Введение к работе
Актуальность проблемы.
На сегодняшний день нет сомнений в том, что ранняя реперфузия миокарда при ОИМ (в пределах первых 3-6 часов от начала заболевания) способствует ограничению зоны повреждения сердечной мышцы и, тем самым, снижению госпитальной летальности, а полноценное восстановление кровотока в инфаркт-ответственной артерии (ИОА) улучшает отдаленный прогноз заболевания (Ryan T.J. et al. 1997).
Исходя из концепции «золотого часа», в течение которого возможно максимальное сохранение жизнеспособного миокарда, определенное преимущество отдается тромболитической терапии (ТЛТ). Так, введение тромболитика можно начинать уже на догоспитальном этапе (во время транспортировки больного в стационар). Однако необходимо помнить, что в большинстве случаев успешная ТЛТ не устраняет морфологический субстрат заболевания полностью: остается, так называемый, «резидуальный» стеноз сосуда в виде атеросклеротической бляшки, на которой, как правило, и образуется окклюзирующий тромб (Д.Г. Иоселиани, 2004).
Внедрение в клиническую практику эндоваскулярных методов лечения можно считать следующим эффективным шагом в борьбе с ОИМ (Hartzler G.O. et al. 1983). Ангиопластика ИОА после эффективного тромболизиса снижает риск появления возвратной ишемии и повторного инфаркта миокарда в несколько раз, по сравнению с консервативной терапией (Widimsky P. et al. 2003, Andersen H.R. et al. 2003, Scheller B. et al. 2003). В этом отношении, процедуру системного тромболизиса на догоспитальном этапе следует рассматривать как первый этап на пути к полному восстановлению кровотока в ИОА, тогда как следующим этапом необходимо проводить ангиопластику ИОА.
Таким образом, комбинированное применение догоспитальной системной ТЛТ с последующими эндоваскулярными вмешательствами можно считать наиболее оптимальной стратегией реперфузии миокарда, направленной на максимально раннее восстановление и долгосрочное сохранение просвета ИОА.
Между тем, многие аспекты, касающиеся тактики сочетанного лечения ОИМ системным тромболизисом и ангиопластикой ИОА, остаются мало изученными. Прежде всего, это относится ко времени проведения эндоваскулярных вмешательств у пациентов с эффективной догоспитальной тромболитической терапией: одни авторы рекомендуют проводить незамедлительные ЭВП (т.е. в первые часы ОИМ), другие - склоняются к отсроченным эндоваскулярным вмешательствам (т.е. спустя сутки и более после начала заболевания).
Учитывая вышеизложенное, мы провели исследование, целью которого явилось определение оптимальной тактики эндоваскулярного лечения больных острым инфарктом миокарда после эффективной догоспитальной тромболитической терапии.
Задачи исследования:
-
На основании сравнительного анализа изучить ближайшие (госпитальные) клинико-ангиографические результаты ангиопластики инфаркт-ответственной артерии, проведенной в разные сроки госпитального лечения больных ОИМ после эффективной догоспитальной тромболитической терапии.
-
На основании сравнительного анализа изучить средне-отдаленные клинико-ангиографические результаты экстренных и отсроченных эндоваскулярных процедур на инфаркт-ответственной артерии у больных ОИМ после эффективной догоспитальной тромболитической терапии.
-
Выявить факторы, влияющие на клинико-ангиографические результаты сочетанного лечения ОИМ в изученных группах больных.
-
Изучить динамику функционального состояния левого желудочка у больных ОИМ в ближайшие и средне-отдаленные сроки после экстренных и отсроченных эндоваскулярных вмешательств, проведенных на фоне эффективной догоспитальной тромболитической терапии.
Научная новизна
Впервые в нашей стране на основании сравнительного анализа ближайших и средне-отдаленных результатов процедур ангиопластики ИОА, выполненных непосредственно или в отсроченном периоде после успешной догоспитальной тромболитической терапии, изучена эффективность комбинированного лечения больных ОИМ с использованием медикаментозных и эндоваскулярных методов реперфузии. На основании выявленных факторов риска осложнений эндоваскулярного лечения, сформулированы практические рекомендации о сроках проведения диагностической коронароангиографии и лечебных эндоваскулярных процедур у этих пациентов.
Практическая значимость
Разработана оптимальная тактика эндоваскулярного лечения больных ОИМ после эффективной догоспитальной тромболитической терапии, позволяющая путем дифференцированного подхода (в зависимости от состояния ИОА на момент проведения экстренной коронароангиографии) полноценно восстановить просвет синдром-ответственной артерии и, тем самым, значительно улучшить функциональное состояние миокарда ЛЖ, снизить частоту кардиальных осложнений как в ближайшем периоде, так и в средне-отдаленные сроки.
Внедрение результатов работы в практику.
Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику Научно-практического Центра Интервенционной кардиоангиологии и ГКБ № 15 города Москвы.
Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась 19 декабря 2011 г. на очередном заседании учёного совета Научно-практического Центра Интервенционной кардиоангиологии. Диссертация рекомендована к защите. Основные положения работы были представлены на III Российском Съезде Интервенционных Кардиоангиологов (Москва, март, 2008 г.), на ежегодном Курсе по Реваскуляризации PCR-2009 (Барселона, май, 2009 г.), на ежегодной Научно-Практической Конференции «Теория и Практика современной интервенционной кардиоангиологии» (Москва, ноябрь, 2010 г.), на IV Российском Съезде Интервенционных Кардиоангиологов (Москва, март, 2011г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК России.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения и четырёх глав, включая обзор литературы, общую характеристику клинических наблюдений и методов исследования, результаты исследования, клинические примеры, обсуждение. Диссертация завершается выводами, практическими рекомендациями и списком литературы. Содержание работы изложено на 153 страницах машинописного текста, иллюстрировано 15 рисунками, 25 диаграммами и 50 таблицами. Список литературы содержит 179 источников литературы, их них 165 – иностранных авторов.
