Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. "Инфаркт миокарда в старческом возрасте" (обзор литературы) 12
1.1. Особенности инфаркта миокарда у пациентов старческого возраста 12
1.2. Особенности системы гемостаза у людей старческого возраста 19
1.3. Современные представления о патогенезе инфаркта миокарда 21
1.4. Тромболитическая терапия. Её особенности у пациентов старческого возраста 23
1.5. Применение реваскуляризационных технологий. Их использование у пациентов старческого возраста 27
1.6. Летальность от инфаркта миокарда 29
Глава 2.Материалы и методы 35
Глава 3. Динамика частоты поступления и клинические варианты ОИМ у больных пожилого и старческого возраста (по материалам пятнадцатилетних наблюдений) 52.
3.1. Динамика частоты поступления больных пожилого и старческого возраста 15-летний период (1993-2007) 52
3.2. Клинические варианты ОИМ у больных старческого возраста за 15-летний период (1993-2007) 54
3.3. Показатели "время от начала болевого приступа до госпитализации", "больной-врач", "врач-госпитализация" 59
Глава 4. Реваскуляризация миокарда у мужчин старческого возраста с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST 63
4.1. Применение тромболитической терапии у мужчин старческого возраста с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST 63
4.2. Применение чрескожных коронарных вмешательств у пациентов старческого возраста 75
Глава 5. Летальность и причины смерти у больных старческого возраста 80
5.1. Сравнительные данные о летальности у больных старческого возраста за три исследуемых пятилетия (1993-2007 г.г.) 80
5.2. Причины летальных исходов ОИМ у мужчин старческого возраста 83
Заключение 89
Выводы 92
Практические рекомендации 94
Список литературы 95
- Особенности инфаркта миокарда у пациентов старческого возраста
- Динамика частоты поступления больных пожилого и старческого возраста 15-летний период (1993-2007)
- Применение тромболитической терапии у мужчин старческого возраста с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST
- Сравнительные данные о летальности у больных старческого возраста за три исследуемых пятилетия (1993-2007 г.г.)
Введение к работе
з
Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца и ее последствия находятся в числе заболеваний, которые существенно сказываются на демографических показателях населения. Данные литературы убедительно свидетельствуют о значении возрастно-половых различий в частоте заболеваемости, особенностях клинического течения, частоты осложнений и уровне летальности у различных категорий населения и больных (Шевченко О. П. и соавт. 2005, Комисаренко И. А. 2008, Латфуллин И. А. и соавт. 2002, Глезер М. Г. и соавт. 2005, Герасимов В.Г. и соавт. 2004).
Несмотря на утверждение что инфаркт миокарда (ИМ) помолодел (Воробьев П.А., Горохова С. Г. 2002), частота случаев последнего в старческом возрасте занимает не последнее место. По данным переписи населения и статистических данных о постарении населения заслуживает внимания увеличение частоты больных, поступающих с ИМ в стационары в пожилом и старческом возрасте (Латфуллин И. А. и соавт. 2002, Глезер М. Г. и соавт. 2005).
К сожалению, в большинстве публикаций приводятся данные о "лицах старше 70 лет", "пожилого возраста" и т.п. без строгой детализации возрастно-половых групп, предложенных всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на основании учета характерных для них различий в гормональном профиле, обменных нарушениях, функциональных особенностях сердечно-сосудистой системы (Воробьев П.А., Горохова С. Г. 2002, Нефедов В. П., Абашеев А. Р. 2007, Савилова В. В. и соавт. 2008, Глезер М. Г. и соавт. 2005, Рибера-Касадо Дж. М. 2000).
Заметим, что по классификации ВОЗ отдельно выделяются лица пожилого (60-74 года), старческого (75-89 лет) возраста, а также долгожители (90 и старше) (Денисова Т. П., Малинова Л. И. 2008).
Вместе с тем, в литературе имеется достаточно убедительных данных о существенных различиях в гомеостазе и функциональных особенностях функционирования сердечно-сосудистой системы у лиц старческого возраста. Заметим, что по мере старения, организм человека теряет не только свои резервы адаптации, но и приобретает в части случаев неадекватную реакцию на лекарственные препараты (Денисова Т. П., Малинова Л. И. 2008, Долбикова Н. В., Петровский В. И. 2002, Журавлева Т. П. 2007).
