Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .11
1.1 Этиология, патогенез и эпидемиология инфаркта миокарда 11
1.1.1 Этиология и патогенез инфаркта миокарда 11
1.1.2 Эпидемиология инфаркта миокарда .13
1.2 Особенности клинического течения инфаркта миокарда в зависимости от возраста 16
1.3 Ремоделирование сердца при инфаркте миокарда в зависимости от возраста 23
1.4 Нарушение ритма и проводимости у больных инфарктом миокарда в зависимости от возраста .31
1.5 Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных инфарктом миокарда в зависимости от возраста 33
Собственные данные 37
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1 Клиническая характеристика групп обследованных 37
2.2 Методы исследования 42
2.2.1 Коронароангиографическое исследование 42
2.2.2 Суточное мониторирование ЭКГ с оценкой вариабельности ритма сердца .43
2.2.3 Эхокардиографическое исследование 44
2.2.4 Статистический анализ 45
Глава 3. Этиопатогенез и особенности клинического течения инфаркта миокарда у мужчин молодого возраста (до 29 лет) . 47
Глава 4. Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных инфарктом миокарда в зависимости от возраста и степени поражения коронарного русла 64
Глава 5. Особенности ремоделирования сердца по данным эхокардиографии у больных инфарктом миокарда в зависимости от возраста и степени поражения коронарного русла 75
Глава 6. Нарушения ритма и проводимости у больных инфарктом миокарда в зависимости от возраста и степени поражения коронарного русла 81
Глава 7. Степень обратимости изменений сердца у больных первичным инфарктом миокарда в зависимости от возраста и степени поражения коронарного русла 86
7.1 Вариабельность ритма сердца по данным спектрального анализа .86
7.2 Морфофункциональные показатели по данным эхокардиографии 93
7.3 Нарушение ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ .96
Заключение .101
Выводы .111
Практические рекомендации 111
Перспективы дальнейшей разработки темы .112
Список сокращений 113
Список литературы
- Эпидемиология инфаркта миокарда
- Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных инфарктом миокарда в зависимости от возраста
- Коронароангиографическое исследование
- Морфофункциональные показатели по данным эхокардиографии
Эпидемиология инфаркта миокарда
Инфаркт миокарда – это ишемический некроз сердечной мышцы, развивающийся в результате острой недостаточности коронарного кровообращения. ИМ является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения экономически развитых стран [36].
В 90-95% случаев основной причиной развития ИМ является атеросклероз КА. У 3-5% больных ИМ может развиться в результате эмболии КА (инфекционный эндокардит, внутрижелудочковые тромбы), врожденных дефектов развития венечных сосудов и других поражений КА (коронарииты при системной красной волчанке, ревматизме, ревматоидном артрите). Однако в этих случаях ИМ расценивается не как клиническая форма ИБС, а как осложнение одного из перечисленных заболеваний.
В большинстве случаев прекращение или резкое ограничение коронарного кровотока наступает в результате тромбоза КА, который обычно развивается в области «осложненной» атеросклеротической бляшки, истонченная капсула которой оказывается поврежденной (надрыв, изъязвление, обнажение липидного ядра бляшки). Это способствует активации тромбоцитарных и плазменных факторов свертывания крови тканевым тромбопластином и коллагеном. ИМ может возникать в результате спазма венечной артерии на фоне атеросклероза или при выраженном стрессе [34].
Быстрому формированию очага некроза в сердечной мышце могут способствовать: выраженный спазм КА; слабое развитие коллатеральных сосудов; выраженное увеличение потребности миокарда в кислороде в результате физического или психоэмоционального напряжения, подъема артериального давления (АД) и других причин. Все эти факторы ведут к увеличению скорости формирования очага некроза и его объема. В условиях хорошо развитого коллатерального кровообращения даже полная, но постепенная окклюзия КА в отдельных случаях может не сопровождаться развитием ИМ [97, 46].
При использовании радиоактивных методов исследования тромбоз коронарных сосудов обнаруживается у 85-95% больных ИМ. Причём при крупноочаговом ИМ – в 100%, при нетрансмуральных и мелкоочаговых – в 66%. Возникновению тромбоза при ИМ способствуют следующие факторы: поражение интимы сосудов, образование атероматозных бляшек; замедление скорости кровотока; повышение свёртываемости крови [97].
