциалов желудочков в отношении желудочковых экстрасистол.
Результаты работы свидетельствуют о том, что для диагностики электрической нестабильности миокарда целесообразно применять ситиал-усредненную ЭКГ и анализ продолжительности и дисперсии интервала QT. Снижение дисперсии интервала QT может быть использовано как дополнительный маркер успешного тромболизиса при инфаркте миокарда. Лабильные поздние потенциалы желудочков отражают повышенную негомогенность миокарда левого желудочка и сопровождаются появлением желудочковых экстрасистол в госпитальном периоде инфаркта миокарда.
Так как поздние потенциалы связаны со степенью поражения миокарда левого желудочка, обоснована необходимость в терапию больных инфарктом миокарда рано вводить препараты, предупреждающие ремоделлро-вание миокарда левого желудочка. По изменениям продолжительности комплекса QRS и дисперсии шггервала QT, измеренных по стандартной ЭКГ, можно предполагать изменения параметроа временного анатгеа.
