Введение к работе
Актуальность исследования. Несмотря на многочисленные исследования по проблеме инфаркта миокарда, заболевание не теряет своей актуальности ввиду высокой распространенности в относительно молодом возрасте, высокого уровня инвалидизации, высокого уровня летальности как на госпитальном этапе, так и в отдаленном периоде (Харченко В.И., 2005; Оганов Р.Г., 2007; Cooper R., 2000; Lloyd-Jones D., 2009).
В госпитальном периоде инфаркта миокарда все больные относятся к группе высокого риска, в связи с этим продолжается поиск методов улучшения прогноза среди данной категории больных, выявление больных с неблагоприятным течением заболевания, а также методов индивидуализации лечебных подходов (Оганов Р.Г., 2009). Однако необходимо подчеркнуть, что в большинстве работ, посвященных проблеме инфаркта миокарда, подходят к изучению вопроса с позиций «среднестатистического пациента» без учета индивидуальных особенностей его соматической структуры.
В то же время во многих исследованиях доказана обоснованная необходимость конституционального подхода в медицине (Николаев В.Г., 2006; Не-гашева М.А., 2007; Никитюк Д.Б., 2007; Казакова Т.В., 2009; Kakitsuba N., 2009; Baltadjiev A.G., 2009; Poliszczuk Т., 2010; Yeung Е.Н., 2010). В кардиологии использование конституционального деления с целью оценки различных аспектов этиологии, клинического течения инфаркта миокарда прослеживается у ряда авторов. Так М.М. Петрова (1999) оценивала преморбидные особенности и некоторые вопросы течения инфаркта миокарда во взаимосвязи с конституциональным типом больных. С.Н. Филимонов с соавторами (1994, 1996, 2002) продемонстрировали влияние антропометрической принадлежности на возникновение инфаркта миокарда. В.М. Подхомутников (1998) и Е.А. Нефедов (1999) выявили, что конституциональная принадлежность влияет на характер осложнений инфаркта миокарда. Позднее эти данные были подтверждены в работе Н.С. Якимовой (2008). С этой точки зрения стратификация пациентов с инфарктом миокарда с учетом конституциональной принадлежности представляет несомненный интерес.
Однако в вышеперечисленных работах не оцениваются механизмы адаптации, регуляторные особенности гемодинамики у больных инфарктом миокарда. При этом известно, что морфофенотип конституции имеет сильную генетическую детерминированность, высокую межиндивидуальную и низкую внутрииндивидуальную изменчивость, и в целом отражает основные особенности метаболизма и общей реактивности организма (Корнетов Н.А., 2008). Особенности функциональной организации нервной системы являются одной из конституциональных характеристик, формирующих тип реагирования организма на средовые воздействия (Чтецов В.П., 1978; Николаев В.Г., 2006; Ермош-кина А.Ю., 2006, 2009; Казакова Т.В. 2009), тонус парасимпатической системы зависит от соматической принадлежности (Ramos P.S., 2010).
Многими исследованиями показано, что осложнения инфаркта миокарда опосредованы нарушением регуляторного обеспечения (Михайлов В.М., 2000; Литвицкий П.Ф., 2003; Воложин А.И., 2006; Wahab A. et al, 2009; Mostarda С. et al., 2010). Изучение регуляторных механизмов гемодинамики создает новые перспективы в области диагностики, планирования терапии, прогноза и оценки эффективности лечебного процесса любого заболевания, в том числе инфаркта миокарда и его осложнений.
Тип конституции может быть той уникальной характеристикой, которая отражает индивидуальные особенности адаптационно-регуляторных механизмов гемодинамики, способной определять течение инфаркта миокарда, однако до настоящего времени такие исследования отсутствуют.
Цель исследования: Установить клинико-патогенетические особенности течения госпитального периода инфаркта миокарда и регуляторных механизмов гемодинамики у больных с различными конституциональными типами.
Задачи исследования:
Установить особенности частоты выявления основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных инфарктом миокарда разных типов конституции.
Установить особенности осложнений госпитального периода инфаркта миокарда у больных с различной конституциональной принадлежностью.
Выявить различия регуляторных механизмов гемодинамики у больных в первые сутки от возникновения инфаркта миокарда с учетом типа конституции и класса тяжести.
Определить влияние типа конституции пациента на динамику регуляторных механизмов гемодинамики с учетом осложнений госпитального периода инфаркта миокарда.
