Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности течения инфаркта миокарда у мужчин и женщин и факторы, влияющие на течение заболевания (литературный обзор) 12
1.1 Эпидемиология инфаркта миокарда у мужчин и женщин 12
1.2 Факторы риска ишемической болезни сердца у мужчин и женщин 15
1.3 Особенности течения инфаркта миокарда у мужчин и женщин 21
1.4 Лечение пациентов, переносящих инфаркт миокарда, в зависимости от пола
1.5 Факторы, влияющие на летальность и осложненное течение заболевания 26
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1 Методы обследования больных 39
2.2 Методы статистической обработки результатов исследования 41
Глава 3. Особенности течения острого инфаркта миокарда в зависимости от пола (собственные результаты исследования)
3.1 Демографическая характеристика пациентов, включенных в исследование
3.2 Сравнительная характеристика догоспитального этапа у мужчин и женщин: наличие факторов риска сердечнососудистых заболеваний, продолжительность ишемической болезни сердца до госпитализации, вариант начала инфаркта миокарда 45
3.2.1 Факторы риска сердечнососудистых заболеваний у мужчин и женщин, переносящих инфаркт миокарда 45
3.2.2 Характер течения ишемической болезни сердца до инфаркта миокарда 50
3.2.3 Характер течения инфаркта миокарда на догоспитальном этапе у мужчин и женщин 51
3.3 Оценка характера течения инфаркта миокарда в период госпитализации у мужчин и женщин 53
3.3.1 Тип, локализация инфаркта миокарда 53
3.3.2 Осложнения инфаркта миокарда в течение госпитализации 55
3.4 Результаты лабораторных и инструментальных исследований в течение госпитализации 60
3.4.1 Результаты лабораторных исследований 60
3.4.2 Результаты эхокардиографического исследования и суточного мониторирования ЭКГ у мужчин и женщин с инфарктом миокарда 62
3.4.3 Результаты коронарографии, выполненной у обследованных пациентов 66
3.5 Оценка лечения инфаркта миокарда у мужчин и женщин в ходе госпитализации 79
3.5.1 Реперфузионная терапия 70
3.5.2 Медикаментозная терапия, рекомендованная при выписке 73
3.6 Госпитальная летальность и ее структура 76
3.7 Факторы, влияющие на риск смерти у пациентов с инфарктом миокарда 80
3.8 Факторы, влияющие на осложненное течение инфаркта миокарда у мужчин и женщин 88
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 94
4.1 Факторы риска ишемической болезни сердца и особенности течения инфаркта миокарда у мужчин и женщин 97
4.2 Лечение мужчин и женщин с инфарктом миокарда в стационаре 108
4.3 Прогнозирование осложненного течения инфаркта миокарда в зависимости от пола 113
4.4 Летальность и ее структура у мужчин и женщин с инфарктом миокарда 115
4.5 Факторы, влияющие на прогноз у мужчин и женщин с инфарктом миокарда 117
Выводы 124
Практические рекомендации 126
- Особенности течения инфаркта миокарда у мужчин и женщин
- Методы статистической обработки результатов исследования
- Факторы риска сердечнососудистых заболеваний у мужчин и женщин, переносящих инфаркт миокарда
- Результаты эхокардиографического исследования и суточного мониторирования ЭКГ у мужчин и женщин с инфарктом миокарда
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) стойко занимает первое место в структуре смертности не только в России, но и в Европе, и в Северной Америке. Согласно данным Федеральной службы государственной статистики России в 2009 г. от ИБС умерло 278933 мужчин, что составило 425,0 человек на 100 тыс.населения, и 962229 женщин - 401,5 человек на 100 тыс. населения. Среди всех причин смерти ИБС занимает первое место как у мужчин - 26,6%, так и у женщин - 31,8%. (Российский демографический вестник, 2010), что в среднем в 4 раза выше, чем в странах Западной Европы и США (ВОЗ, 2010).
В то время как в последние 10 лет в развитых странах мира отмечается устойчивая тенденция к снижению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых причин как в мужской, так и в женской популяции, в России продолжается неуклонный рост заболеваемости и смертности, причем в основном, у женщин (Оганов Р.Г., 2005; Землянова Е.В., 2007).
