Введение к работе
Актуальность темы. ИБС стойко занимает первое место в структуре смертности населения большинства развитых стран мира. В РФ, по данным официальной статистики, на долю ИБС приходится 28,9% всех случаев смерти (Российский статистический ежегодник, 2012 г.). ИБС, однако, может протекать по-разному, прогноз жизни больных может значительно отличаться (Фремингемское исследование). ИМ, являясь одним из тяжелых и драматических осложнений ИБС, значительно ухудшает прогноз жизни больных. Значительная часть больных умирает в острой стадии этого заболевания (Мазур Н.А., 1975). Однако и больные, выжившие после ОИМ, имеют достаточно неблагоприятный прогноз жизни (Berger C.J. et al, 1992, Koek H.L. et al, 2006,).
Давно стало понятно, что прогнозирование течения и исхода при ОИМ является важнейшей частью клинической науки (Мясников А.Л., 1957, Руда М.Я., 1977). В течение многих лет были выработаны самые разнообразные подходы к стратификации риска таких больных на группы риска (Law M. et al, 2002, Bounty T.La et al., 2009). Следует отметить, однако, что большинство этих подходов оценивают только риск больничной летальности или риск осложнений в ближайшее время после перенесенного ИМ (Granger C.B. et al., 2003). Предсказание отдаленного прогноза жизни больных, перенесших ИМ, является непростой задачей, в первую очередь потому, что количество исследований, отслеживающих отдаленные исходы ( 1 год) в репрезентативных выборках больных ограничено. Относительно немногочисленные данные, касающиеся изучения отдаленного прогноза жизни больных, перенесших ОИМ, существенно различаются по данным разных исследований. Причиной этого являются как методические особенности проведения таких исследований, так и особенности ведения и лечения больных ОИМ в разных регионах. В России исследования по изучению отдаленной выживаемости больных после перенесенного ОИМ единичны (Эрлих А.Д., 2010), а крупные исследования, посвященные этой проблеме, отсутствуют.
Появление новых методов лечения и в особенности новых ЛП: -АБ, иАПФ, АСК в принципе способно значительно улучшить прогноз жизни таких больных, о чём свидетельствуют результаты контролируемых, рандомизированных исследований, однако неизвестно, как часто и как последовательно используются эти методы в реальной клинической практике. Поэтому оценка реальной терапии таких больных в условиях практического здравоохранения в одном из регионов Российской Федерации, также представляет значительный научный и практический интерес.
В настоящее время в практическом здравоохранении фактически отсутствует система оценки риска больных ИБС, в частности больных с острым и ранее перенесенным ИМ. Между тем наличие такой системы позволило бы врачу, основываясь на доступных показателях, стратифицировать больных на группы риска, выделяя тех, которые нуждаются в интенсивном лечении на амбулаторном этапе.
Все сказанное свидетельствует о том, что изучение отдаленного прогноза жизни больных, перенесших ОИМ, и выявление доступных факторов-предикторов прогноза, является актуальной научной и практической проблемой.
Цель исследования. На примере одного из районов Московской области оценить выживаемость больных в ближайшие и отдаленные сроки (до 4 лет) после перенесенного ОИМ и определить основные факторы, определяющие прогноз жизни больного.
Задачи исследования:
1. Создать регистр всех случаев ОИМ, подтвержденного при госпитализации, на территории Люберецкого района Московской области.
2. На основании медицинской документации больных, включенных в исследование, уточнить их основные демографические показатели, ФР ССЗ, показатели оценивающие тяжесть ИБС, особенности лечения.
3. По возможности установить контакт со всеми больными, вызвать их для повторного обследования, собрав при этом основные клинико-анамнестические данные, в т.ч. развившиеся за период наблюдения осложнения (повторные ИМ).
4. Для лиц, не явившихся на визит, установить их жизненный статус, а в случае смерти попытаться максимального точно установить ее причину.
5. С помощью статистико-математических методов выявить факторы, влияющие на ближайший и отдаленный прогноз заболевания, уделив особое внимание роли принимавшихся ЛП.
6. На основании полученных результатов разработать доступный для практического врача алгоритм стратификации больных ОИМ на группы риска. Создать интегральные индексы количественного выражения риска осложнений.
