Введение к работе
Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания – важнейшая социальная и эпидемиологическая проблема как в России, так и во всем мире (Оганов Р.Г. и соавт., 2007, 2010; Чазов Е.И., 2008; Ощепкова Е.В., 2009; Gyarfas I. et al., 2006). ВОЗ справедливо считает их эпидемией XX века. В структуре смертности от болезней системы кровообращения на первом месте находится ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее острые проявления – первичный и повторный инфаркт миокарда (ИМ) (Бойцов С.А. и соавт., 2008; Никулина Н.Н. и соавт., 2009; Ощепкова Е.В., 2009). В нашей стране заболеваемость и смертность от ИМ остаются высокими. Ежегодно в России регистрируется 19-20 млн больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, а ежегодная убыль населения в России составляет 700-800 тыс. человек (Шевченко Ю.Л., 2002; Оганов Р.Г., 2007). Особенно высок уровень сердечно-сосудистой заболеваемости в Северо-Западном Федеральном округе – на 18,6% выше, чем в среднем по Российской Федерации. В Санкт-Петербурге в 2006 году сердечно-сосудистые заболевания стали причиной более 60% смертельных случаев (Быкова Е.Г. и соавт., 2008; Панов А.В., 2008). При этом в мире сохраняется тенденция к увеличению частоты ИМ и смертности от него среди мужчин молодого и среднего возраста (Шляхто Е.В. и соавт., 2001; Оганов Р.Г. и соавт., 2007, 2010; Cole J.H. et al., 2003). В Санкт-Петербурге она в 1,4 раза превышает средний уровень по России (Шабров А.В. и соавт., 2000; Шляхто Е.В., 2008).
Следует отметить, что у людей пожилого и старческого возраста смертность от ИМ также высока и составляет 2/3 всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (Валеева Р.И. и соавт., 2001; Оганов Р.Г. и соавт., 2007, 2010). Ожидается, что к 2015 году в России на одного трудоспособного будет приходится один нетрудоспособный (Анисимов В.Н. и соавт., 2007), т.е. наша страна будет одной из быстростареющих (Материалы консультативного международного семинара, 1995). В Санкт-Петербурге доля лиц старше 60 лет превышает 25%. За последние 20 лет в городе вдвое увеличилась численность долгожителей (Шестаков В.П., 1999).
Несмотря на активное внедрение в лечение больных современных методов терапевтического лечения и хирургической реваскуляризации миокарда, совершенствование методов немедикаментоной профилактики ИБС, общая летальность при ИМ, особенно среди мужчин, остается очень высокой во всех возрастных группах (30-40%) (Зяблов Ю.И. и соавт., 2009; Бокерия Л.А. и соавт, 2002; Волкова Э.Г. и соавт., 2005; Оганов Р.Г., 2007; Alter D.A. et al., 2006), а главными причинами смерти остаются повторный ИМ и сердечная недостаточность (СН) (Чазов Е.И., 1997, 2008). По-видимому, причиной тому являются слабая реализация мер первичной и вторичной профилактики ИБС, а также высокий уровень догоспитальной летальности (до 47%) (Зяблов Ю.И. и соавт., 1999, 2001; Гафарова А.В., 2009). Частое развитие повторных ИМ и постинфарктной хронической сердечной недостаточности являются главной причиной смерти в ближайший после перенесенного ИМ период (Зяблов Ю.И. и соавт., 1999, 2001; Танцырева И.В. и соавт., 2009; Alter D.A. et al. 2006). Немаловажное значение имеет и тот факт, что до 20-25% случаев ИМ, особенно повторного, на начальных этапах не диагностируются, и больных не госпитализируют в виду атипичности клинических проявлений болезни, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Арсенал методов, используемый для диагностики ИМ, достаточно большой. Однако не все из них являются достаточно информативными и доступными для практического здравоохранения в первые часы заболевания. Сегодня диагноз возможного ИМ базируется, главным образом, на клинической оценке состояния больного с учетом анамнеза, данных ЭКГ и некоторых лабораторных показателей в динамике. Поэтому проблема ранней диагностики ИМ не может считаться полностью решенной.