Многие годы считалось, что ИБС страдают преимущественно мужчины, и, соответственно, исследования проводились, в основном, на мужских выборках, и при анализе результатов гендерные особенности подробно не учитывались. Также общепризнанным было мнение, что женщины заболевают ИБС в более старшем возрасте, когда исчезает фактор «эстрогеновой защиты».
Однако в последние годы особенностям ИБС у женщин стали уделять значительно больше внимания. Это связано с тем, что результаты нескольких исследований показали (OPTIMAAL, INTERHEART, МОНИКА, VIRGO), что инфаркт миокарда (ИМ) является одной из ведущих причин смерти женщин в репродуктивном возрасте.
При анализе госпитальной и отдаленной летальности оказалось, что она также выше у женщин - 14,6-30,5%, тогда как у мужчин она составляет 10,3-20% (OPTIMAAL, Observational study from the National Registry of Myocardial Infarction, 1994-2006, МОНИКА).
Появились данные о том, что прогноз после перенесенного инфаркта миокарда у женщин также хуже, чем у мужчин. У женщин выше 30-дневняя летальность, а также смертность в течение года после ИМ. Согласно результатам последних исследований в течение года после ИМ умирают 14,1% мужчин и 22% женщин (., 2011), а через 6 лет после ИМ хроническая сердечная недостаточность (ХСН) развивается у 22% мужчин и 46% женщин (American Heart Association. 2001 heart and stroke statistical update).
В нескольких исследованиях было показано, что женщины реже, чем мужчины, получают терапию, соответствующую стандартам ведения пациентов с острым коронарным синдромом (Hvelplund A., 2012). В частности, в Великобритании женщины с ИМ по сравнению с мужчинами позже доставляются в больницу, реже экстренно получают дезагреганты и после выписки из стационара реже получают -блокаторы (Barakat K.,2007). Также по данным некоторых исследователей, женщины реже подвергаются системному тромболизису (СТЛ) и оперативному вмешательству на коронарных сосудах, чем мужчины (Alexander K.P., 2001; Milcent С., 2011; Lawesson S.S., 2012).
Более высокую летальность у женщин при ИМ в основном связывают с тем, что к моменту возникновения клинических проявлений у женщин старше возраст, имеется большее число сопутствующих заболеваний, осложняющих течение ИМ и влияющих на прогноз, а также тем, что женщины с ИМ позже госпитализируются. Однако единственные ли это причины, остается неясным.
Несмотря на то, что в настоящее время существуют несколько прогностических шкал, позволяющих оценить риск смерти и инфаркта миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом (TIMI, GUSTO), они составлены без учета гендерных различий. Также не определены факторы, повышающие риск развития таких осложнений ИМ, как сердечная недостаточность при выписке из стационара, желудочковые аритмии высоких градаций.
Таким образом, несмотря на пристальное внимание кардиологов всего мира к проблеме ИМ у женщин, остается много нерешенных вопросов, касающихся прогнозирования осложнений ИМ, выявления факторов риска летального исхода в течение госпитализации, что и определяет актуальность данной темы.
Цель исследования:
Изучить особенности течения инфаркта миокарда у мужчин и женщин и разработать способы прогнозирования летального исхода и осложненного течения заболевания.
Задачи исследования:
-
Сравнить факторы риска ишемической болезни сердца у мужчин и женщин с инфарктом миокарда.
-
Выявить клинические особенности течения инфаркта миокарда у мужчин и женщин.
-
Сравнить результаты лабораторно-инструментальных исследований у больных инфарктом миокарда в зависимости от пола.
-
Выяснить особенности лечебной тактики у мужчин и женщин с инфарктом миокарда на стационарном этапе.
-
Проанализировать структуру госпитальной летальности при инфаркте миокарда у мужчин и женщин.
-
Выявить факторы, влияющие на возникновение осложнений и летальный исход у мужчин и женщин с инфарктом миокарда.
Личный вклад автора
Лично автором обследовано 539 пациентов с подтвержденным диагнозом острого инфаркта миокарда. Также проанализированы данные 652 архивных историй болезни пациентов с инфарктом миокарда за период с 2004 по 2007 год включительно. Полученные данные подвергнуты статистической обработке, проанализированы, сделаны соответствующие выводы. Результаты диссертации внедрены в клиническую практику.