Тромбоз обычно развивается в артериях, пораженных атеросклерозом. Образованию тромба в венечной артерии предшествует разрыхление поверхностных слоев атероматозных бляшек и проникновение в них крови из просвета артерии. Кровь свёртывается в самой ткани бляшек и даёт начало образованию тромба. При надрыве интимы высвобождается тромбоксан, который способствует коронароспазму и гиперкоагуляции [40].
У некоторых больных ИМ тромбов в коронарных сосудах не находят. ИМ у таких больных возникает на фоне выраженного коронаросклероза после тяжёлых физических нагрузок или эмоциональных напряжений. В этих случаях имеет место резкое несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностью суженных коронарных сосудов обеспечивать адекватный коронарный кровоток. Развитию ИМ в данных случаях способствует повышенный выброс катехоламинов. Под влиянием последних потребность миокарда в кислороде резко повышается [90].
ИМ чаще возникает у больных с артериальной гипертензией (АГ). Этому способствует то обстоятельство, что гипертензия создаёт предпосылки к развитию атеросклероза. При этом ЛЖ гипертрофируется, нагрузка на него возрастает, а кровоснабжение остаётся на прежнем уровне и даже уменьшается [45, 97, 58]. 1.1.2. Эпидемиология инфаркта миокарда
Несмотря на современные достижения медицины, последнее десятилетие характеризуется неуклонным ростом ССЗ. ИБС, гипертоническая болезнь и их осложнения вышли на первое место среди причин заболеваемости, потери трудоспособности, инвалидизации и смертности населения в экономически развитых странах [40, 36] .
В России ежегодная смертность от ССЗ и болезней системы кровообращения превышает 1 миллион (млн.) 400 тысяч (тыс.) человек, что составляет 56% от общей смертности. При этом 27% приходится на ИБС. Ежегодно в России проводится 22705 хирургических операций по поводу ИБС: 10404 аорто-коронарное шунтирование и 10600 стентирование коронарных артерий [31, 76].
Около 31 млн. жителей России в той или иной форме страдают сердечно -сосудистыми болезнями, из них 7 млн. – острой формой ИБС. По статистическим данным, каждый 4-й российский мужчина старше 44 лет страдает ИБС. В среднем в год регистрируются около 520 тыс. случаев острого коронарного синдрома (ОКС), среди которого 36,4% – инфаркт миокарда [36]. 2,5 млн. человек (почти 2% населения страны) находятся в постинфарктном периоде. В настоящее время каждый 2-й мужчина и каждая 3-я женщина сталкиваются с острыми формами ИБС, в том числе острым инфарктом миокарда (ОИМ) [88].
Основной причиной смерти от ИБС является ИМ, что делает актуальным изучение различных аспектов смертности от этого заболевания. В статистических исследованиях А.В. Гафарова [21] показано, что больше половины мужчин (54,3%) и женщин (51,6%) умирают на догоспитальном этапе: дома в присутствии врача (2% и 3,5%), в общественном месте (2,3% и 3%), при транспортировке в больницу (1,2% и 1,5%), на рабочем месте (8,2% и 6,5%), на улице (11,8% и 5%). В стационаре женщин умирает больше (30,5%), чем мужчин (20,0%). Таким образом, в настоящее время ИМ остается таким же серьезным заболеванием, как и несколько десятилетий назад, о чем свидетельствует высокая заболеваемость и смертность от него [85]. Смертность от инфаркта миокарда составляет 39% от общей летальности ИБС [36] . Болезнь все больше «молодеет» – все чаще это заболевание встречается у молодых трудоспособных людей. Все больше становится смертность от ИМ. В 2007-м году смертность от ИМ наступала в 15% случаев смертности у молодых, в 2009-м году смертность составила более 16%, а в некоторых регионах страны уровень смертности намного выше среднего уровня по всей стране [36].
