Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние вопроса по данным литературы
1.1. Краткий исторический очерк развития интервенционной кардиоангиологии 15
1.2. Краткий исторический очерк развития хирургической реваскуляризации миокарда 18
1.3. Ближайшие результаты хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда 20
1.4. Осложнения хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда 22
1.5. Средне-отдалённые и отдалённые результаты хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда 31
1.5.1. Клиническое течение ИБС 31
1.5.2. Рестеноз венечных артерий 33
1.5.3. Состояние шунтов в разные сроки после операции 37
1.5.4. Сравнительный анализ результатов хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда 39
1.5.5. Шкала SYNTAX 59
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, материалов и методов исследования
2.1. Клинико-анамнестическая и коронароангиографическая характеристика изученных групп больных 66
2.2. Методы исследования 68
2.2.1. Электрокардиография 68
2.2.2. Эхокардиография 69
2.2.3. Велоэргометрия 69
2.2.4. Лабораторные исследования 70
2.2.5. Левая вентрикулография, селективные коронароангиография и шунтография 71
2.2.6. Методы хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда 72
2.2.7. Методы статистической обработки данных 80
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Ближайшие (госпитальные) результаты хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистьтм поражением венечного русла 80
3.1 1. Частота достижения полной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла 81
3.1.2. Безопасность и эффективность методов реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла в ближайшем (госпитальном) периоде 82
3.2. Результаты хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла в средне-отдалённые сроки 88
3.2.1. Выживаемость и частота осложнений 90
3.2.2. Эффективность методов реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла в средне-отдалённые сроки 95
3.2.2.1. Клиника ИБС 95
3.2.2.2. Велоэргометрия 98
3.2.2.3. Функциональное состояние миокарда 100
3.2.2.4. Антиангинальная терапия 102
3.2.2.5. Повторная реваскуляризация миокарда 102
3.2.3. Средне-отдалённые клинические результаты хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в зависимости от полноты восстановления коронарного русла 105
3.2.4. Средне-отдалённые клинические результаты хирургической и эндоваскулярнои реваскуляризации миокарда в зависимости от клинико-лабораторных, анамнестических и ангиографических данных пациентов 109
3.2.5. Результаты контрольных коронароангиографий и шунтографий 114
3.2.5.1. Состояние венечного русла 114
3.2.5.2. Состояние шунтов и стентов 115
3.2.6. Частота выявления неудовлетворительного ангиографического результата хирургической и эндоваскулярнои реваскуляризации миокарда (с учётом состояния каждого шунта и стента) в зависимости от клинико-лабораторных, анамнестических и ангиографических данных пациентов 124
3.2.7. Средне-отдалённые клинико-ангиографические результаты хирургической и эндоваскулярнои реваскуляризации миокарда в зависимости от количественной оценки исходного поражения венечного русла по шкале SYNTAX 128
3.3. Клинические примеры 130
Глава 4. Обсуждение 141
Выводы 165
Практические рекомендации 167
Приложение 169
Список литературных источников 173
- Осложнения хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда
- Сравнительный анализ результатов хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда
- Безопасность и эффективность методов реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла в ближайшем (госпитальном) периоде
- Средне-отдалённые клинические результаты хирургической и эндоваскулярнои реваскуляризации миокарда в зависимости от клинико-лабораторных, анамнестических и ангиографических данных пациентов
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хирургическая и эндоваскулярная реваскуля-ризация миокарда у больных ИБС применяются на практике в течение нескольких десятилетий. Первые, в том числе крупномасштабные исследования, посвященные сравнительной оценке эффективности аортокоронарного шунтирования и баллонной ангиопластики при многососудистом поражении венечного русла, были проведены в 80-90-х годах прошлого столетия. В большинстве из них выживаемость пациентов не зависела от способа реваскуляризации миокарда, тогда как возврат стеноза, а также связанные с этим возобновление клиники стенокардии и необходимость в повторных вмешательствах в 5-8 раз чаще наблюдались в группах эндоваскулярного лечения (Ryan T.J. et al. 1988; King S.B.I, et al. 1994; Bourassa M.G. et al. 1995; Hamm C.W. et al. 1994; Rodriguez A. et al. 1996; Carrie D. et al. 1997). Результаты этих работ привели к тому, что длительное время баллонная ангиопластика использовалась преимущественно у пациентов с изолированным поражением венечных артерий.