Научная новизна
Впервые установлено, что досуточная госпитальная летальность у женщин, госпитализированных с инфарктом миокарда в 2,5 раза выше, чем у мужчин. Основной причиной высокой летальности является острая сердечная недостаточность, которая повышает риск смерти у женщин в 17,7 раз.
Выявлено, что ведущий вклад в развитие сердечной недостаточности у женщин с острым инфарктом миокарда вносит диастолическая дисфункция.
Впервые показано, что возраст умерших в стационаре вследствие инфаркта миокарда мужчин и женщин одинаков, в то время как женщины, госпитализированные с инфарктом миокарда, на 10 лет старше.
Доказано, что метаболический синдром, в том числе в возрасте до 60 лет, чаще встречается у женщин с инфарктом миокарда, чем у мужчин.
Показано, что стеноз ствола левой коронарной артерии (по данным коронарографии) как причина инфаркта миокарда чаще выявляется у женщин, чем у мужчин.
Практическая значимость
Определены факторы, влияющие на риск летального исхода инфаркта миокарда у мужчин (возраст, степень выраженности атеросклероза и локализация ИМ) и у женщин (острая сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости, электролитный дисбаланс, гиперкреатининемия, гипергликемия).
Разработаны шкалы прогнозирования осложненного течения инфаркта миокарда раздельно для мужчин и женщин.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Госпитальная летальность при инфаркте миокарда у женщин значительно выше, чем у мужчин, при этом средний возраст умерших мужчин и женщин не отличается. По сравнению с мужчинами, женщины чаще погибают в течение первых суток госпитализации, в том числе от разрыва миокарда.
-
Основными факторами, влияющими на риск смерти у мужчин с инфарктом миокарда, являются возраст, количество перенесенных инфарктов миокарда и нарушений мозгового кровообращения, а также нарушения ритма и проводимости в остром периоде заболевания. У женщин на риск смерти влияют острая сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости, электролитный дисбаланс, повышение уровня глюкозы и креатинина в остром периоде заболевания.
-
Общими факторами риска осложненного течения инфаркта миокарда и у мужчин, и у женщин являются возраст (старше 62 лет для мужчин и старше 67 лет для женщин) и низкая фракция выброса левого желудочка. Факторами, влияющими на риск развития осложнений инфаркта миокарда у женщин, также являются желудочковые нарушения ритма, анемия и гиперкреатининемия в остром периоде заболевания, тогда как у мужчин – наличие инфаркта миокарда и нарушений мозгового кровообращения в анамнезе, а также многососудистое поражение коронарных артерий по данным коронарографии.
Реализация и внедрение результатов исследований
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений кардиологии №1 и №2 ГМПБ № 2 (СПб), отделения кардиологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова (СПб), отделения кардиологии больницы Великомученицы Елизаветы (СПб). Материалы используются в учебном процессе на кафедре факультетской и госпитальной терапии СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
Апробация работы
Основные материалы исследования были доложены на ежегодных конференциях СПбГМА им. И.И. Мечникова 2008, 2009, 2010гг, на Всероссийском съезде ВНОК 2011 года (г. Москва), на Всероссийских конференциях «Актуальные проблемы женского здоровья» 2010г, 2011г, 2012г (г. Москва), а также IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», 2011 г. Москва.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, описания материала и методов исследования, изложения собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций (4 главы). Диссертация содержит 39 таблиц и 12 рисунков. В работе использовано 67 отечественных и 124 иностранных источников литературы.
Особенности течения инфаркта миокарда у мужчин и женщин
Учитывая высокий уровень летальности у женщин с ИМ, активно проводится поиск предикторов, определяющих как госпитальную, так и отдаленную смертность после ИМ. В обзорном исследовании, проведенном группой итальянских ученых, было показано, что пол пациента не является независимым фактором риска госпитальной летальности [86]. Однако в этом же исследовании было выявлено, что в группе пациентов, которым не выполнялась коронарография, а также ангиопластика и стентирование, летальность была выше у женщин, причем как коронарография, так и ангиопластика и стентирование достоверно чаще выполнялись мужчинам, чем женщинам.
По данным исследования РЕЗОНАНС у лиц с ОКС возраст 50-79 лет у мужчин и меньше 50 лет у женщин повышает риск летального исхода [42].