Хорошо известно, что хроническая сердечная недостаточность (СН) сопровождается значительным ухудшением качества жизни и прогноза, высоким ростом летальности. В связи с этим важнейшей задачей современной кардиологии остается решение проблем раннего и позднего постинфарктного ремоделирования сердца у больных повторным ИМ различного возраста, проблемы дисфункции миокарда и предупреждения развития и прогрессирования СН у больных, перенесших ИМ (Новиков В.И., 2001; Беленков Ю.Н., 2002; Бойцов С.А. и соавт., 2008).
Рядом исследователей показано, что повторные ИМ сопровождаются большим числом осложнений (Попов В.Г., 1971; Чазов Е.И., 2002; Сыркин А.Л., 2003), более выраженным ремоделированием миокарда (Голиков А.П. и соавт., 1991; Головков Ю.Ж. и соавт., 1998; Беленков Ю.Н., 2002; Малыхина О.П., 2007) и более высокой летальностью (Голиков А.П. и соавт., 1991; Габинский Я.Л. и соавт., 2006; Поздняков Ю.М. и соавт., 2006). Следует также учитывать, что благодаря раннему использованию современных высокотехнологичных методов лечения возрастает число людей, выживших после первого ИМ, и, соответственно, увеличивается число больных с повторным ИМ (Гуглин Э.Р., 1991; Трофимов Г.А., 1992).
Несмотря на усиливающийся интерес к изучению проблемы повторного ИМ (Литвинова И.А., 2004; Кобер Д.В., 2006; Малыхина О.П., 2007), до сих пор недостаточно изучены факторы риска, особенности клинического течения, структура осложнений, структурно-функциональные характеристики ЛЖ, качество жизни и прогноз повторного ИМ у мужчин в зависимости от возраста, характера течения, глубины и локализации ИМ. Широко используемые в практической работе факторы риска ИМ, разработанные по результатам крупного международного исследования INTERHEART, нацелены, в основном, на предупреждение развития первичного ИМ (Yusuf S. et al., 2004). При повторном ИМ изучению этой проблемы посвящены единичные работы (Малыхина О.П., 2007).
Исследования последних лет показали, что своевременная и ранняя профилактика ИБС значительно снижает риск развития ИМ и внезапной смерти (Оганов Р.Г. и соавт., 2005, 2007, 2010; Шальнова С.А., 2005; Шляхто Е.В., 2008). Федеральная программа «Здоровье» (2006), принятая в нашей стране, направлена, прежде всего, на профилактику основной причины смертности, в частности на своевременное выявление и коррекцию факторов риска ИБС, т.е. мер по первичной и вторичной профилактике ИБС, а также на разработку высококвалифицированных методов кардиологической помощи на ранних этапах заболевания.
Таким образом, изучение повторных ИМ у мужчин различного возраста в современных социально-экономических условиях несомненно является актуальным, имеющим большое практическое значение для совершенствования ранней диагностики и повышения эффективности профилактических и лечебных мероприятий в проблеме ИБС.
Цель исследования.
Изучить факторы риска, особенности клинического течения и морфофункционального состояния сердца, качества жизни и прогноза течения повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста в Санкт-Петербурге.
Задачи исследования
-
Оценить структуру факторов риска и характер сопутствующей патологии, предрасполагающих к развитию повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста.
-
Изучить течение ишемической болезни сердца предшествующее развитию повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста.
-
Определить варианты течения повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста, структуру его осложнений и причины летальных исходов.
-
Провести анализ особенностей морфофункционального состояния сердца, центральной и легочной гемодинамики у больных с повторным инфарктом миокарда в зависимости от возраста, характера течения, глубины и локализации инфаркта миокарда.
-
Изучить показатели качества жизни больных с повторным инфарктом миокарда в зависимости от возраста, характера течения, глубины и локализации инфаркта миокарда.
-
Установить корреляционные зависимости между факторами риска, показателями клинического течения заболевания, морфофункциональными изменениями и качеством жизни у мужчин различного возраста с повторным инфарктом миокарда.
-
Изучить роль факторов риска, морфофункционального состояния сердца, показателей центральной и легочной гемодинамики, а также качества жизни в оценке прогноза течения заболевания у мужчин различного возраста с повторным инфарктом миокарда.