Внедрение в клиническую практику более современных стентов, в особенности с лекарственным покрытием, существенно расширило показания к эндоваскулярному лечению (Y.Di Mario С. et al. 1998; O'Keefe et al. 1998; Kosuga K. et al. 1999; Buller C.E. et al. 1999; Anzuini A. et al. 2001; Rodriguez A et al. 2001; Serruys P.W. 2002; The Cypher Stent Evidence Base. Summary of Pivotal Clinical Trials. May, 2005). Сегодня, стентирование активно используется при стенозах ствола ЛКА, бифуркационных стенозах, хронических окклюзиях и других сложных поражениях венечных артерий (Carlos Macaya et al. 2006; Alfredo Е. et al. 2006). Между тем, сторонники коронарной хирургии считают, что при этом хуже отдалённый прогноз заболевания, чаще происходят рестеноз или окклюзия артерий, нежели при хирургическом лечении. Надо отметить, что за последнее десятилетие хирургия также претерпела существенные изменения, в частности, наблюдается явная тенденция к предпочтению тотальной аутоарте-риальной реваскуляризации миокарда.
Несмотря на большое число накопленных на сегодняшний день исследований, окончательное решение вопроса о месте того или иного метода в лечении больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла пока не достигнуто. Некоторые авторы отдают предпочтение эндоваскулярной ангиопластике, другие склоняются в пользу хирургических вмешательств. Обе стороны приводят аргументированные обоснования. Причин таких расхождений много, в том числе статистическая неоднородность изученных групп в некоторых из исследований, а главное, второстепенное отношение к результатам контрольных коронаро- и шунтографий во многих из них. Между тем, анализ именно ангиографических данных даёт реальное представление о состоянии шунтов и стентов в средне-отдалённые и отдалённые сроки лечения, то есть позволяет дать наиболее объективную оценку результатам хирургического и эн-доваскулярного вмешательств. Этим обусловлено выполнение данной работы, актуальность которой подтверждают приведённые выше обстоятельства.
Исследование выполнено в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения НПЦ ИК (руководитель - директор НПЦ ИК, доктор медицинских наук, профессор Д.Г. Иоселиани).
Цель исследования.
На основании сравнительного анализа ближайших и средне-отдалённых клинико-ангиографических результатов хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда определить оптимальную тактику лечения больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла в зависимости от клини-ко-лабораторных, анамнестических и коронароангиографических данных.
Задачи исследования
Изучить ближайшие (госпитальные) результаты хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла.
Изучить ближайшие (госпитальные) результаты эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла.
4
3. Провести сравнительный анализ ближайших (госпитальных)
результатов хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла.
Изучить средне-отдалённые клинико-ангиографические результаты хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла.
Изучить средне-отдалённые клинико-ангиографические результаты эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла.
Провести сравнительный анализ средне-отдалённых клинико-ангиографических результатов хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла.
Изучить факторы, влияющие на частоту кардиальных и экстра-кардиальных осложнений у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла в разные сроки после эндоваскулярной и хирургической реваскуляризации миокарда.
Научная новизна. Впервые подробно изучены клинические и коронаро-ангиографические результаты хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, как в ближайшем периоде, так и в средне-отдалённые сроки после лечебных вмешательств у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла. Проведён подробный, в том числе многофакторный, сравнительный анализ полученных данных. В результате разработан дифференцированный подход к выбору тактики лечения, который позволил уточнить показания к хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла в зависимости от клинико-лабораторных, анамнестических и коронароангиографических данных. Изучены факторы, влияющие на неблагоприятный прогноз, как хирургических, так и эндоваскулярных вмешательств в разные сроки лечения.
5 Практическая значимость. Разработана лечебная тактика, позволяющая путём дифференцированного подхода к выбору метода хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации миокарда оптимизировать как ближайший, так и средне-отдалённый прогноз лечения больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла.
Основные положения, выносимые на защиту.
Хирургическая и эндоваскулярная реваскуляризация миокарда являются сопоставимыми методами лечения больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла по частоте достижения полной реваскуляризации миокарда, серьёзных кардиальных осложнений (летального исхода и инфаркта миокарда) и выживаемости, как в ближайшем периоде, так и в средне-отдалённые сроки.
В ближайшем периоде методы реваскуляризации миокарда в изученных группах больных достоверно не различаются по клинической эффективности. В средне-отдалённые сроки возврат стенокардии и необходимость в повторных лечебных вмешательствах реже наблюдаются у больных в группе хирургического лечения, по сравнению с эндоваскулярным.