Недавно были опубликованы результаты анализа OAT (OccludedArte-ryTrial), в котором изучались исходы после перенесенного ИМ [152]. В данное исследование были рандомизированы 484 женщины и 1717 мужчин с ИМ. Не было выявлено различий между мужчинами и женщинами по смертности, повторному ИМ и ХСН ІУф.к. после выписки. Женщины были старше и чаще имели поражение левой нисходящей артерии в качестве инфаркт-связанной, у них чаще в анамнезе были АГ, СД и сердечная недостаточность (СН), но они меньше курили. В данном исследовании женский пол не являлся независимым фактором в отношении смерти, но являлся таковым в отношении сердечной недостаточности и повторного ИМ.
Частым и вместе с тем серьезным осложнением инфаркта миокарда является сердечная недостаточность. СН может развиться непосредственно в острый период ИМ, либо явиться поздним осложнением заболевания. По данным международного регистра GRACE, признаки острой СН при поступлении регистрируются у 13% пациентов с подтвержденным ОКС без диагностированной ХСН в анамнезе. В стационаре острая СН осложняет течение ОКС еще у 5,6% больных [109]. В подгруппе пациентов с острым ИМ указанные показатели, вероятно, еще выше. Так, по данным регистра NRMI (1994-2000 гг.), острая СН при поступлении регистрируется у 20% больных и еще у 8,6% больных в ходе госпитального наблюдения [78]. В когортном исследовании J.Hellermann и соавт. частота СН у пациентов с острым ИМ в указанные периоды составила 23 и 15%, соответственно [115]. Частота развития острой СН у женщин, согласно имеющимся данным, существенно выше, чем у мужчин, как в общей группе пациентов с ОКС (по данным регистра GRACE, отмечалась у 16 и 11% больных, соответственно;/? 0,001), так и в подгруппах больных с инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией [109]. Указанное различие находит подтверждение при коррекции риска развития острой СН с учетом возраста больных [87, 91], других факторов риска [92]. Высокая частота развития постинфарктной СН среди женщин наблюдается и при анализе отдаленных исходов инфаркта миокарда [7, 58, 64, 115].
В ряде исследований было показано, что риск развития острой СН (2 класса по Killip) у женщин с острым инфарктом миокарда и без хронической СН в анамнезе существенно выше, чем у мужчин [80, 91]. В это же время имеются данные, что частота кардиогенного шока при ИМ достоверно преобладала у мужчин любого возраста [133, 160].
Однако по данным Р.Т. Сайгитова [51], острая СН, возникшая в стационаре, определяет худший прогноз для мужчин, риск смерти у которых в этом случае почти втрое превосходит таковой у женщин.
Уже неоднократно упоминалось, что в течение года после перенесенного инфаркта миокарда, умирают 25% мужчин и 38%) женщин, большинство из них - внезапно. Также известно, что основной причиной внезапной кар-диальной смерти после перенесенного инфаркта миокарда являются желудочковые тахиаритмии. Основными факторами, прогнозирующими фатальные нарушения ритма по данным литературы являются низкая фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) - менее 35%), наличие аневризмы ЛЖ, проходимость инфаркт-связанной артерии, а также частая желудочковая экстрасистол ия и короткие пароксизмы желудочковой тахикардии (ЖТ) по данным СМ-ЭКГ [36]. Однако прогностическая ценность данных факторов у мужчин и женщин с ИМ отдельно не изучалась. Большинство авторов сходятся во мнении, что желудочковые нарушения ритма (ЖИР) среди больных с ИМ чаще регистрируются у мужчин [75, 82, 150].
По данным О.Л. Барабаш, частота желудочковых нарушений ритма при ИМ была достоверно выше у мужчин во всех возрастных группах [8]. В исследовании K.E.Airaksinen было также показано, что у женщин при острой коронарной окклюзии наблюдается более выраженная вагусная активность, чем у мужчин и, соответственно, меньшая частота нарушений ритма [69].
Другим важным фактором, оказывающим отрицательное воздействие на течение, исход и выживаемость у больных с ИМ, по данным некоторых авторов, является транзиторная гипергликемия, причем, независимо от наличия у больного сопутствующего сахарного диабета [68, 89, 102, 122, 187]. В то же время результаты других исследований не показали какой-либо значимой роли гипергликемии у больных с ИМ, являющейся лишь отражением ответной реакции организма на мощный стрессовый фактор, сила которого зависит от размера и локализации поражения миокарда.