В группу высокого и очень высокого риска ИМ попадает 15,9% молодого населения. У молодых людей, особенно угрожаемых по развитию сердечно -сосудистых заболеваний, наряду с такими факторами риска, как дислипидемия, артериальная гипертензия, курение, преобладает депрессия. У лиц в возрасте 19-26 лет депрессия отмечается в 12,5% случаев и депрессивные расстройства коррелирует с наследственной отягощенностью по основным ССЗ, уровнем офисного и среднесуточного АД. С увеличением уровня депрессивных расстройств уже в молодом возрасте отмечается повышение уровня АД [53, 48, 25].
Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных инфарктом миокарда в зависимости от возраста
Всего обследовано 97 больных мужского пола с первичным инфарктом миокарда. Средний возраст больных составил 52,4±13,2 лет, продолжительность заболевания ИБС колебалась от впервые выявленного до 10 лет. Все больные поступили в отделение кардиореанимации Мариинской больницы и в течение первых суток от начала заболевания всем больным проведено коронароангиографическое исследование, у 87 больных выполнена баллонная ангиопластика и стентирование инфарктзависимой коронарной артерии.
Проводилось традиционное лечение ОИМ с приемом нитратов, -адреноблокатаров, иАпф, статинов и препаратов метаболического действия.
По возрасту все больные были разделены на 3 группы: до 29 лет, от 30 до 49 и от 50 до 70 лет. В первой возрастной группе до 29 лет оказалось 6 больных, во второй группе от 30 до 49 лет - 33 больных и в третьей от 50 до 70 лет - 58 больных.
Контрольную группу составили 31 человек - практически здоровые лица (средний возраст 36,5±2,0).
Как видно из таблицы, более половины составляют больные в возрасте от 50 до 70 лет с однососудистым и многососудистым поражением коронарного русла. Атеросклеротического поражения коронарных артерий не выявлено у 6 больных в возрасте до 29 лет.
На таблице 2 представлена сравнительная клиническая характеристика больных с однососудистым поражением коронарного русла в зависимости от возраста. Как видно из таблицы, в обеих возрастных группах инфаркт -зависимой коронарной артерией наиболее часто являлись передняя нисходящая и правая коронарная артерия (p 0,05). Поражение огибающей коронарной артерии встречалось у больных в возрастной группе 50-70 лет в 18,2% случаев и не встречалось в возрастной группе 30-49 лет (p 0,05). По локализации и глубине поражения миокарда существенной разницы между возрастными группами больных не получено (p 0,05). Острая и хроническая сердечная недостаточность Таблица 2 Сравнительная клиническая характеристика больных с однососудистым поражением коронарного русла в зависимости от возраста(%)
Гипертоническая болезнь 47,4±11,4 77,8±6,9 р 0,05 имели место у всех больных обеих возрастных групп. Блокады сердца встречались у половины больных в возрастной группе 30-49 лет и не встречались в группе 50-70 лет (р 0,01). Напротив, нарушения ритма достоверно чаще выявлялись у больных в возрастной группе 50-70 лет по сравнению с группой 30-49 лет (соответственно: 45,4±10,3 и 10,0±9,5% при р 0,01).
Что же касается развития аневризмы, рецидивирующего течения ИМ и синдрома Дресслера, то эти осложнения встречались редко и только в возрастной группе 50-70 лет. Не получено достоверных различий по частоте гипертонической болезни в обследованных возрастных группах (р 0,05).