Основным фактором, лимитирующим эффективность, как хирургической, так и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в средне-отдалённые сроки лечения, является неудовлетворительный результат вмешательств (т.е. стеноз или окклюзия шунтов и стентов). При этом в группе хирургического лечения достоверно чаще выявляется окклюзия, тогда как в группе эндоваскулярных вмешательств - стеноз (соответственно в шунтах и стентах). В целом, гемодинамически значимые изменения в месте вмешательств реже выявляются в группе хирургической реваскуляризации миокарда, по сравнению с эндоваскулярной.
После выполнения в средне-отдалённые сроки повторных (эндоваскулярных) вмешательств, группы больных с исходно хирургической или эндоваскулярной реваскуляризацией миокарда становятся сопоставимыми по состоянию целевых сосудистых бассейнов.
5. В группе эндоваскулярной реваскуляризации миокарда факторами риска серьёзных кардиальных осложнений в разные сроки после вмешательств являются: сахарный диабет, поражение бифуркации ствола ЛКА и диффузные поражения коронарных артерий, тогда как в группе хирургического лечения факторов, значимо влияющих на частоту развития кардиальных осложнений, получено не было. Поэтому у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла при наличии этих факторов и всех прочих равных условиях целесообразнее рекомендовать хирургическую реваскуляризацию миокарда, тогда как при их отсутствии - эндоваскулярное лечение.
Внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику кардиологических отделений Научно-практического Центра Интервенционной Кардиоангиологии, ГКБ №7 и 6-ого кардиологического отделения ГКБ № 15 города Москвы.
Апробация работы. Основные положения работы были представлены на II и III Российских съездах интервенционных кардиоангиологов (Москва, март, 2005, 2008 гг.), Всероссийском съезде кардиологов (Москва, ноябрь, 2005 г.), очередном заседании внутреннего учёного совета НПЦ ИК (Москва, декабрь,
г.), 6-ой Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, декабрь,
г.), международной научной конференции «International Cardioangiology -where are we now?» (Анталия, апрель, 2007 г.), ежегодном курсе по реваскуляризации PCR-2008 (Барселона, май, 2008 г.), ежегодной научно-практической конференции «Теория и практика современной кардиоангиологии» (Москва, ноябрь, 2009 г.).
Апробация диссертации состоялась 25 марта 2009 г. на очередном заседании учёного совета Научно-практического Центра Интервенционной Кардиоангиологии департамента здравоохранения г. Москвы. Диссертация рекомендована к защите.
7 Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, из них 14 статей (в том числе 10 статей - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК России) и 2 главы в монографиях. Диссертант является Лауреатом премии города Москвы в области медицины за 2008 г.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения и четырёх глав, включая обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение. Завершается выводами, практическими рекомендациями, библиографическим указателем и приложениями. Содержание диссертации изложено на 191 странице машинописного текста, иллюстрировано 25 рисунками и 53 таблицами. Библиографический указатель содержит 186 литературных источников, из них 167 - иностранных авторов.
Осложнения хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда
В ведущих клиниках мира госпитальная летальность при коронарном шунтировании не превышает 2-3% случаев, хотя указанный показатель может существенно варьировать в различных группах пациентов. С целью определения риска летального исхода при КШ Jones и соавторы провели анализ семи больших баз данных, по результатам которого были выделены основные и второстепенные прогностические факторы. К основным факторам, повышающим риск смерти, Jones и соавторы отнесли экстренные и повторные операции КШ, фракцию выброса левого желудочка 30%, возраст 65 лет и женский пол. Анатомия поражения коронарных артерий, по мнению исследователей, имела наименьшее прогностическое значение (45). По результатам других работ, выживаемость больных после КШ ограничивали сахарный диабет, поражение периферических артерий, почечная недостаточность и хронические обструктивные заболевания лёгких (46,47) . Спорным остаётся вопрос о выполнении КШ в остром периоде инфаркта миокарда. Несмотря на отдельные оптимистические данные (48), большинство исследователей склоняется в пользу эндоваскулярного лечения этого заболевания (49,50).
Госпитальная летальность при эндоваскулярном лечении многососудистого поражения венечного русла не превышает 1,1-1,5% случаев. Определены следующие клинические и ангиографические предикторы фатальных осложнений таких процедур: пожилой возраст, диабет, исходное нарушение функции левого желудочка, поражение ствола ЛКА (или его эквивалент), вмешательства на артериях, кровоснабжающих большой объём жизнеспособного миокарда, почечная недостаточность (51,52). В ранних исследованиях, как фактор риска летального исхода, фигурирует женский пол (53).
Спектр нефатальных клинических осложнений методов реваскуляризации миокарда представлен ниже (таблица № 1).