Научная новизна
Впервые изучена структура факторов риска и характер сопутствующей патологии, предрасполагающих к развитию повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста в Санкт-Петербурге, а также особенности течения ишемической болезни сердца до развития повторного ИМ. Установлена их взаимосвязь с клиническими, морфофункциональными, гемодинамическими и лабораторными показателями.
Определены ранее недостаточно изученные особенности клинического течения повторного инфаркта миокарда, структура и причины летальных исходов у мужчин различного возраста. Показано, что с возрастом значительно уменьшается количество ангинозных вариантов течения повторного инфаркта миокарда и возрастает число вариантов с признаками сердечной недостаточности и другими осложнениями (нарушениями сердечного ритма, тромбоэндокардитом, пневмонией, тромбоэмболией легочной артерии, аневризмой левого желудочка).
Впервые проведен комплексный анализ морфофункционального состояния сердца, центральной и легочной гемодинамики у мужчин с повторным инфарктом миокарда в зависимости от возраста, характера течения, глубины и локализации инфаркта в первые 48 часов и в конце третьей недели заболевания. Установлена роль систолической, диастолической дисфункции и структурных нарушений в ремоделировании сердца на разных этапах заболевания.
Впервые подробно изучены изменения качества жизни мужчин с повторным инфарктом миокарда в зависимости от комплекса факторов: возраста, характера течения, глубины и локализации инфаркта. Установлено, что наиболее существенное влияние на качество жизни мужчин с повторным Q-ИМ оказывает сердечная недостаточность, наиболее выраженная в ранний период заболевания, а также курение, употребление алкоголя, артериальная гипертензия, дилатация левых камер сердца и снижение систолической функции. Корреляционная зависимость между ними наиболее значима у больных старше 60 лет.
Выявлены не изученные раннее достоверные взаимосвязи между факторами риска повторного инфаркта миокарда, числом его осложнений, размерами полостей сердца, систолической и диастолической функциями сердца, электрокардиографическими данными, качеством жизни, параметрами центральной и легочной гемодинамики. Установлена зависимость гемодинамических и морфофункциональных изменений от клинического варианта, глубины инфаркта миокарда. Наиболее достоверные корреляционные зависимости выявлены у мужчин старше 60 лет между систолической дисфункцией и количеством возникающих осложнений.
Показано, что на прогноз летальности мужчин с повторным инфарктом миокарда в значительной степени оказывают влияние осложненное течение и глубина инфаркта, количество осложнений, выраженность сердечной недостаточности, возраст и наличие аритмий.
Практическая значимость.
Полученные данные о структуре факторов риска и характере сопутствующей патологии, предрасполагающих к развитию повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста, позволили выявить с учетом возрастных особенностей главные направления профилактики прогрессирования ишемической болезни сердца и развития повторного ИМ.
Учитывая, что ранняя диагностика инфаркта миокарда в первые часы заболевания базируется, главным образом, на клинической оценке состояния больного, тщательно изучены и выделены ранние симптомы, наиболее характерные для повторного инфаркта миокарда, позволяющие диагностировать его на ранних этапах и своевременно госпитализировать больных для оказания ранней специализированной высокотехнологичной кардиологической помощи.
Для улучшения качества жизни и прогноза повторного инфаркта миокарда необходимо сосредоточить внимание на ранней диагностике развития его осложнений и их профилактике, выявлении на ранних стадиях признаков систолической и диастолической дисфункции, структурных изменений миокарда, способствующих ремоделированию сердца и развитию тяжелой сердечной недостаточности.
Реализация и внедрение полученных результатов.
Результаты исследования используются в научной и клинической деятельности кафедры и клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, в кардиореанимационном и кардиологическом отделениях 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева, СПб ГУЗ городской больницы № 20 и СПб ГУЗ городской больницы № 28, в лекционных курсах по госпитальной терапии для факультетов подготовки врачей, клинических ординаторов и для слушателей факультета повышения квалификации Военно-медицинской академии, а также в ходе практических занятий по диагностике и лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Апробация и публикация материалов исследования.