Научная новизна исследования
Впервые проведен комплексный анализ конституциональных особенностей факторов риска, течения инфаркта миокарда в ранние сроки, с оценкой регуляторных механизмов у больных инфарктом миокарда, позволивший установить: 72,7% гиперстеников имеют ожирение, абдоминальное ожирение, оцененное на основании измерения объема талии, встречается у 90,9% гиперстеников; у 55,9% нормостеников выявлено наличие избыточной массы, абдоминальное ожирение установлено в 38,2% случаев; для 80% астеников характерно наличие нормальной массы тела, абдоминальное ожирение встречается у 25% пациентов.
Выявлено, что инфаркт миокарда у пациентов гиперстенического типа конституции чаще осложнен ОСН III-IV по Killip (36,3%) и рецидивирующем течением (22,7%). Течение инфаркта миокарда у больных астенического типа конституции осложнено ОСН у 5%, нарушениями ритма высоких градаций по Лауну у 5% больных. У больных нормостенического типа конституции инфаркт миокарда чаще осложняется нарушениями ритма - 26,5% случаев, проявлений ОСН III-IV класса по Killip в данной группе не отмечено.
Впервые установлено, больные острым инфарктом миокарда разных конституциональных типов имеют различные механизмы регуляции гемодинамики в госпитальном периоде: у больных инфарктом миокарда астенического типа конституции отмечена сбалансированная нейровегетативная регуляция основных параметров гемодинамики; у гиперстеников доминируют нейрогумораль-ные механизмы регуляции; у нормостеников ведущую роль играют барорегуля-торные механизмы регуляции, с повышенным симпатическим влиянием.
Впервые установлено, что оценка общей мощности фракции выброса (Total Power) позволяет спрогнозировать развитие ОСН в течение госпитального периода.
Практическая значимость исследования
Включение конституционально-морфологических факторов, показателей вариабельности гемодинамики в анализ клиники и течения инфаркта миокарда позволяет повысить качество прогноза течения госпитального периода инфаркта миокарда.
Выявление среди пациентов с инфарктом миокарда лиц гиперстенической конституции позволяет предположить у данной группы возникновение рецидивирующего течения инфаркта миокарда, осложненным ОСН, лиц нормостени-ческой конституции - возникновение желудочковых нарушений ритма.
Анализ спектральных показателей может быть использован для прогноза развития ОСН в течение госпитального периода у больных ОИМ. При регистрации общей мощности фракции выброса - Total Power ФВ равном 9,6 Гц и более, в 53,8% случаев можно спрогнозировать развитие ОСН III-IV класса по Killip. Если ТР ФВ будет менее 9,6 Гц, то 96,1% случаев госпитальный период инфаркта миокарда будет протекать без признаков ОСН высокого класса по Killip.
Установленные особенности регуляторных механизмов у больных ОИМ являются основанием для разработки патогенетически обоснованного лечения и создания действенных патофизиологических мер профилактики.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Конституциональная принадлежность больных острым инфарктом
миокарда определяет особенности факторов риска: большая часть гиперстени
ков имеет ожирение, для большинства астеников характерно наличие нормаль
ной массы тела, нормостеники занимают промежуточную позицию по данным
показателям. Абдоминальное ожирение значимо чаще встречается среди гипер
стеников.
2. Клиническое течение госпитального периода инфаркта миокарда обу
словлено конституциональной принадлежностью: у гиперстеников инфаркт
чаще осложнен острой сердечной недостаточностью и рецидивирующим течением, у нормостеников - нарушениями ритма сердца.
3. Показатели вариабельности параметров гемодинамики у больных инфарктом миокарда имеют четко выраженные конституциональные особенности. Астенический тип конституции характеризуют высокие колебания амплитуды пульсации аорты с равномерным распределением в спектрах VLF,LF и HF, свидетельствующие о сбалансированной нейровегетативной регуляции у данной группы больных. У больных гиперстенического типа отмечены высокие показатели колебаний микрососудов с доминированием в спектре VLF. Это позволяет предположить, что у гиперстеников превалируют нейрогуморальные механизмы регуляции. Для нормостенического типа конституции характерны более высокие колебания ритма сердца в диапазоне LF, свидетельствующие о гиперсимпатикотонии.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику кардиологических отделений МЛПУ ГКБ№1, МЛПУ ГКБ№2, МЛПУ ГКБ №29 (г. Новокузнецк). Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедрах кардиологии, функциональной диагностики ГОУ ДПО НГИУВ.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XII Всероссийской медико-биологической научной конференции молодых исследователей "Фундаментальная наука и клиническая медицина" (Санкт-Петербург, 2009), на конкурсе молодых ученых объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа с международным участием (Томск, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию ОАО «Санаторий Прокопьевский» (Прокопьевск, 2009), на проблемной комиссии ГОУ ДПО НГИУВ (Новокузнецк, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них три в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций. Получен патент на изобретение по теме работы.
Объем и структура диссертации
