Содержание к диссертации
Введение
Глава I Общие представления о ТМЛР 8
1.1 Клинический опыт применения ТМЛР 10
А. Изолированная ТМЛР. 10
11.1 Клиническая характеристика больных 31
11.2 Показания и противопоказания к операциям 34
111.1 Сопоставление результатов АКШ и АКШ+ТМЛР Осложнения и летальность.. 45
111.1.1 Интраоперационный период 45
111.2 Обсуждение результатов выполнения АКШ в сочетании с ТМЛР 60
IIНепосредственные результаты 60
Е. Качество жизни. 74
Ж. Выживаемость 75
3. Свобода от стенокардии 77
III.2.3 Омеханизмах эффективности сочетанных операций АКШ+ТМЛР 80
ГлаваУ.. Результаты сопоставления полной «вынужденной» трансмиокардмальной лазерной
А.Непосредственные и отдаленные результаты 110
V.2 Обсуждение 116
Заключение 138
Выводы 152
- Клинический опыт применения ТМЛР
- Обсуждение результатов выполнения АКШ в сочетании с ТМЛР
- механизмах эффективности сочетанных операций АКШ+ТМЛР
- Непосредственные и отдаленные результаты
Клинический опыт применения ТМЛР
Согласно J.Smith и соавт [214], количество центров использующих ТМЛР уже к концу 1995г перевалило за 30 (8 из них в США). По данным T. Krabatsch и соавт.[153] только за последние 2 года более 1500 больных в США были подвергнуты ТМЛР. Согласно этим же авторам только в Германии за последние 5 лет выполнено 2000 операций. А согласно G.Muller и соавт. [186] за последние 5 лет во всем мире ТМЛР была выполнена почти у 5000 больных. К концу 1998г 27 центров в Европе использовали СО2 лазер. Другая группа учреждений применяла Eximer и Но:YAG лазеры. Согласно S.Mouli и соавт.[184] за период с 1993г по 2000г в США было выполнено 15 000 операций ТМЛР. По данным D. Тavris и соавт.[222] за период с 2000 по 2006гг по материалам базы STS в США в 435 центрах выполнено 15386 операций ТМЛР. K. Allen и соавт [59] обобщили результаты изолированной ТМЛР, выполненной у 358 больных из 19 центров за 2000-2010гг. Из них в 59% операций были выполнены у повторных больных. Летальность составила 2,2%. Согласно K. Horvath и Y.Zhou. [123], к 2008г. в мире было выполнено более 25 000 таких операций. Согласно S. Estvold и соавт. [101], более 45 000 ТМЛР выполнено в 38 странах (на конец 2010), а в США согласно базы STS число ТМЛР из года в год увеличивается. Согласно нашим данным на конец 2012г в мире было выполнено более 50 тысяч операций ТМЛР. С начала применения, ТМЛР была ограничена возможностью существующих лазеров. Поскольку к тому времени мощность лазера была низкая (менее 100Вт) первые операции выполнялись в сочетании с АКШ, и только по мере разработки высокоэнергетичекой СО2 лазерной установки, ТМЛР стала выполняться в изолированном виде. Очевидное улучшение ФК стенокардии и качества жизни, а также низкие показатели летальности и осложнений свидетельствуют об эффективности ТМЛР.[11, 19, 21, 23, 27, 59, 214, 198]. Основоположник метода М.Mirhoseini впервые для выполнения сочетанной операции АКШ+ТМЛР (АКШ-3) для выполнения перфораций на диафрагмальной стенке левого желудочка использован 80 ваттный лазер. [178]. На контрольной вентрикулограмме через 2 месяца после операции авторы «обнаружили» проходимые каналы, сформированные с помощью лазера.
Изучая данные перфузионной сцинтиграфии в своей первой серии из 12 больных, М.Mirhoseini и соавт[178]. выявили повышение накопления 201Т1 у этих больных. Практически все эти находки, выявленные М.Mirhoseini и соавт [178], в дальнейшем были подтверждены мночисленным и одно- и мультицентровыми клиническими исследованиями.СОТгагіег и соавт. [105], Cooley и соавт[85].К. Horvath и соавт[123].)
Позднее A.Milano и соавт.[177] и A.Diegeler с соавт. [94] выявили улучшение ФК стенокардии и повышение толерантности к нагрузкам, а также уменьшение числа регоспитализаций, но не выявили улучшения перфузии по данным ОФЭКТ с 201Т1 после ТМЛР, выполненной с помощью Hо:УАО-лазера.
Не выявили прироста сократимости миокарда и улучшения перфузии (по данным ОФЭКТ с 201Т1) и A. Diegeler и соавт. [94]Тем не менее авторы отметили существенное улучшение ФК стенокардии.
В многочисленных работах показано значительное снижение класса стенокардии, снижение ишемии, и улучшение сократимости, и улучшение перфузии миокарда, что по мнению большинства авторов обусловлено ТМЛР -провоцированным ангиогенезом [126, 184]. Правда, сказанное касается исключительно СО2 лазера. Недавно это положение было подтверждено исследованием в нашем Центре [15, 17, 20, 42].
В 2005г появился метаанализ L. Liao и соавт [162], в котором сопоставлены итоги 7 рандомизированных исследований (таблица V.4) включающих в себя анализ результатов изолированной ТМЛР у 1053 больных.