Как видно из таблицы, в случае эндоваскулярного лечения вероятность некоторых грозных осложнений, характерных для КШ, крайне низка или равна нулю. Логично предположить, что развитие этих осложнений в группе КШ связано с большим объёмом хирургического вмешательства (раневые осложнения, медиастинит, кровотечения, тампонада), применением искусственных кровообращения и вентиляции лёгких (дыхательная, полиорганная недостаточность). Общий спектр осложнений ЭВП и КШ представлен в основном острым инфарктом миокарда, неврологическими нарушениями и острой почечной недостаточностью.
Интраоперационный ИМ у больных в группе эндоваскулярного лечения наблюдается крайне редко (см. таблицу № 1). Одной из причин развития этого осложнения является окклюзия боковой ветви, отходящей от поражённого сегмента основной венечной артерии. При этом ИМ, как правило, не сопровождается формированием на ЭКГ зубца Q. По разным данным, частота окклюзии боковой ветви при стентировании магистральной артерии в месте бифуркации колеблется от 10 до 17,2%. По результатам работы, выполненной в НПЦ ИК, она составила 6,3%. При этом ИМ развился у 1,3% больных, у остальных пациентов данное осложнение протекало бессимптомно, либо сопровождалось развитием кратковременного ангинозного приступа (54). Реже причинами ОИМ во время ЭВП являются окклюзирующая диссекция целевой артерии, эмболия дистального венечного русла фрагментами тромба или бляшки, синдром «no reflow». По данным большинства работ, общая частота перечисленных осложнений в ходе плановой ЭВП не превышает 0,5-1% случаев (55).
К самым частым причинам развития ОИМ в ближайшем периоде после ЭВП относят тромбоз венечной артерии. Большинство исследователей сходится во мнении, что максимальная частота развития этого осложнения в случае стснтирования приходится на первые 3-5 дней после вмешательства, тогда как к концу 2 недели она резко снижается (56,57). Это обусловлено тем, что к этому сроку поверхность стента уже покрыта тонким слоем белков плазмы крови, в частности альбумином, поэтому является менее агрессивной. Этот факт подтверждается результатами работ, выполненных в НПЦ ИК, согласно которым, частота тромбоза стента у больных на госпитальном этапе (в течение 2-3 дней после вмешательства) составляет 0,7-1,5%, тогда как в дальнейшем (в течение 1-ого месяца) не превышает 0,5%. Вероятность развития тромбоза сопряжена со многими клиническими и ангиографическими факторами. Риск этого осложнения существенно возрастает при остром инфаркте миокарда, сахарном диабете, патологии системы гемостаза или неадекватной антикоагулянтной терапии, малом диаметре артерии, диффузном поражении венечного русла, а также при наличии ангиографических и ультразвуковых данных за субоптимальный результат процедуры (диссекции и остаточного стеноза сосуда, неполного расправления или прилегания балок протеза к стенке артерии, деформации его структуры и т.д.) (58-65). По данным некоторых авторов, частота острого тромбоза после стентирования до недавнего времени достигала 5,4% (66). При этом летальный исход наблюдался в 7-19%, ОИМ - в 57-85%, экстренное КШ выполнялось в 30-44% случаев (67). За последние годы в связи с усовершенствованием инструментария, появлением стентов с атромбогенным покрытием, широким применением дезагрегантов частота острых тромботических осложнений эндоваскулярных процедур значительно снизилась и в настоящее время не превышает 1,5%.
На сегодняшний день необходимость в активной профилактике коронарного тромбоза не вызывает сомнений. По решению Экспертной Комиссии АНА/АСС в качестве оптимального варианта поддерживающей дезагрегантной терапии в случае стентирования коронарных артерий принято сочетание ингибитора АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов (клопидогреля или тиклопидина) и аспирина (68).
Основным принципом лечения коронарного тромбоза является быстрое и, по-возможности, полное восстановление просвета сосуда путём тромболитической терапии и/или баллонной ангиопластики (последняя применяется чаще всего). В ряде случаев (наличие диссекции и/или остаточного стеноза артерии) используется стентирование. Частота непосредственного успеха вышеописанных мероприятий, по данным литературы, составляет 41-80% (69). По данным НПЦ ИК, механическую реканализацию артерии при острой окклюзии стента можно выполнить в 90% случаев. Несмотря на высокую эффективность повторного эндоваскулярного вмешательства при лечении острых тромботических осложнений, окончательного решения данной проблемы не существует. Успешным в этом направлении оказалось применение ингибиторов GP IIb/ІПа рецепторов тромбоцитов. В одной из работ указывалось на значительное улучшение результатов лечения острого коронарного тромбоза при применении препарата РеоПро в сочетании с тромболитической терапией в сравнении с внутривенным введением только тромболитика (70). Имеются сведения об эффективном использовании покрытого урокиназа-гидрогелем баллонного катетера с целью доставки тромболитического препарата непосредственно к месту тромбоза (71), а также системы для быстрой радикальной тромбэктомии из просвета артерии (AngioJet, Possis Medical) (72).