Обращает на себя внимание заторможенность ответа сердечно-сосудистого спазма на коронарную трагедию (Долбикова Н. В., Петровский В. И. 2002, Филатова С. А., Безденежная Л. П., Андреева Л. С. 2009) и подчас безуспешность вмешательств по улучшению коронарного кровотока.
Сказанное позволяет считать, что в медицинской проблеме, касающейся коронарных болезней у лиц старческого возраста немало белых пятен, требующих изучения у них особенностей клиники острого инфаркта миокарда (ОИМ) и разработки мероприятий по оказанию медицинской помощи, адекватной возможностям их сосудистой системы в целом и коронарного резерва в частности.
Этим важным для "геронтологической" кардиологии проблемам и посвящена настоящая работа.
Цель данной работы. Охарактеризовать особенности инфаркта миокарда у мужчин старческого возраста с последующей оценкой эффективности лечебных технологий (тромболитическая терапия и хирургическая реваскуляризация коро-
4 нарного кровотока) и выявить возможные различия в изучаемых показателях между лицами пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования. Для достижения цели поставлены следующие задачи:
По материалам пятнадцатилетних данных изучить динамику количественных показателей госпитализаций в три пятилетия мужчин пожилого и старческого возраста с ИМ.
Выявить различия в сроках госпитализации указанных категорий больных с начала возникновения первых симптомов заболевания до поступления в стационар с использованием показателей "больной-врач", "врач-госпитализация".
В сравнительном плане проанализировать частоту различных вариантов начального периода ИМ у лиц старческого возраста.
Дать оценку результативности применения у лиц старческого возраста тромболитической терапии ОИМ и хирургической реваскуляризации в коррекции коронарного кровотока.
Оценить динамику показателей летальности от ОИМ у лиц старческого возраста в сравнительном плане за три пятилетия с 1993 по 2007 гг.
Выявить различия в структуре непосредственных причин смерти у мужчин пожилого и старческого возраста.
Научная новизна
Проведен сравнительный, многолетний ретроспективный анализ с использованием возрастной классификации ВОЗ частоты госпитализации больных ОИМ пожилого и старческого возраста и выявлены различия в отношении госпитализации в показателях "больной-врач" и "врач-госпитализация".
Установлена неоднотипность клинических вариантов начала инфаркта миокарда у мужчин пожилого и старческого возраста. Показано наличие "стертости" остроты клинических проявлений у больных ОИМ в старческом возрасте.
Установлены различия в сроках госпитализации больных ОИМ пожилого и старческого возраста, связанные с нечеткой симптоматикой инфаркта миокарда.
Выявлены четкие различия в количественных показателях осложнений при ТЛТ у лиц пожилого и старческого возраста с ОИМ.
Отмечены различия в показателях летальности и в структуре непосредственных причин смерти пациентов пожилого и старческого возраста с ОИМ.
Практическая значимость
Разработан и предложен практическому здравоохранению алгоритм диагностики ОИМ у больных старческого возраста.
У мужчин старческого возраста следует учитывать большую частоту атипичных форм начала ИМ, по сравнению с лицами более молодого возраста.
На основании анализа многолетних материалов ГБУЗ СО «Уральского института кардиологии» среди мужчин, госпитализированных по поводу инфаркта миокарда отмечено увеличение количества лиц старческого возраста.
Алгоритм диагностики ОИМ у больных старческого возраста
Клиника ОИМ
Типичная
Анамнез: ИБС, ПИКС
Атипичная: внезапно появившаяся слабость, появление или прогрессирование
сердечной недостаточности, неприятные ощущения в области сердца, клиника ОНМК, боли в эпигастральной области, нарушения ритма и проводимости и др.
типичная
для ИМ
ЭКГ, маркеры ИМ, ЭХО КГ
ЭКГ-сомнительные данные
Анамнез: ИБС, ПИКС, ГБ, данные об атеросклерозе других локализаций
ЭКГ, маркеры ИМ, ЭХО КГ
^
ЭКГ-сомнительные данные
типичная
для ИМ
Госпитализация
Госпитализация
Рис. 1. Алгоритм диагностики ОИМ у больных старческого возраста
Положения, выносимые на защиту:
За последние 15 лет частота поступления в стационар мужчин старческого возраста увеличивается от пятилетия к пятилетию.