В результате завершенного в Англии исследования MINAP (Myocardial Infarction National Audit) было установлено, что адекватный контроль уровня глюкозы, начиная с первых суток заболевания, приводит как к снижению госпитальной летальности, так и к повышению выживаемости за трехмесячный период после развития ИМ. [140]. В исследовании USIC было определено, что уровень тощаковой глюкозы более 1,26 г/л является независимым предиктором 30-дневной смертности у пациентов без сахарного диабета [96].
Все приведенные данные о неблагоприятном действии гипергликемии на прогноз после ИМ касаются как мужчин, так и женщин. Однако существуют исследования, в которых изучалось прогностическое значение повышенного уровня глюкозы у пациентов с ИМ в зависимости от пола. Так, согласно результатам Р.Т.Сайгитова [51] риск летального исхода ОКС у мужчин и женщин с СД и гипергликемией при поступлении не различается. Заметное увеличение риска летального исхода наблюдается при относительно высокой концентрации глюкозы в крови 11 ммоль/л. У больных без СД ванамнезе, напротив, риск летального исхода, ассоциированный с содержанием глюкозы в крови, у женщин увеличивается лавинообразно, в 2 раза превосходя аналогичный показатель у мужчин. Причем увеличение риска у женщин наблюдается уже при высоких нормальных значениях глюкозы крови. Увеличение концентрации глюкозы в крови является независимым предиктором летального исхода ОКС, но только у женщин.
В нескольких исследованиях установлено существенное значение анемии как фактора риска неблагоприятного прогноза при различных формах ишемической болезни сердца, в частности, при остром коронарном синдроме и сердечной недостаточности [14, 22]. При остром инфаркте миокарда анемия сочетается с повышенным риском развития постинфарктной стенокардии, рецидивом инфаркта миокарда, развитием более тяжелых проявлений сердечной недостаточности после инфаркта миокарда [20, 35].
Методы статистической обработки результатов исследования
Трансторакальная эхокардиография выполнялась пациентам на аппаратах Aloka» (Япония) и «Sonos 2000» (Hewlett Packard) , в среднем, на 7-Ю сутки ИМ по общепринятым стандартам. Оценивались такие параметры, как размер левого предсердия, правого предсердия, правого желудочка, конечный систолический и диастолический размер ЛЖ, конечный систолический и диастолический объем ЛЖ, фракция выброса ЛЖ по методу Симпсона, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ. Путем визуализации оценивалось наличие зон нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ - гипокинезии, акинезии, дискинезии, а также наличие аневризмы ЛЖ и внутрисердечных тромбов. С целью оценки клапанной функции проводилась допплерография внутрисердечных потоков. Также проводилась оценка диа-столической функции ЛЖ по трансмитральному кровотоку.
CM-ЭКГ стандартно проводилось всем пациентам после 7-х суток ИМ. Исследование проводилось на системе фирмы «Инкарт» (Санкт-Петербург), анализ записи проводился с помощью программного обеспечения «Кардио-техника-4000». Анализ данных проводился с учетом времени записи. Оценивалась правильность ритма, средняя частота сердечных сокращений в дневное и ночное время, циркадный индекс, наличие СА и АВ блокад, наджелу-дочковых нарушений ритма. Оценка желудочковых аритмий проводилась по общепринятой классификации Lown. Значимой признавалась желудочковая экстрасистолия 4 и 5 градаций по Lown.