Научная новизна. Впервые в РФ создан регистр больных ОИМ, включающий длительное (до 3,9 лет) наблюдение за исходами заболевания, позволяющий реально оценить отдаленный прогноз жизни больных. Почти половина больных, перенесших ОИМ, в условиях существующей практики лечения умирает в ближайшие 3 года.
Продемонстрировано, что у подавляющего большинства больных причиной смерти была ИБС, что позволяет рассматривать эти случаи смерти в первую очередь как последствие перенесенного ОИМ.
Установлены основные анамнестические ФР летальных исходов в стационаре: пожилой возраст, наличие СД, НФА, неблагоприятные психосоциальные факторы.
Определены главные факторы неблагоприятного прогноза жизни в отдаленном периоде: НФА, наличие ранее перенесенного ИМ в анамнезе, СД-2, тахикардия, нарушения ритма и проводимости, зарегистрированные на ЭКГ в остром периоде ИМ: атриовентрикулярная и синоатриальная блокады, ФП, БНПГ. Также неблагоприятно влияли на отдаленный прогноз жизни признаки расширения сердца по данным ЭКГ и Эхо-КГ, наличие зон гипо- и акинезии, а также развитие любых осложнений ИМ в остром периоде.
Показано, что такие ФР как АГ, ГХС, курение, Ож после перенесенного ИМ перестают играть ведущую роль в определении прогноза жизни больного.
На основании полученных данных с помощью математических методов создан оригинальный интегральный прогностический индекс (ЛИС-индекс), позволяющий ранжировать больных, выживших в острой стадии ИМ, на группы риска.
Практическая значимость. Полученные результаты позволили "нарисовать портрет" больного, у которого возникает ОИМ в реальных условиях РФ, определить основные факторы, способствующие его развитию, а также факторы, определяющие больничную летальность и отдаленную смертность.
Эти данные диктуют необходимость активного поиска лиц с высоким риском ССО: без явных признаков ССЗ, но имеющих несколько традиционных ФР, а также больных, страдающих ИБС, особенно ранее переносивших ИМ. Такой поиск позволит обеспечить своевременное назначение у них ЛП, снижающих риск ССО (в первую очередь -АБ и иАПФ), и снизить показатели смертности.
Выявлены реальные показатели отдаленной смертности больных после перенесенного ОИМ, существенно превышающие аналогичные показатели в западноевропейских странах, что свидетельствует об актуальности совершенствования системы наблюдения и лечения таких больных. Создан оригинальный интегральный прогностический индекс (ЛИС-индекс), позволяющий на основании доступных практическому врачу показателей рассчитать вероятность смерти после выписки больного, перенесшего ИМ, из стационара. Такое стратифицирование больных на группы риска позволит объективно выбрать наиболее приемлемую для конкретного больного стратегию лечения.
Продемонстрировано, что отдаленный ПЖ больных после перенесенного ОИМ определяется не только качеством лечения в острой стадии болезни, но и тем лечением, которое принималось перед тем, как развился ОИМ. Это позволяет рассчитывать на возможность реального улучшения показателей отдаленной выживаемости путем совершенствования системы первичной профилактики ИБС.
Внедрение. Результаты работы внедрены в работу районных больниц №1 и №2 Люберецкого района Московской области.
Апробация диссертации. Апробация диссертационной работы на заседании ученого совета ГНИЦПМ МЗ РФ 28 мая 2013 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 научные работы, в т.ч. 18 в изданиях, рекомендованных ВАК. Результаты исследования и основные положения диссертации были доложены на Российских национальных конгрессах кардиологов (в Москве в 2011 г. и 2012 г.), на Областной научно-практической конференции «Современные возможности лечения коронарного синдрома» (Москва, 2012 г.), на Международном форуме кардиологов (Москва, 2013 г.), на Всероссийской научно-практической конференции "Неинфекционные заболевания и здоровье населения России" (Москва, 2013 г.).
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования, обсуждение полученных результатов; заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 25 отечественных и 223 зарубежных источников. Работа изложена на 176 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 22 рисунками, имеются 2 приложения.