Ретроспективным исследованием частоты поступления больных ОИМ пожилого и старческого возраста в клинику института установлено снижение по-
6 казателя "время от начала болевого приступа до госпитализации", что связано с улучшением оказания медицинской помощи на местах.
У пациентов старческого возраста наиболее частым клиническим вариантом начала ИМ является астматический, а у пациентов в пожилом возрасте - болевой.
Применение хирургического и медикаментозного методов реваскуляри-зации коронарного кровотока у пациентов старческого возраста эффективно, относительно безопасно и безусловно оправдано, при отсутствии противопоказаний.
Частота летальных случаев от ИМ у пациентов старческого возраста больше, чем у пациентов в пожилом возрасте.
Наиболее частой непосредственной причиной смерти у мужчин старческого возраста является сердечная недостаточность, в сочетании с кардиогенным шоком, а у пожилых пациентов - сердечная недостаточность.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы ГБУЗ СО "Уральского института кардиологии", в учебный процесс для студентов 4-6 курсов лечебно-профилактического и педиатрического факультетов, а также в работу интернов и ординаторов кафедры внутренних болезней № 3 Уральской Государственной Медицинской Академии г. Екатеринбурга, в практику работы врачей МУ «ССМП».
Апробация работы. Основные положения работы доложены на 57-й научной конференции молодых ученых и студентов "Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения" (г. Екатеринбург, 2002 г.), на научно-практической конференции "Клинико-анатомические показатели внезапной смерти и внезапной коронарной смерти по материалам прозектуры КДЦ за период с 2000-2007 гг." (г. Екатеринбург, ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии", 2008 г.), на научно-практической конференции с участием врачей города "Новые рекомендации ВНОК по лечению больных с нарушениями ритма" (г. Екатеринбург, ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии", 2008 г).
Публикации. Всего опубликовано 12 работ, по теме диссертации 11 работ, в том числе 1- в ведущем рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК (Клиническая геронтология).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя цитируемой литературы, внедрения результатов в практику здравоохранения. Работа изложена на 115 страницах, включает библиографический список из 182 источников (в том числе 93 зарубежных), 24 рисунка и 15 таблиц.
Особенности инфаркта миокарда у пациентов старческого возраста
Значимость проблемы инфаркта миокарда сегодня не вызывает сомнения, это связано в том числе и с постарением населения и увеличением числа больных с ИМ [2, 60, 83]. Известно, что на лиц старше 75 лет, доля которых в популяции составляет около 6 %, приходится более трети всех инфарктов миокарда и около 60 % смертей от этой причины [56]. Старение является неизбежным физиологическим этапом развития организма [16, 22, 83]. По этим причинам в третьем тысячелетии демографическая структура мирового сообщества будет неуклонно изменяться в сторону увеличения численности людей 60 лет и старше и составит до 1/5 всего населения [22], поэтому перед современной медициной возникает проблема оказания медицинской помощи человеку, находящемуся в возрасте, приближенном к предельному биологическому [37]. Согласно классификации ВОЗ (1963 г.) возраст моложе 45 лет - признан молодым, 45- 59 - средним, 60-74— пожилым, 75- 89 - старческим, 90 лет и более - возрастом долгожителей [16].
Известно, что во многих странах мира отмечается прогрессирующее увеличение доли старших групп населения. Подобная тенденция характеризует и демографическую ситуацию в России, где лица пожилого и старческого возраста составляют около 20 % населения [2, 60].
В Российской Федерации 3,2 млн. человек составляют лица в возрасте 80 лет и старше [83]. В этих условиях актуальность вопросов, связанных со здоровьем лиц старческого возраста и долгожителей являются весьма актуальными [87,119]. По данным Комитета статистики государственных территориальных органов Свердловской области при переписи населения в 1989 году мужчин в возрасте 75-89 лет было зарегистрировано 10923 человека, а по данным переписи населения в 2002 году, они уже составляли 12431 человек [19].