С 2007 г., в связи с появлением в клинике отделения рентгенхирурги-ческих методов лечения, пациентам стала выполняться КАГ, а также ангиопластика и стентирование коронарных артерий. У части пациентов, госпитализированных в предыдущие годы, инвазивные вмешательства проводились в другом стационаре, оборудованном рентгеиоперационной (ГМТТБ № 2). Селективная коронарография выполнялась по существующим стандартам по методу Сельдингера. КАГ осуществлялась пациентам либо в первые часы ИМ, в сроки до 12 часов для определения возможности восстановления коронарного кровотока методом баллонной ангиопластики и стентирования, либо, при наличии экстренных и срочных показаний (рецидив ИМ, ОСИ, ранняя постинфарктная стенокардия) - после 1-х суток ИМ, либо, в случае невозможности выполнения в течение первых 12 часов, после 10-го дня заболевания. При КАГ оценивались анатомические особенности коронарных артерий (тип кровотока, наличие мышечных мостиков), количество пораженных коронарных артерий, локализация стенозов, диаметр пораженных артерий). Значимым считалось стенозирование просвета сосуда более чем на 75% при диаметре артерии более 2-х мм. По показаниям, для оценки геометрии ЛЖ, оценки зон нарушения локальной сократимости, наличия аневризмы ЛЖ, оценки сократимости миокарда ЛЖ выполнялась вентрикулография.
Для статистического анализа полученных в процессе исследования клинических данных использовалась система STATISTICA for Windows (версия 6), которая является интегрированной средой обработки данных и осуществляет все расчеты по стандартным формулам математической статистики. Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются при автоматическом учете фактически имеющихся данных [9, 49, 67]. Анализ частотных характеристик качественных показателей (наличие АГ, СД, ОНМК в анамнезе, тип и локализация ИМ, проведение реперфузиоиной терапии и др.) проводился с помощью непараметрических методов % , % с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Пирсона, критерия Фишера. Сравнение изучаемых количественных параметров (возраст, продолжительность госпитализации, уровень гемоглобина, глюкозы, креатинина и др.), в исследуемых группах осуществлялся с использованием критериев Манна-Уитни, Вальда, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA [9]. Принципиально важные для влияния на смертность параметры, а также их пороговые значения мы определяли с помощью метода построения классификационных деревьев [49]. Отношения рисков вычислялись по стандартным формулам эпидемиологии и доказательной медицины [67]. Результаты в таблицах представлены в виде М±т, где М - среднее значение, т - ошибка. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р 0,05. При этом устойчивый вывод о наличии или отсутствии достоверных различий нами формулировался тогда, когда мы имели сходные, по сути, результаты по всему набору применявшихся критериев. Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывались с использованием точного метода Фишера. Расчет летальности проводился по формуле: летальность = количество умерших/общее число пациентов х 100% При анализе диагностической ценности предлагаемого метода определялись следующие показатели: - чувствительность (%) = ИЩИП+ЛО) х 100% - специфичность (%) = ИО/(ИО+ЛП) х 100% - предсказывающая ценность положительного результата (%) = ИП/(ИП+ЛП) х 100% - предсказывающая ценность отрицательного результата (%) = ИО/(ИО+ЛО) х 100% - отношения правдоподобия для положительного результата: чу вствительность/1-специфичность.
Факторы риска сердечнососудистых заболеваний у мужчин и женщин, переносящих инфаркт миокарда
Как уже было описано ранее, нами были оценены результаты клинического и биохимического анализов крови, взятые в течение первого часа госпитализации.
При сравнении параметров клинического анализа крови были получены следующие результаты (таблица 16): у женщин уровень эритроцитов и гемоглобина был достоверно ниже, однако, находился в рамках референтных значений.
Отдельно в группах мужчин и женщин нами были выделены пациенты с анемией (ЫЬ менее 120 г/л). Оказалось, что среди женщин у 34,18% больных при поступлении выявлена анемия, среди мужчин данный показатель был гораздо ниже и составил всего 7,43% (р 0,001). Таким образом, женщины достоверно чаще переносят ИМ на фоне анемии. Необходимо отметить, что у подавляющего большинства пациенток анемия была нормохромной, легкой степени. Учитывая тот факт, что анемия обычно чаще встречается у более молодых пациенток из-за менструальных и перименопаузальных кровотечений, мы оценили число женщин с анемией в группе до 60 лет. Оказалось, что анемия в этой группе встречалась у 7,01% женщин и так же достоверно (р 0,05) реже - чем у мужчин этого возраста - 2,53%).
У мужчин при поступлении отмечен достоверно более высокий уровень лейкоцитов (таб. 16), но при этом у женщин достоверно (р 0,001) выше была СОЭ - 28,04±17,00 мм/ч против 22,08±15,88 мм/ч у мужчин. Уровень тромбоцитов у женщин был достоверно выше, чем у мужчин, однако, также находился в пределах референтных значений (таблица 16).