К основным причинам развития интраоперационного ИМ в случае КШ можно отнести неадекватную защиту миокарда (например, при антеградной кардиоплегии у пациента с критическим стенозом ствола ЛКА), дефекты наложения анастомоза, компрометирующие просвет венечной артерии, стойкий, рефрактерный к медикаментозной терапии спазм, эмболизацию дистального русла шунтируемого сосуда фрагментами атеросклеротической бляшки.
Изучение материалов, взятых при повторных операциях и на аутопсиях, показало, что в подавляющем большинстве случаев причиной ОИМ в ближайшем послеоперационном периоде является тромбоз шунта. По данным разных авторов, частота окклюзии трансплантатов в течение первого месяца после КШ колеблется от 3 до 7% (73). Вероятность развития ОИМ существенно возрастает при исходно критическом стенозе шунтированного сосуда, ухудшении его антеградного заполнения вследствие дефекта дистального анастомоза, спазма, системной гипотонии или сочетания этих факторов. В случае пограничной степени исходного поражения клинические проявления тромбоза шунта могут отсутствовать. Этот вариант является более благоприятным в отношении ближайшего прогноза операции в сравнении с таковым в случае ЭВП, когда окклюзия стентированного сегмента при исходном пограничном стенозе артерии может привести к тяжёлым, а иногда и катастрофическим последствиям.
Сравнительный анализ результатов хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда
До наступления эры стентирования основным методом эндоваскулярной реваскуляризации миокарда была транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП). Огромный интерес к бурно развивающейся отрасли кардиологии привёл к тому, что уже к середине 90-х годов прошлого столетия, т.е. до начала активного применения стентов, была проведена целая серия рандомизированных работ, посвященных сравнительной оценке результатов ТЛБАП и операции аорто-коронарного шунтирования (таблица № 4).
Дизайн указанных в таблице работ был примерно одинаковым. У всех больных имелось двух- или трехсосудистое поражение коронарного русла, при этом необходимым условием была возможность выполнения, как баллонной ангиопластики, так и операции коронарного шунтирования. В результате соответствующего отбора в исследования были включены только 5,2% из 91370 претендентов. Исключались пациенты со стенозом ствола ЛКА (из всех исследований) и окклюзией коронарных артерий (кроме ERACI, CABRI и EAST, в которых допускалась неполная реваскуляризация миокарда). Ангиографическими критериями исключения также являлись выраженные диффузные изменения, патологическая извитость и кальциноз коронарных артерий. По клиническим критериям не подходили больные с острым коронарным синдромом, предшествующей процедурой реваскуляризации и низкой фракцией выброса миокарда.
Клинико-анамнестическис данные, включая возраст и пол, в большинстве работ совпадали. Частота сахарного диабета колебалась от 10-12% (Toulouse, ERACT, GABI, CABRI) до 20% (EAST, BARI). В более широких пределах варьировала выраженность коронарного атеросклероза. В исследовании GABI стенозирование трёх сосудов наблюдалось лишь в 18% случаев, тогда как в BARI и ERACI превышало 40%. Конечные точки работ включали выживаемость, отсутствие стенокардии, повторных вмешательств, ИМ и летальных исходов, а также их комбинации. В большинстве исследований верификация ИМ основывалась на регистрации зубца Q и соответствующих клинических проявлений. Период наблюдения составлял 1-5 лет. Несмотря на приведённые выше различия, результаты этих работ оказались сопоставимыми (табл. №№ 5, 6).
На госпитальном этапе частота осложнений, включая летальные исходы (1-2%) и Q-образующего ИМ (до 10%), была низкой во всех случаях, но прослеживалась тенденция к её увеличению в группах КШ (табл. № 5). Статистически достоверное преобладание частоты Q- образующего ИМ в группе КШ было получено в GABI и EAST, а также по результатам двух мета-анализов, включивших данные большинства из указанных выше исследований (кроме ВARI) (157-161).
Сроки госпитализации и расходы на лечение были ниже у больных после баллонной ангиопластики. Однако в группах КШ чаще, чем в группах ЭВП удавалось добиться полной реваскуляризации миокарда: в исследовании EAST она составила 99 и 75% соответственно (158). Необходимо учитывать, что примерно у 6% пациентов, рандомизированных к группе баллонной ангиопластики, возникла необходимость в выполнении КШ во время госпитализации (159).