На таблице 3 представлена сравнительная клиническая характеристика больных с многососудистым поражением коронарного русла в зависимости от возраста. Как видно из таблицы, наиболее часто инфаркт-зависимыми коронарными артериями являлись передняя нисходящая и правая коронарная артерия. Что же касается огибающей коронарной артерии, то ее поражение встречалось реже и одинаково часто в обеих возрастных группах (р 0,05). В возрастной группе 30-49 лет в 5,2% случаев имели место две инфаркт зависимые коронарные артерии и в 3 раза чаще (16,7%) поражение 2 коронарных артерий встречалось у больных 50-70 лет, однако разница оказалась статистически недостоверной (р 0,05). По локализации, глубине поражения и распространённости ИМ существенных различий между возрастными группами не выявлено (р 0,05). Что же касается острой сердечной недостаточности - III ФК, то она чаще встречалась у больных старшей возрастной группы 50-70 лет по сравнению с больными 30-49лет (соответственно: 19,5±6,0 и 5,3±5,1%), однако разница оказалась статистически недостоверной (р 0,05). ХСН II-III ФК имела место у всех больных обеих возрастных групп. Блокады сердца чаще определялись у больных старшей возрастной группы, но эта разница оказалась статистически недостоверной (соответственно: 30,5±7,6 и 15,8±8,3% при р 0,05). Нарушения ритма с высокой степенью достоверности встречались чаще в группе больных 50-70 лет по сравнению с больными в возрасте 30-49 лет (соответственно: 58,3±8,3 и 15,8±8,3% при p 0,01). Другие осложнения ИМ (развитие аневризма, рецидивирующее течение, синдром Дресслера) выявлялись редко и одинаково часто в обеих возрастных группах (p 0,05).
Следует отметить, что гипертоническая болезнь достоверно чаще имела место у больных в возрастной группе 50-70 лет по сравнению с группой 30-49 лет (соответственно: 77,8 и 47,4% при p 0,05).
Таким образом, у больных старшей возрастной группы 50-70 лет в отличие от больных возрастной группы 30-49 лет как при одно-, так и многососудистом поражении коронарного русла чаще выявляются нарушения ритма.
Коронароангиография выполнялась в первые сутки с момента поступления больного в отделение кардиореанимации. Исследование проводилось по общепринятой методике инвазивными кардиологами отделения кардиохирургии. По показаниям 87 больному была выполнена баллонная ангиопластика и стентирование инфарктзависимой коронарной артерии.
На таблице 4 представлена частота реваскуляризации миокарда у обследованных больных. Как видно из таблицы в половине случаев проведено стентирование одной коронарной артерии (57,7%), реже двух коронарных артерий (28,9%) и только в 3,1% случаев стентирование проведено нескольких коронарных артерий. В 10,3% случаев стентирование не проводилось в связи с отсутствием стенозов или наличием гемодинамически незначимых стенозов.
Коронароангиографическое исследование
Гомоцистеин является серосодержащей аминокислотой, представляющей собой продукт метаболического превращения метионина, одной из восьми незаменимых аминокислот. В физиологических условиях единственным источником гомоцистеина в организме человека служит превращение метионина, поскольку гомоцистеин не относится к структурным элементам белков, а потому не поступает в организм с пищей. Ко-факторами ферментов, участвующих в этих процессах, выступают витамины: пиридоксин (витамин B6), цианкобаламин (витамин B12) и фолиевая кислота (витамин B9). В норме уровень гомоцистеина в плазме крови составляет 5-15 мкмоль/л. У детей и подростков этот показатель не превышает 5 мкмоль/л, в течение жизни средний уровень гомоцистеина увеличивается на 3-5 мкмоль/л, у мужчин он несколько выше по сравнению с женщинами. Гипергомоцистеинемию диагностируют в том случае, если уровень гомоцистеина в крови превышает 15 мкмоль/л. Концентрация гомоцистеина в плазме крови в пределах 15-30 мкмоль/л свидетельствует о легкой форме, от 30 до 100 мкмоль/л – об умеренной, а более 100 мкмоль/л – о тяжелой форме гипергомоцистеинемии [95, 149].
При функциональной недостаточности внутриклеточных механизмов утилизации гомоцистеина эта аминокислота попадает в кровоток и, с учетом низкой фильтруемости даже здоровыми почками, происходит повышение концентрации гомоцистеина в крови.
К причинам увеличения содержания гомоцистеина в плазме крови относят: генетические дефекты, приводящие к неполноценности ферментов, ответственных за метаболизм этой аминокислоты. Самым частым генетическим дефектом является мутация гена-синтазы, что ведет к нарушению превращения гомоцистеина в цистатионин, что является причиной высокого уровня гомоцистеинемии; недостаток поступления витаминов, необходимых для метаболизма гомоцистеина, как с пищей, так и в результате нарушения всасывания в кишечнике при заболеваниях желудочно-кишечного тракта; ряд заболеваний (сахарный диабет, гипотиреоз, B12-дефицитная анемия, псориаз, системная красная волчанка, заболевания почек, лейкозы, рак молочной железы, яичников, поджелудочной железы); применение некоторых лекарственных препаратов (метотрексат, метформин, эуфиллин, диуретики, эстрогенсодержащие контрацептивы); курение, злоупотребление алкоголем, кофе, гиподинамия.