В группе пациентов моложе 60 лет получены сходные результаты (таблица 16): у женщин, был ниже, чем у мужчин, средний уровень эритроцитов и гемоглобина, находясь, однако, в пределах нормы в обеих группах. У мужчин был достоверно выше уровень лейкоцитов, а у женщин - тромбоцитов. У женщин при поступлении отмечен достоверно более высокий уровень глюкозы как у всех обследованных пациентов (7,49±3,91 ммоль/л у женщин против 6,61±2,82 ммоль/л у мужчин), так и среди лиц моложе 60 лет (7,54±0,34 ммоль/л у женщин против 6,63±0,11 ммоль/л у мужчин), что может быть объяснено большим числом лиц с СД среди женщин с ИМ. Средний уровень глюкозы у мужчин без СД составил 6,11±0,10 ммоль/л, у женщин - 6,12±0,21 ммоль/л (р 0,05).
Поскольку в литературе имеются данные о неблагоприятном значении «транзиторной гипергликемии» мы оценили, у какого числа мужчин и женщин при поступлении уровень глюкозы превышает 9,0 ммоль/л. Оказалось, что «транзиторная гипергликемия» наблюдалась одинаково часто (р 0,05) у мужчин - 8,6% и у женщин - 8,2%о соответственно. Средний уровень креатипипа у мужчин и женщин находился в пределах нормы, однако, уровень креатинина при поступлении у мужчин был достоверно выше, чем у женщин. Сходная тенденция наблюдалась и среди лиц моложе 60 лет. При анализе показателей электролитного баланса оказалось, что уровень калия у мужчин и женщин при поступлении не отличался, а уровень натрия у женщин был достоверно ниже, но и у мужчин, и у женщин был в норме. В группе пациентов моложе 60 лет достоверных различий между мужчинами и женщинами по уровню электролитов не получено. 3.4.2 Результаты эхокардиографического исследования и суточного мониторирования ЭКГ у мужчин и женщин с инфарктом миокарда Мы оценили наличие и степень нарушения локальной сократимости ЛЖ (таблица 18). По данным ЭХО-КГ и у мужчин, и у женщин одинаково часто выявлялись зоны нарушения локальной сократимости - у 88,62%) мужчин и 77,85%) женщин (р 0,05). Аневризмы ЛЖ также одинаково часто (р 0,05) зарегистрированы у мужчин и женщин (15,86%) и 14,63%) соответственно), в том числе и у пациентов с первым ИМ - 10,6%о у мужчин и 7,2% у женщин (р 0,05). Тромбы в полости ЛЖ по результатам ЭХО-КГ выявлены у 6,68% мужчин и 5,2% женщин (р 0,05). При оценке диастолической функции ЛЖ выявлено, что она чаще была нарушена у женщин - 79,1% против 74,5% у мужчин (р 0,01). Нарушение диастолической функции и у мужчин, и у женщин наблюдалось, преимущественно, по ригидному типу (рисунок 9). Достоверных различий между мужчинами и женщинами по типам диастолической дисфункции (ДД) при анализе всей выборки получено не было. В то же время среди пациентов моложе 60 лет (рисунок 10) ригидный тип ДД встречался достоверно (р 0,05) чаще у женщин, а псевдонормальный - у мужчин.
Результаты эхокардиографического исследования и суточного мониторирования ЭКГ у мужчин и женщин с инфарктом миокарда
Основной: Острый нижнебоковой инфаркт миокарда с подъемом ST от 26.01.2008. Гипертоническая болезнь III ст., риск 4 Осложнения: Killip 3. Пароксизм ФЖ 26.01.2008 г., купирован ЭИТ
СТЛ не был произведен, так как пациентка поступила через 12 часов от начала болевого синдрома. Выполнение первичной 4KB было, к сожалению, невозможно, так как в нашем стационаре не имелось возможности проведения 4KB в выходные дни (пациентка поступила в ночь с субботы на воскресенье), а городские сердечно-сосудистые центры, работающие 24 часа 7 дней в неделю, в 2008 году еще не были созданы.
Пациентка умерла через 10 часов после поступления от явлений ОССН. При аутопсии подтвержден диагноз ИМ давностью до суток нижнебоковой локализации, непосредственная причина смерти - ОССН.