Организм людей пожилого и старческого возраста имеет свои особенности: сниженный кровоток и моторика кишечника, что сопровождается замедлением всасывания лекарств, изменение проницаемости кишечной стенки и конкурентное потребление кишечной флорой некоторых препаратов; пониженную массу тела и относительное уменьшение содержания в организме воды, ведущее к повышению концентрации лекарств, уменьшение содержания альбумина и повышение жиров крови, что меняет концентрацию белковосвязанных и жирорастворимых лекарственных средств; снижение функции печени и почек, приводящее к накоплению и задержке препаратов; и наконец, уменьшение числа рецепторов и медиаторов в центральной нервной системе, миоцитах, перераспределение рецепторов на поверхности эндотелиальных клеток, сопровождающееся извращением действия лекарств [18].
Насыщение крови кислородом по данным П.А. Воробьева и С. Г. Гороховой (2002) снижается каждые 10 лет на 10 %, вследствие чего миоциты в условиях гипоксии переводят свой обмен на анаэробный уровень, который сопровождается выделением метаболитов, изменяющих реологию крови, провоцирующих стазы, образование эритроцитарных и микроцитарных агрегантов [10].
Система кровообращения при старении меняется качественно и облигатно. С возрастом уменьшается число капилляров на единицу массы органов, появляются и прогрессируют дистрофические изменения эндотелия, базальной мембраны и перикапилярного пространства, замедляется капиллярный кровоток, появляются стазы, нарушается транскапилярный обмен, возникает атрофия мышечного слоя артерий, снижается эластичность сосудов, повышается периферическое сопротивление и артериальное давление, в ряде случаев снижается венозное давление. Формируется кальцификация и фиброз артерий [16].
Старческое сердце характеризуется своими морфологическими возрастзависимыми изменениями и в частности: снижением растяжимости кардиомиоцитов с последующей их атрофией, уменьшением массы и количества функционирующих клеток миокарда, гипертрофией оставшихся кардиомиоцитов, формированием заместительного ожирения, увеличением соединительнотканной стромы в мышечной оболочке и качественное изменение структуры коллагеновых волокон, развитием старческого системного амилоидоза сердца, утолщением эндокарда, нарушение структуры проводящей системы сердца, в связи с этим уменьшается минутный объём, частота сердечных сокращений, скорость кровотока [16, 22].
Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы в значительной степени определяют характер и темп старения [63]. Изучение возрастных изменений сердечно-сосудистой системы позволяет уточнить особенности возникновения и клинического течения острого инфаркта миокарда, поскольку нарушение структуры и функции данной системы изменяют условия развития патологических процессов [29].
Известны данные о том, что уменьшение содержания калия и воды, рост концентрации ионов натрия и кальция в миокарде в сочетании с повышенной чувствительностью миокарда к катехоламинам может привести к его повреждению, даже при небольших функциональных перегрузках [22].
С возрастом увеличивается чувствительность организма к таким препаратам как вазопрессин, ангиотензин, гистамин [29]. Таким образом, инволюционные изменения органов и тканей, нарушения гормонального профиля, возрастные патологические процессы способствуют формированию полиморбидности у пожилых лиц. Патология органов в большинстве своём сопровождается изменениями в психической сфере. Указанные выше нарушения усугубляются одиночеством, отстранением от работы, социальной семейной невостребованностью, материальными затруднениями, дефицитом общения. Без адекватной коррекции указанных выше нарушений нарастает внутриорганная патология [16].
Как показывают клинические наблюдения у лиц пожилого и старческого возраста заболевания сердечно-сосудистой системы протекают тяжелее, чаще ведут к смертельным исходам, причем с каждым увеличением возраста на 5 лет показатель смертности на 100 тысяч населения возрастает в 2,0-2,5 раза. [31].
Кроме того, с возрастом увеличивается число сопутствующей патологии — заболеваний желудочно-кишечного тракта и органов брюшной полости, которые могут вызвать кардиалгию, трудно отличимую от стенокардии; затруднен сбор анамнеза из-за снижения памяти, когнитивных нарушений, нарушения слуха. Из-за невозможности выполнить динамическую нагрузку от 10 % в молодых людей и до 50-70% пожилых не способны довести пробу до диагностически адекватных нагрузок или имеют противопоказания к медикаментозным пробам [10].