Через 1-5 лет достоверной разницы в выживаемости больных после КШ и ЭВП по результатам исследований получено не было. В BAR1 пятилетняя выживаемость составила 89,3% после КШ и 86,3% после баллонной ангиопластики (1). Ни одна из работ не продемонстрировала различий между группами в частоте Q-образующего ИМ или в комбинированном показателе, вкл. Q-образующий ИМ и летальность в течение сроков наблюдения (табл. № 5). Практически во всех исследованиях преимущество по параметру отсутствия стенокардии было на стороне КШ, в том числе достоверное в Toulouse и CABRI. Наиболее явно различие между группами проявилось в отношении потребности в повторных вмешательствах. В случае ангиопластики этот показатель превосходил аналогичный в группах КШ примерно в 3-7 раз. В BARI в течение пятилетнего наблюдения повторные реваскуляризации миокарда были выполнены у 8% больных после КШ и у 54% - после ЭВП (1) (таблица № 6).
В нескольких работах изучалось качество жизни пациентов (162,163). В субисследовании BARI было обнаружено, что функциональный статус по индексу активности Duke в раннем периоде выглядел предпочтительнее после КШ, но выравнивался между группами через 5 лет.
В двух исследованиях был проведен дополнительный анализ данных больных с сахарным диабетом, которые получали инсулин или пероральные гипогликемические препараты. В BARI их пятилетняя выживаемость составила 65,5% после выполнения ангиопластики и 80,6% после выполнения КШ (р = 0,003). Смертность по кардиальным причинам наблюдалась в 20,6 и 5,8% случаев соответственно (р=0,0003) (1). Эти данные согласуются с результатами CABRI, в котором двухлетняя смертность таких больных составила 15,6% в группе эндоваскулярного и 3,5% в группе хирургического лечения (164). В крупном ретроспективном исследовании университета Emory также подтвердилась лучшая выживаемость пациентов с сахарным диабетом после КШ (165). Отрицательное влияние сахарного диабета на отдалённый результат эндоваскулярньтх процедур доказано во многих работах. D.P. Faxon и соавторы проследили судьбу 2113 больных с ангиопластикой венечных артерий в анамнезе, из которых 280 страдали этим заболеванием. Данные были взяты из реестра NHLB (США). Как и в исследованиях BARI и CABRI отдалённая выживаемость при наличии сахарного диабета была достоверно хуже, чем при его отсутствии. Восьмилетняя смертность составила 31% и 15% соответственно (р 0,001). Кроме того, в течение того же срока у пациентов с этим заболеванием достоверно чаще, чем в контрольной группе наблюдалось развитие ИМ (в 30% и 18% случаев, р 0,001) (166). В нескольких исследованиях было показано, что в группе КШ результаты лечения на фоне сахарного диабета также менее благоприятны, чем при его отсутствии (1,167).
С появлением в клинической практике стентов безопасность и эффективность эндоваскулярных процедур существенно повысились (в сравнении с эрой баллонной ангиопластики), что, в свою очередь, открыло новые перспективы в отношении лечения больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла. В рамках исследования BARI был проведен дополнительный набор 857 таких пациентов. Критерии включения были аналогичны тем, которые использовались ранее. По результатам сравнительного анализа в группе стентирования достоверно чаще, чем в группе баллонной ангиопластики удавалось устранить все гемодинамически значимые стенозы венечных артерий. В той же группе значительно реже наблюдалось развитие острого инфаркта миокарда на госпитальном этапе: в 0,8% и 2,1% случаев соответственно (р = 0,025). Достоверных различий по частоте летальных исходов в ближайшем периоде получено не было. Через год преимущество стентирования в сравнении с баллонной ангиопластикой наиболее отчётливо проявилось в отношении повторной реваскуляризации миокарда: операция КШ была выполнена у 8,6% и 22,7%, эндоваскулярное вмешательство - у 12,4% и 22,5% больных соответственно (р 0,001) (168).
В связи с вышесказанным, особый интерес на сегодняшний день представляет перспектива сравнительной оценки результатов стентирования и операции хирургической реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении коронарного русла. К настоящему времени опубликованы данные нескольких работ (ARTS, ERACI II, SoS и AWESOME и др.), в которых рассматривались преимущественно отдалённые результаты вмешательств (таблица № 7).