Учитывая результаты проведенного исследования, оказалось, что из факторов, влияющих на риск смерти у пациентки, имели место: 1. ОСН, увеличивающая риск смерти в 17,7 раза 2. Пароксизм ФЖ, увеличивающий риск смерти в 13 раз 3. Гипергликемия при поступлении (повышает риск смерти в 3,3 раза) 4. Уровень К при поступлении ниже 4,15 ммоль/л (повышает риск смерти в 3,4 раза) Поскольку факторы, определяющие риск летального исхода, были установлены нами только в конце исследования, стратификация риска проводится в данном примере ретроспективно. Если бы на момент госпитализации пациентки нам были бы известны указанные предикторы госпитальной смертности в зависимости от пола, нами были бы предприняты более активные действия, направленные на устранение данных факторов, в том числе, попытка организовать экстренную КАГ и 4KB. Мужчина 72 лет, госпитализирован в экстренном порядке 08.01.2009 с жалобами на жгучие боли в нижней трети грудины, иррадиирующие в обе верхние конечности до локтей, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха. Болевой приступ развился около 4 часов утра, пациент пытался купировать его приемом Нитроминта (сублингвально), суммарно около 5 доз - без эффекта, после чего вызвал бригаду скорой помощи. На ЭКГ признаки острейшей стадии нижнего ИМ с подъемом ST. Через 4 часа от развития ангинозного приступа пациент был госпитализирован в отделение кардиореани-мации. В анамнезе: некорригированная АГ, курение 20-25 сигарет в день в течение 45 лет, в 2001 году (со слов) перенес транзиторную ишемическую атаку на фоне гипертонического криза. Сахарный диабет, ИМ отрицал. Объективно при поступлении: состояние средней степени тяжести, в сознании, контактен, адекватен, ориентирован во времени и пространстве. Кожные покровы бледные, влажные. Отеков нет. PS при поступлении 76 в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД 130/70 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 1 тон ослаблен на верхушке. Грубых шумов нет. ЧДД 22 в минуту. В легких дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Данные исследований, выполненных в первый час госпитализации: о на ЭКГ - признаки острейшей стадии нижнего ИМ: элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF, АВ-блокада 1 ст (PQ 0,23 мсек). о тропонин Т при поступлении 0,4 (норма 0,1 нг/мл). о В клиническом анализе крови Эритроциты 4,92 10 7л, Гемоглобин 164 г/л, Лейкоциты 12,6 109/л, Тромбоциты 150 1012/л. В биохимиче- ском анализе крови: уровень глюкозы 9,6 ммоль/л, уровень креатинина 103 мкмоль/л, уровень К 4,2 ммоль/л, уровень Na 137,6 ммоль/л. о Диагноз при поступлении: о Основной: Острый нижний инфаркт миокарда с подъемом ST от 08.01.2009. Гипертоническая болезнь III ст., риск 4 о Осложнения: Killip 2. АВ-блокада 1 ст. Через 4 часа от развития ангинозного приступа пациент был госпитализирован в отделение кардиореанимации, где учитывая давность приступа менее 6-й часов, пациенту был проведен системный тромболизис препаратом Аль-теплаза без эффекта. Через 6 часов пациент пожаловался на резкую слабость, головокружение. По данным монитора - брадикардия, гипотензия до 80/50 мм.рт.ст. На ЭКГ -признаки полной АВ-блокады с частотой желудочковых сокращений 30-35 в минуту. Выполнена установка ВЭКС. В течение последующих 4-х часов несмотря на проведение терапии прогрессировала гипотензия, и от нарастающих явлений СН пациент скончался. При аутопсии подтвержден диагноз ИМ давностью до суток нижнезаднего ИМ с захватом ПЖ, непосредственная причина смерти - ОССН. Пациенту не было выполнено 4KB в связи с праздничными днями и неработающим отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения. Учитывая результаты проведенного исследования, оказалось, что из факторов, влияющих на риск смерти у пациента, имели место: 1. Возраст старше 62 лет, увеличивающий риск смерти в 11,1 раз 2. Эпизод ОЫМК в анамнезе, увеличивающий риск смерти в 5,2 раза 3. АВ-блокада, потребовавшая ЭКС повышает риск смерти в 3,8 раза