Гомоцистеин оказывает токсическое действие на сосудистую стенку. При этом нарушается эндотелий-зависимая вазодилатация, возникает окислительный стресс, способствующий перекисному окислению белков и липидов, а также усиливается тромбогенез и коагуляция [116, 120]. Гомоцистеин в плазме подвергается окислению, в процессе которого образуются свободные радикалы, токсичные для клеток эндотелия. Вследствие повреждения эндотелиальной выстилки сосудов происходит пролиферация гладкомышечных клеток, а также стимуляция тромбоцитов и лейкоцитов. Гомоцистеин стимулирует агрегацию тромбоцитов, нарушает функцию тканевого активатора плазминогена, ингибирует функцию естественных антикоагулянтов и стимулирует некоторые факторы свертывания – V, X и XII [132]. Поэтому для гипергомоцистеинемии характерно развитие тромбозов и тромбоэмболий. Процесс окисления гомоцистеина способствует и окислению липопротеидов низкой плотности, что стимулирует процессы атерогенеза.
В мире проводились исследования с целью решения вопроса о возможности снижения степени гомоцистеинемии с использованием витаминов B6, B12 и фолиевой кислоты. Такое лечение в ряде случаев улучшает течение ИБС. В последние годы появились работы, в которых показано, что лечение статинами (использовался симвастатин) приводит к снижению уровня гомоцистеина плазмы крови у больных с ИБС [74]. На основании этих данных авторы приходят к заключению, что снижение гомоцистеина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и улучшение функции эндотелия является приоритетным направлением во вторичной профилактике ИБС.
Примером важной роли гипергомоцистеинемии в развитии ОИМ является молодой мужчина в возрасте 29 лет. Пациент К. поступил в отделение реанимации Мариинской больницы 29.12.2009г. Доставлен бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом «ИБС: острый инфаркт миокарда». При поступлении предъявлял жалобы на жгучие боли за грудиной с иррадиацией в область плечевого пояса, холодный пот, резкую слабость. После приема нитроглицерина интенсивность боли уменьшилась.
Анамнез заболевания. Ранее считал себя здоровым. За две недели до госпитализации был кратковременный эпизод болей («ломоты») в области плечевого пояса, боли прошли самопроизвольно, к врачу не обращался. 28.12.2009г. в 23:00 после психо-эмоционального перенапряжения появились вышеуказанные жалобы. Была вызвана скорая медицинская помощь, после введения наркотических анальгетиков боли купировались, госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии. 29.12.2009г. в 3:30 больному проведен системный тромболизис, введено 1,5 млн. Ед. стрептокиназы, эффект положительный, осложнений не возникло.
Анамнез жизни. Проживает в Санкт-Петербурге, работает технологом на производстве. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Женат, ребенку 3 месяца. Перенесенные заболевания отрицает. Курит в течение 10 лет по 40 сигарет в сутки, злоупотребляет растворимым кофе (6 и более чашек в сутки), алкоголь отрицает. Отец умер в возрасте 35 лет от ОИМ. Аллергологический анамнез спокойный.
Морфофункциональные показатели по данным эхокардиографии
В этой возрастной группе (30-49 лет) у больных с однососудистым поражением коронарного русла ММЛЖ оказалась больше по сравнению с больными с многососудистым поражением, а у последних снижена ФВ.
Что же касается старшей возрастной группы 50-70 лет, то показатели ЭхоКГ существенно не отличаются при однососудистом и многососудистом поражении коронарного русла за исключением толщины МЖП и ЗСЛЖ, которые оказались больше у больных с многососудистым поражением.