Безопасность и эффективность методов реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла в ближайшем (госпитальном) периоде
Интраоперационная выживаемость в 1 и 2 группах составила 100%, выживаемость в послеоперационном периоде, соответственно 99,65% и 99,6% (р = 1,000). В послеоперационном периоде летальный исход развился в 1 (0,35%) случае в 1 группе и в 1 (0,4%) - во 2-й (р = 0,93). В 1 группе причиной смерти послужили прогрессирующая полиорганная недостаточность и отёк головного мозга вследствие тампонады сердца, вызванной кровотечением из дистального анастомоза шунта к ПКА. Несмотря на выполненные по экстренным показаниям реторакотомию и устранение причины кровотечения пациент скончался на 11 сутки после операции. Во 2 группе летальный исход был обусловлен развитием кардиогенного шока на фоне циркулярного инфаркта миокарда, вызванного острым тромбозом двух голомсталлических стентов (в ПМЖВ и OB ЛКА). Смерть больного наступила на этапе его транспортировки в рентгенохирургическую операционную. Тромботические окклюзии стентов были подтверждены результатами патологоанатомического исследования.
Не фатальный Q-образующий ИМ был отмечен у 2 (0,7%) больных в 1 группе и у 2 (0,8%) - во 2-й (р = 1,000). У всех 4 пациентов - в первые сутки после вмешательства. В 1 группе в каждом из двух случаев локализация инфаркта миокарда соответствовала бассейну шунтированной ПКА (патологический зубец Q, изменения конечной части желудочкового комплекса в отведениях П, Ш, aVF на ЭКГ, акинезия задней стенки левого желудочка по данным ЭХО КГ). Реторакотомию с целью ревизии шунтов не проводили вследствие быстрой положительной динамики на ЭКГ в виде снижения элевации сегмента ST в вышеуказанных отведениях. В дальнейшем на фоне консервативной терапии состояние больных стабилизировалось, приступы стенокардии не рецидивировали. В средне-отдалённые сроки от контрольного обследования пациенты воздержались в связи с отсутствием жалоб и хорошей переносимостью физических нагрузок. Анализируя эти два случая, можно предположить, что вероятной причиной Q-образующего заднего инфаркта миокарда могли послужить эмболизация и/или стойкий спазм дистального русла ПКА вследствие её грубого атероматозного изменения по данным исходной селективной коронароангиографии и протокола операции. Во 2 группе в одном случае Сообразующий ИМ развился вследствие острого тромбоза двух стентов с лекарственным покрытием (в ПМЖВ и ОВ ЛКА), в другом - острого тромбоза двух стентов без лекарственного покрытия (в ПМЖВ ЛКА и ПКА). В каждом из этих случаев по экстренным показаниям на синдром-ответственных артериях были выполнены повторные эндоваскулярные процедуры с хорошим ангиографическим эффектом. В дальнейшем состояние пациентов оставалось стабильным. В средне-отдалённом периоде стенокардия отсутствовала, по данным контрольного обследования отмечались умеренное снижение фракции выброса ЛЖ по сравнению с исходной и хороший результат ранее выполненных эндоваскулярных процедур.
Q-необразующий ИМ перенёс 1 больной во 2 группе, что составило 0,4% (р = 0,47). Причиной развития инфаркта миокарда послужила окклюзия диагональной ветви диаметром около 2,0 мм. в ходе стентирования ПМЖВ ЛКА в месте бифуркации. Реканализировать инфаркт-ответстсвенный сосуд не удалось. При контрольном обследовании через 6 месяцев были выявлены гипокинезия переднелатерального сегмента ЛЖ, отсутствие признаков рестеноза ПМЖВ ЛКА и выраженные диффузные изменения диагональной ветви с антеградным кровотоком ТІМІ ГЛ.
В этой же группе у 1 (0,4%) больного в ближайшем периоде после вмешательства был зафиксирован затяжной ангинозный приступ, интерпретированный как проявление нестабильной стенокардии. По результатам экстренной коронарографии выявили угрожающую диссекцию проксимального сегмента ПМЖВ ЛКА на краю протеза, потребовавшую имплантации второго (дополнительного) стента с хорошим эффектом. ЭКГ картина в виде депрессии сегмента ST в отведениях V2-V6 вернулась к исходной, повышения уровня кардиоспецифических ферментов крови получено не было. В дальнейшем состояние пациента оставалось стабильным, ангинозные приступы не рецидивировали. Других эпизодов стенокардии и/или её эквивалентов, а также необходимости в незапланированных повторных вмешательствах в изученных группах больных в ближайшем периоде отмечено не было.
Кумулятивная частота серьёзных сердечно-сосудистых осложнений в ближайшем (госпитальном) периоде представлена на рисунке № 3.