Динамика частоты поступления больных пожилого и старческого возраста 15-летний период (1993-2007)
Летальность пациентов с ОИМ как показывают клинические наблюдения [95] увеличивалась с возрастом больных и составляла среди лиц моложе 65 лет 3%, а в возрастной группе 85 и старше более 30 %. Возможно последнее связано с увеличением пациентов старческого возраста с ОИМ и увеличением средней продолжительности жизни населения. Так, в США пациенты старше 75 лет составляют около 30 %, в Швеции- около 49 % от общего количества лиц с этим заболеванием, с другой стороны, в рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ) , являющихся основой современных руководств по лечению ОИМ, пациенты этой возрастной группы составляют лишь 14 % от общего числа включенных больных.
Исследуемые пациенты были разделены на 4 группы, в которых определялись причины смерти, летальность и ее динамика за прошедшие три пятилетия. Причины смерти анализировались по протоколам вскрытия, на основании которых, были выделены следующие причины летальных исходов: сердечная недостаточность (СН) (острая и прогрессирующая), кардиогенный шок (КШ), разрывы миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, прочие. Характеристика групп:
Группа 1 (основная) - 1286 мужчин в возрасте от 75 до 89 лет. Для определения причин смерти было исследовано 165 протокола вскрытия, из которых количество умерших от первичных инфарктов составило—78, от повторных—87. Основная сопутствующая патология у 165 умерших распределилась следующим образом: ГБ встречалась у 103 умерших пациентов, сахарный диабет 2 типа - у 15, постоянная форма фибрилляции предсердий- у 10, пароксизм фибрилляции предсердий- у 11, сахарный диабет 1 типа- у 5, остаточные явления перенесенного инсульта- у 17, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей у 6, хронический обструктивный бронхит у 18, патология желудочно-кишечного тракта- у 22, ЖКБ- у 5, пиелонефрит- у 9, железодефицитная анемия-3.
У 165 умерших мужчин инфаркт миокарда имел локализацию: по передней стенке левого желудочка - у 97 человек, по задней - у 48, циркулярный инфаркт- у 20 человек. Из 165 умерших - трансмуральный инфаркт зарегистрирован у 57 пациентов. Группа 2. (группа сравнения) Её составили 4387 мужчин в возрасте 60-74 года. В этой группе было исследовано 411 протоколов вскрытия. У 411 умерших мужчин первичных инфарктов было- 200, повторных- 211. Сопутствующая патология из 411 летальных случаев распределилась следующим образом: ГБ встречалась - у 267 умерших пациентов, сахарный диабет 2 типа- 51, постоянная форма фибрилляции предсердий- у 11, пароксизм фибрилляции предсердий - у 21, сахарный диабет 1 типа- у 2, остаточные явления перенесенного инсульта- у 47, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей у 11, хронический обструктивный бронхит у 48, патология желудочно-кишечного тракта- у 64, ЖКБ- у 3, пиелонефрит-у 12, железодефицитная анемия-10.
Из 411 умерших инфаркт миокарда передней локализации зарегистрирован у 281 пациента, задней стенки у 77, циркулярная локализация имела место у 53 пациентов, а трансмуральный инфаркт миокарда диагностирован у 269 пациентов.
Группа 3. (группа сравнения). В нее вошли 4785 мужчин в возрасте до 59 лет. Причины смерти в этой группе определялась на основании 223 протоколов вскрытия. Из 223 умерших пациентов первичные инфаркты встречались у 98, повторные- у 125. Основные сопутствующие заболевания у пациентов с летальным исходом были следующими: ГБ-120, сахарный диабет 2 типа- 32, постоянная форма фибрилляции предсердий-11, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий-14, остаточные явления перенесенного инсульта у 22, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей- 18, хронический обструктивный бронхит-26 , патология желудочно-кишечного тракта-24. По протоколам вскрытия инфаркт миокарда с локализацией по передней стенке диагностирован у 107 умерших, инфаркт задней стенки - у 76, циркулярный инфаркт у 40 мужчин. Трансмуральная локализация инфаркта миокарда из у 86 человек. Группа 4. (группа сравнения). В неё вошли 31 пациент в возрасте 90 лет и старше. Количество летальных случаев составило-9 человек.