Основные материалы и положения исследования доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006, 2008, 2009, 2010 гг.), на III и IV Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2008, 2009 гг.), VII и X международных конгрессах «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006, 2007, 2009 гг.), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния» (Москва, 2006 г.), 9 Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология-2007» (Москва, 2007 г.), XIV и XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007, 2008 гг.), VIII и X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007, 2009 гг.), научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007 г.), юбилейной научной конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007), 2-м Российском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Суздаль, 2008), научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею больницы №20 «Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению» (Санкт-Петербург, 2008), I научно-практической конференции по проблемам атеросклероза «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России» (Москва, 2008 г.), III и IV научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2008, 2009 гг.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии», посвященной 110-летию со дня рождения академика АМН Н.С. Молчанова (Санкт-Петербург, 2009 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины», посвященной 170-летию кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2010 г.), юбилейной научной конференции врачей 442 ОВКГ им. З.П. Соловьева, посвященной 175-летию со дня его основания (Санкт-Петербург, 2010 г.), заседании Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2004 г.).
Результаты работы включены в проблемную НИР: «Клинико-функциональные особенности течения повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста, находящихся на лечении в лечебно-профилактическом учреждении Министерства обороны Российской Федерации» (тема № VMA. 03.12.0810/0294, шифр «Инфаркт»).
По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, в том числе 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для опубликования основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 333 страницах машинописного текста, состоит из 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы включает 635 источников, из них 437 отечественных и 198 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 102 таблицами.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У мужчин с повторным инфарктом миокарда до 60 лет и старше 60 лет определяется одновременно три и более факторов риска, что свидетельствует о высоком коронарном риске. Наиболее распространенными являются: дислипопротеинемия, курение, артериальная гипертензия, психоэмоциональный стресс, очаги хронической инфекции и ожирение. У мужчин старше 60 лет, в отличие от лиц более молодого возраста, чаще выявлялись артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, связь заболевания с сезоном года, острые респираторные инфекции, нарушения сердечного ритма и проводимости и реже – курение, ожирение и злоупотребление алкоголем.
-
У значительной части мужчин развитию повторного инфаркта миокарда в обеих возрастных группах предшествуют длительное (более 10 лет) лечение по поводу ишемической болезни сердца, многократные приступы нестабильной стенокардии и осложненное течение первичного инфаркта миокарда. Если у мужчин с первичным инфарктом миокарда до 60 лет заболевание, как правило, дебютирует ангинозными проявлениями, то у мужчин старше 60 лет в первые 48 часов превалируют симптомы сердечной недостаточности по большому и малому кругам кровообращения и их комбинация с ангинозными болями и значительно реже наблюдаются другие клинические проявления инфаркта миокарда. У мужчин с повторным инфарктом миокарда, особенно в возрасте старше 60 лет, ангинозный вариант встречается еще реже, а симптомы сердечной недостаточности более выражены. Среди осложнений преобладают нарушения сердечного ритма, отек легких, сердечная астма, тромбоэндокардит, пневмония и тромбоэмболия легочной артерии.
-
Нарушение функционального состояния сердца у больных, перенесших повторный инфаркт миокарда, происходит постепенно и претерпевает ряд этапов в своем развитии. В первые 48 часов превалируют нарушения систолической функции сердца и в меньшей степени – нарушения диастолической по типу замедления процессов релаксации. Они сопровождаются дилатацией левого желудочка и левого предсердия, что способствует развитию сердечной недостаточности и свидетельствует о ремоделировании сердца. С увеличением возраста пациентов эти изменения прогрессируют. К концу третьей недели на фоне улучшения систолической функции наблюдается нарастание диастолической дисфункции, сохраняется дилатация левых камер сердца, особенно у мужчин старше 60 лет с осложненным Q-инфарктом миокарда.
-
У мужчин с повторным осложненным Q-инфарктом миокарда, особенно в возрасте старше 60 лет, отмечаются более выраженные ранние клинические проявления сердечной недостаточности и ухудшение качества жизни. Существенное влияние на качество жизни оказывают интенсивность и длительность курения, употребления алкоголя, наличие сопутствующей артериальной гипертензии, степень дилатации левых камер сердца, снижение систолической функции сердца и изменение легочной гемодинамики. Прогноз у мужчин с повторным инфарктом миокарда в значительной степени зависит от клинического варианта и глубины инфаркта миокарда, количества осложнений, выраженности сердечной недостаточности, возраста и наличия сердечных аритмий.