Из вышеизложенного следует, что причину серьёзных кардиальных осложнений, в т.ч. приведших к смерти одного больного в каждой из групп, в случае хирургической реваскуляризации миокарда установить сложно, тогда как в случае эндоваскулярных вмешательств этой причиной у большинства больных был острый тромбоз стентов.
Характер и частота развития других, преимущественно экстракардиальных осложнений в изученных группах больных представлены в таблице № 22.
Как видно из таблицы, спектр и частота других (преимущественно экстракардиальных) осложнений были более широкими в 1 группе, по сравнению со 2-й.
В общем, неосложнённое течение ближайшего периода наблюдали у 161 (57,5%) пациента в 1 группе и у 235 (94,4%) - во 2-й (р = 0,0001). Соответственно, осложнённое (учитывалось любое из вышеуказанных осложнений) - у 119 (42,5%) и 14 (5,6%) человек (р = 0,0001) (рисунок № 4).
Общий срок догоспитального обследования и госпитализации пациентов, составил в среднем 22,8 ± 5,3 дня в 1 группе и 12,2 ±5,1 дня - во 2-й (р 0,001). При осложненном течении ближайшего послеоперационного периода общий срок увеличивался за счёт периода госпитализации в среднем на 4,6 + 2,4 дня в 1 группе и на 4,8 + 1,8 - во 2-й (р 0,05) (таблица № 23).
Лечение экстракардиальных осложнений проводилось в соответствии со стандартными протоколами. В случае необходимости использовались следующие пособия: пункция перикарда и плевральной полости, переливание крови, гемодиализ. Все пациенты с нефатальными осложнениями были выписаны из стационара в стабильном состоянии с улучшением.
Таким образом, по выживаемости, частоте серьёзных кардиальных осложнений (летального исхода, инфаркта миокарда, незапланированной повторной реваскуляризации миокарда) и частоте возобновления стенокардии в ближайшем (госпитальном) периоде изученные группы больных достоверно не различались. Частота развития экстракардиальных осложнений в ближайшем периоде была достоверно выше в группе хирургического лечения.
С целью выявления факторов, возможно влияющих на возникновение осложнений, в обеих изученных группах был проведён тщательный сравнительный анализ двух категорий больных: с неосложнённым и осложнённым течением ближайшего периода. В результате проведённого анализа оказалось, что в 1 группе неблагоприятными факторами являлись: возраст пациентов 65 лет, наличие мультифокального атеросклероза и фибрилляция предсердий в анамнезе. Во 2 группе факторами риска были: сахарный диабет и поражение бифуркации ствола ЛКА (таблица № 24).
Средне-отдалённые клинические результаты хирургической и эндоваскулярнои реваскуляризации миокарда в зависимости от клинико-лабораторных, анамнестических и ангиографических данных пациентов
При решении этой задачи учитывались: пол, возраст, сахарный диабет, фракция выброса левого желудочка, количество пораженных венечных артерий, поражение ствола и проксимального сегмента ПМЖВ ЛКА, тип поражений по классификации АНА/АСС. Изучались: выживаемость, суммарная частота серьёзных кардиальньтх осложнений (летального исхода и инфаркта миокарда), частота возобновления клиники ИБС и повторной реваскуляризации миокарда.
При сравнительном анализе результатов хирургических и эндоваскулярных вмешательств в зависимости от вышеуказанных факторов ни в одном случае значимых различий в отношении выживаемости и вероятности развития серьёзных кардиальных осложнений получено не было (таблицы №№ 38, 39).
В подавляющем большинстве случаев число пациентов, свободных от клинических проявлений ИБС и необходимости в повторной реваскуляризации миокарда в 1 группе было больше, по сравнению со 2-й. По частоте стенокардии и необходимости в повторной реваскуляризации миокарда достоверно не различались подгруппы пациентов женского пола, с фракцией выброса менее 50%, с сахарным диабетом, бифуркационным и диффузным поражениями, а также с поражениями венечных артерий типа А/В1 по классификации АНА/АСС. Однако выборка пациентов в этих случаях составляла всего 14-35 человек, а различие по частоте неблагоприятных событий хотя и не было достоверным, но превышало 10% в пользу хирургического лечения. Поэтому подробная информация для каждой из этих подгрупп носит скорее наблюдательный, чем доказательный характер и может быть использована лишь в качестве гипотезы. С этой точки зрения не вызывало сомнений отсутствие достоверного различия методов реваскуляризации миокарда по частоте возобновления стенокардии в подгруппах пациентов моложе 65 лет и без значимых поражений проксимального сегмента ПМЖВ ЛКА (таблицы №№ 40, 41).