Статистическая обработка материала проведена на IBM-совместимом персональном компьютере (Pentium-III) с использованием пакета прикладных программ Statistica 6 и программы Microsoft Excel 2003. Вычислялись доли признака в выборке с расчетом стандартной ошибки доли; при сравнении показателей использовался критерий %2. Для проверки различия долей использовался критерий Стьюдента с поправкой Йейтса на непрерывность. Использовались средства анализа таблиц 2x2 пакета Statistica 6. Уровень значимости различий закладывался в пределах 5 %, что отвечает стандартам, принятым для медико-биологических исследований.
Применение тромболитической терапии у мужчин старческого возраста с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST
В главе приводятся материалы анализа историй болезни пациентов мужского пола с диагнозом острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, получивших тромболитическую терапию за период с 1999 по 2008 годы. Общее количество исследований составило -881 человек. Исследуемые были разделены на 3 группы, в каждой из которых определялись осложнения, эффективность ТЛТ и летальность при применении ТЛТ.
Группа 1. В нее вошли мужчины в возрасте от 75-89 лет с диагнозом острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Это группа состояла из 68 человек. Первичные инфаркты миокарда диагностированы у 55 человек, повторные инфаркты миокарда встречались у 13 пациентов. Передняя локализация инфаркта миокарда наблюдалась у 37 пациентов, задний инфаркт миокарда диагностирован у 28 человек, инфаркт миокарда боковой локализации у 1 пациента, циркулярных инфарктов миокарда диагностировано 2. В этой группе пациентов мы проводили так же сравнение показателей в динамике за два пятилетия.
Группа 2. (группа сравнения). Ее составили 451 пациентов мужского пола в возрасте до 59 лет (включительно). Первичных инфарктов в этой группе диагностировано-401, повторные инфаркты миокарда- у 50 пациентов. Инфаркт миокарда с локализацией по передней стенке зарегистрирован в 195 случаях, по задней стенке -у 240 пациентов, инфаркт миокарда боковой локализации был у 8 пациентов, циркулярная локализация встречалась в 8 случаях.
Группа 3. (группа сравнения). В неё вошли 362 мужчины в возрасте 60-74 года. Первичных инфарктов диагностировано 296, повторных- 66. Инфаркт миокарда с локализацией по передней стенке перенесли 166 пациентов, инфаркт задней стенки левого желудочка был диагностирован у 186 человек, циркулярная локализация инфаркта миокарда наблюдалась у 10 пациентов.
Количество поступивших мужчин разных возрастов, которым проведен тромболизис за период с 1999 по 2008 гг.- когда этот вид терапии внедрен в практику "Уральского института кардиологии", представлено на рисунке 4.1.1.
При проведении ТЛТ имели место осложнения, такие как нарушения ритма сердечных сокращений, геморрагические, аллергические и гипотония.
Нарушения ритма при проведении тромболитической терапии чаще всего являются проявлением реперфузионного синдрома, который наблюдается при восстановлении кровотока в ишемизированном участке миокарда.
По нашим данным у лиц старческого возраста наиболее часто встречалась желудочковая экстрасистолия, которая наблюдалась у 5 (7,4 %) пациентов. Это были экстрасистолы невысоких градаций (I и II групп) классификация Lown . Четыре экстрасистолы из 5 наблюдались у пациентов, имеющих положительную ЭКГ- динамику, и возникли в первые 3 часа от начала лечения, что, подтверждает реперфузионный характер данной аритмии. Вторым по частоте вариантом нарушения ритма была синусовая брадикардия, возникшая у 3 (4,4%) пациентов. У всех она возникла на фоне гипотонии, и только в случае инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка.
Ускоренный идеовентрикулярный ритм наблюдался у 2 (2,9 %) мужчин старческого возраста, возникший на фоне эффективной ТЛТ, он наблюдался в течение 3 часов от начала ТЛТ, что позволило нам данное нарушение ритма расценить как реперфузионную аритмию. Поскольку идеовентрикулярный ритм проявлялся в виде кратковременных пробежек, применение антиаритмичекой терапии не потребовалось.