Во всех обследованных группах больных определялось концентрическое ремоделирование левого желудочка, при котором ОТС 0,44 ед. при значении ИММЛЖ 120г/м. Оказалось, что концентрическое ремоделирование левого желудочка достоверно чаще встречается в возрастной группе 30-49 лет с гемодинамически незначимыми стенозами и однососудистым поражении коронарного русла (соответственно: 75,0 и 44,4%), реже у больных с многососудистым поражением (12,5%).
В старшей возрастной группе больных (50-70 лет) как с однососудистым, так и многососудистым поражением коронарного русла концентрическое ремоделирование левого желудочка также встречается реже (соответственно: 22,7 и 25,0%) по сравнению с больными с гемодинамически незначимыми стенозами и однососудистым поражением коронарного русла возрастной группы 30-49 лет.
Таким образом, концентрическое ремоделирование левого желудочка способствует развитию инфаркта миокарда в более молодом возрасте у больных с гемодинамически незначимым и однососудистым поражением коронарного русла. У больных старшей возрастной группы основной причиной развития инфаркта миокарда является высокая степень атеросклеротического поражения коронарных артерий.
По данным СМЭКГ проведен анализ нарушений ритма и проводимости больных инфарктом миокарда в зависимости от возраста и степени поражения коронарного русла. У больных первичным инфарктом миокарда из нарушений ритма и проводимости наиболее часто встречается суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия.
Клинически значимая суправентрикулярная экстрасистолия зависит от возраста, поскольку она вдвое чаще регистрируется в возрастной группе 50-70 лет по сравнению с группой 30-49 лет, как при однососудистом, так и многососудистом поражении коронарного русла. Однако парная и групповая суправентрикулярная экстрасистолия чаще встречается при многососудистом поражении по сравнению с однососудистым поражением коронарного русла.
Клинически значимая желудочковая экстрасистолия встречается одинаково часто в обеих возрастных группах. Однако частота одиночной и парной желудочковой экстрасистолии регистрируется достоверно чаще при многососудистом поражении по сравнению с однососудистым поражении коронарного русла.
С целью изучения степени обратимости вегетативных расстройств у больных первичным инфарктом миокарда в возрастных группах 30-49 и 50-70 лет с однососудистым и многососудистым поражением коронарного русла проведено повторное исследование ВРС через 2-3 месяца после начала заболевания. Всего в динамике обследован 61 больной.
Исследование ВРС в динамике выявило изменение по сравнению с первым исследованием в возрастной группе больных 30-49 лет с однососудистым поражением коронарного русла. Оказалось, что в дневное время суток произошло снижение активности как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС, а также высших центров регуляции системы кровообращения по сравнению с первым исследованием и показателями контрольной группы. В ночное время суток повысилась активность парасимпатического отдела ВНС. Эти данные свидетельствуют об улучшении вегетативного обеспечения сердечной деятельности при повторном исследовании.
У больных с однососудистым поражением коронарного русла в возрасте 50-70 лет при повторном исследовании отмечается снижение парасимпатической активности ВНС в ночное время суток, что свидетельствует о суточном десинхронозе.
Что же касается больных с многососудистым поражением коронарного русла обеих возрастных групп, то у них существенной динамики в ВРС при повторном исследовании не выявлено.
С целью изучения динамики морфофункционального состояния сердца у больных первичным инфарктом миокарда в зависимости от возраста и степени поражения коронарного русла проведено повторное исследование ЭхоКГ через 2-3 месяца после начала заболевания. Всего в динамике обследовано 70 больных.
Повторное исследование показало, что во всех группах больных достоверно значимых изменений ЭхоКГ показателей не выявлено. Исключением явилась ФВ, которая была снижена при первом исследовании в группе больных 30-49 лет с многососудистым поражением и 50-70 лет с однососудистым и многососудистым поражением коронарного русла. При повторном исследовании ФВ в этих группах нормализовалась. Это свидетельствует об улучшении сократительной функции миокарда у больных этих групп. Что же касается больных возрастной группы 30-49 лет с однососудистым поражением коронарного русла, то у них как при первом, так и повторном исследовании нарушений сократительной функции миокарда не выявлено.