Атрио-вентрикулярная блокада I-II степени зафиксирована у 2 (2,9 %) пациентов. В целом нарушения ритма встречались у 12 у мужчин старческого возраста- 17,6 %. Что совпадает с данными А. Н. Тесли и соавторов (1999), которые аритмии у больных пожилого и старческого возраста зарегистрировали в 15,5 % случаев [79]. Полезно отметить, что нарушения ритма у пациентов 75-89 лет возникали достоверно реже, чем у пациентов в возрасте до 59 лет и пожилых пациентов (17,6 %, 34,0 %, 28,6 % соответственно, р 0,001). Это можно оценить как проявление реперфузионного синдрома, наблюдающегося при восстановлении кровотока в ишимизированном участке миокарда в результате применения ТЛТ. Чем выше эффективность ТЛТ, тем большее количество аритмий встречается у пациентов. У наших пациентов старческого возраста эффективность ТЛТ ниже, чем у мужчин моложе 75 лет, поэтому и количество нарушений ритма у них достоверно меньше.
Геморрагические осложнения. Успешное применение тромболитической терапии и её воздействие на свертывающую систему крови предполагает возможность возникновения геморрагических осложнений [80, 95, 176]. Такие геморрагические осложнения, как желудочно-кишечные кровотечения, которые требуют переливания эритроцитарной массы, хирургического вмешательства, а также внутричерепные кровоизлияния при использовании ТЛТ считаются более опасными и могут оказать существенное влияние на показатели летальности. По нашим данным у лиц старческого возраста наиболее частым геморрагическим осложнением явилось десневое кровотечение, которое диагностировано у 2 (2,9%) человек. Что совпадает с результатами Б. Ю. Васильевой и соавторов (2007), которые также наблюдали у пациентов 75 лет и старше клинически не значимые и не требующие дополнительной терапии кровотечения (десневые или из мест венопункций) [81]. Гематомы после катетеризации подключичных вен возникли у 2 (2,9%) пациентов. Что примерно в 2,4 раза ниже показателей, которые приводят А. Н. Тесля с соавторами [79]-7,1 % случаев.
Желудочно-кишечное кровотечение на фоне применения тромболитической терапии возникло у 1 (1,5 %) пациента, и было квалифицировано как кровотечение умеренной тяжести. У 1 (1,5 %) человека возникла макрогематурия, по поводу которой больному были введены кровеостанавливающие препараты (эпсилон-аминокапроновая кислота). Наши данные несколько отличаются от данных А. Н. Тесли и соавторов (1999), приводящих цифру в 6 % случаев [79]. Геморроидальное кровотечение наблюдалось у 1 (1,5 %) человека, которое по степени тяжести оказалось легким.
В целом, геморрагические осложнения по нашим данным у мужчин старческого возраста наблюдались у 7 человек (10,3 %). Геморрагические осложнения чаще встречались у пациентов 75-89 лет, чем у пациентов до 59 лет (10,3 % и 4,9 %, соответственно, р 0,001). Наибольшая встречаемость геморрагических осложнений у пациентов 75 лет и старше по сравнению с лицами в возрасте до 59 лет, скорее всего обусловлена тем, что система гемостаза старческого возраста более лабильна и менее устойчива к ее ингибиторам, чем в молодом возрасте, кроме того, у больных старческого возраста легче формируется избыточное содержание в организме антитромботических средств и их эндогенная передозировка [5].
Сравнительные данные о летальности у больных старческого возраста за три исследуемых пятилетия (1993-2007 г.г.)
Несмотря на развитие специализированной помощи на всех этапах лечения пациентов с острым инфарктом миокарда и увеличения ее доступности, показатели летальности от этого заболевания остаются высокими и имеют тенденцию к росту, особенно в старших возрастных категориях. Это побуждает к совершенствованию методов своевременной диагностики и технологии лечения у данной категории пациентов.
Анализ частоты встречаемости ОИМ у пациентов старческого возраста показал, что от пятилетия к пятилетию все больше пациентов данной возрастной группы поступают в стационар: 1 пятилетие-9,2 %, 2 пятилетие-10,7 %, 3 пятилетие-17,0 %. Это может быть, связано по-видимому, с постарением населения.
В клинической картине ОИМ имеются возрастные различия. Как свидетельствуют анализируемые нами данные, наиболее частым вариантом начала развития инфаркта миокарда у пациентов старческого возраста является астматический вариант, а у пациентов пожилого возраста- болевой. Разница в клинических вариантах начала инфаркта миокарда у пожилых и старых людей подтверждает целесообразность разделения возрастов по ВОЗ на пожилой и старческий.
Пациенты старческого возраста поступали в стационар позднее пожилых пациентов, что может быть связано с наиболее частым астматическим вариантом начала развития у них инфаркта миокарда, что в значительной степени затрудняло диагностику у них ИМ.
Время "больной-врач" и "врач-госпитализация" у мужчин разных возрастных групп за три сравниваемых пятилетия уменьшается от пятилетия к пятилетию. Последнее скорее всего связано с улучшении медицинской пропаганды среди населения и оптимизации организации медицинской помощи на догоспитальном этапе в г. Екатеринбурге. Применение ТЛТ снижало летальность в группах пациентов моложе 75 лет и пациентов старческого возраста, хотя, статистистически значимых различий в летальности между пациентами старческого возраста, получавшими и не получавшими ТЛТ получено не было. Пациенты старческого возраста имели ту же структуру осложнений при использовании ТЛТ, что и пациенты моложе 75 лет. У пациентов пожилого и старческого возраста наблюдалось большее количество геморрагических осложнений, чем у пациентов моложе 60 лет. Это обусловлено тем, что система гемостаза пожилого и старческого возраста более лабильна и менее устойчива к ее ингибиторам, чем в молодом возрасте. Эти возрастные особенности связаны отчасти с атеросклерозом сосудов и метаболическими нарушениями эндотелия, а отчасти с возрастной неполноценностью белково-синтетической функции гепатоцитов, в частности снижения резерва синтеза факторов свертывания крови и физиологических антикоагулянтов (протеинов С и S) в гепатоцитах, а также существенным снижением способности почек удалять из кровяного русла антитромбоцитарные средства и их метаболиты. Лица пожилого и старческого возраста в большинстве случаев подвергаются комплексной медикаментозной терапии и принимают препараты, которые могут усиливать или наоборот, ослаблять действие антикоагулянтов и антиагрегантов. Поэтому у больных пожилого и старческого возраста легче формируется избыточное содержание в организме антитромботических средств и их эндогенная передозировка.
Нарушения ритма при применении ТЛТ наблюдались у пациентов старческого возраста реже, чем у пациентов более молодого возраста. Что объясняется более низкой эффективностью ТЛТ у пациентов старческого возраста, по сравнению с пациентами моложе 75 лет.
По проанализированным нами данным у пациентов старческого возраста при проведении 4KB возникло такое же количество осложнений, что и у пациентов моложе 60 лет. 4KB снижают летальность у мужчин старческого возраста и более молодых пациентов. Летальность от инфаркта миокарда за три сравниваемых пятилетия имела тенденцию к снижению у пациентов старческого возраста и у мужчин моложе 75 лет. В тоже время летальность у пациентов старческого возраста выше, чем летальность у пожилых пациентов, лиц моложе 60 лет. По сравнению с пациентами 90 лет и старше, летальность у пациентов старческого возраста ниже. В структуре причин смертности у пациентов старческого возраста на первом месте находятся сердечная недостаточность и кардиогенный шок, у пациентов пожилого возраста - сердечная недостаточность. Разрывы миокарда встречаются чаще у мужчин старческого возраста (на втором месте по частоте), чем у пожилых пациентов (на третьем месте), что может быть связано с более выраженными возрастными изменениями в миокарде у пациентов старческого возраста.
Выявленные нами различия между пациентами пожилого и старческого возраста еще раз свидетельствуют о необходимости градации возраста на основании учета характерных для них различий в гормональном профиле, обменных нарушениях, функциональных особенностях сердечно-сосудистой системы.