Согласно данным, представленным в таблице, большинство авторов единодушно во мнении что после ТМЛР улучшается класс стенокардии и улучшается качество жизни. Однако относительно улучшения перфузии и сократимости миокарда мнения авторов расходятся, не все авторы констатируют и преимущество ТМЛР относительно медикаментозной терапии. Как видно из таблицы, о преимуществах ТМЛР свидетельствуют только материалы, в которых проанализированы данные операций выполненных с помощью СО2 лазера. Что касается улучшения класса стенокардии, этот показатель согласно общепринятому мнению считается объективно информативным в случаях когда ФК стенокардии улучшается на 2 и более класса. В связи с этим приводим данные из этой же работы L. Liao и соавт,[162], в которой сопоставлены результаты ТМЛР и медикаментозного лечения.
Как свидетельствуют представленные данные, практически во всех исследованиях по показателю выраженного улучшения ФК стенокардии ТМЛР имеет преимущество перед медикаментозным лечением.
E. Peterson и соавт.[198] проанализировали результаты 661 операций ТМЛР из базы данных общества кардиоторакальных хирургов США. Во всех этих сообщениях, опубликованных за период с 1998 по 2002гг, отдаленные результаты получены в сроки до 1 года. К сожалению, авторы обобщили материалы операций выполненных с помощью различных лазеров, что не позволяет оценить реальные результаты ТМЛР по отдельности для каждого лазера. Анализ материалов при смешении данных по использованию различных лазеров нам представляется не совсем правомочным.
В 2004г появились еще 2 работы. Сначала K.Allen и соавт.[63], представили результаты ТМЛР, выполненной с помощью Ho:YAG лазера (рандомизация ТМЛР: МЛ в соотношении 1:1 у 212 больных) и через 5 лет нашли улучшение ФК стенокардии более чем на 2 класса после операции ТМЛР у 88% больных, а после МЛ- в 44% случаев. Однако 5-ти летняя выживаемость после ТМЛР составила только 55%. После МЛ- в 52% случаев (т.е. здесь разницы не было выявлено)
Все эти данные позволили Обществу торакальных хирургов США (STS) [73] впервые издать и сформулировать правила и рекомендации применения ТМЛР и рекомендовать изолированную ТМЛР только больным с ФВ ЛЖ более 30%, при стенокардии 3-4 ФК (уровень доверия по данным доказательной медицины А, класс очевидности -I)
Обсуждение результатов выполнения АКШ в сочетании с ТМЛР
В группе АКШ+ТМЛР осложнения в отдаленные сроки выявлены у 7,3% больных. В четырех случаях (2,5%) наблюдались гемодинамически значимые нарушения ритма, в двух случаях (1,3%) констатирован ИМ (один больной перенес ИМ через 6 мес после операции, другой - через 1 год ), и в одном случае (0,6%)- острое нарушение мозгового кровообращения. У трех пациентов после операции возник возврат стенокардии (у одного через 5 мес. после операции, у остальных двух больных рецидив стенокардии зафиксирован спустя 3 и 4 года после операции). Всего за весь период наблюдения у 9 больных наблюдались осложнения, связанные с сердцем. У четырех пациентов возникли нарушения ритма сердца, у двух - ИМ, у трех - возврат стенокардии [30]. В группе изолированной АКШ все осложнения имели сердечное происхождение. Свобода от всех сердечных осложнений (возврат стенокардии, ИМ,смерть, стентирование, имплантация ИВР вследствие нарушений ритма) в этой группе составила 94,8%. При анализе осложнений в группе изолированной АКШ из пяти (27,8%) пациентов четырем (22,24%) потребовалась повторная госпитализация, в двух случаях имплантированы искусственные водители ритма, одному пациенту выполнена ТЛБАП со стентированием огибающей артерии из-за закрытия шунта, одного пациента вследствие ДТП госпитализировали с ОИМ, у пятого диагностирована перфорация язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. В этой же группе (группа с АКШ) были достоверно хуже и показатели свободы от ИМ в отдаленные сроки (рис. III. 17), и свободы от возврата стенокардии (рис. III. 18), причем в группе АКШ свобода возврата стенокардии составила 85,7% случаев, а группе АКШ+ТМЛР - 98,1%. В настоящем разделе работы проанализированы результаты 154 сочетанных операций АКШ+ТМЛР, в сопоставлении с результатами 18 операций АКШ, исходно тоже отобранных на операцию АКШ+ТМЛР, что подчеркивает абсолютную исходную сопоставимость групп (исходно все больные были отобраны на ТМЛР). Несомненно, столь широкий разброс в количестве наблюдений не совсем корректен (и это является одним из основных ограничений исследования). Но с учетом крайне неудачных результатов в группе АКШ, мы вынуждены были прекратить набор материала в данной группе. кривые сво&одьі от И М (К-а plan -Meier) о ОИМ -h нет Как видно из наших данных, у больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий результаты АКШ неудовлетворительны, а результаты АКШ+ТМЛР существенно и достоверно лучше результатов изолированной АКШ.
По сравнению с операциями АКШ+ТМЛР изолированное АКШ сопровождается достоверно более высокими показателями госпитальной и общей летальности, худшей отдаленной выживаемостью, большей частотой возврата стенокардии, большей частотой ИМ на госпитальном этапе и в отдаленные сроки. В группе больных с АКШ не выявлено улучшения ОФВ ЛЖ и перфузии миокарда. Снижение функционального класса стенокардии и потребности в нитратах в группе с АКШ выражено достоверно в меньшей степени, чем в группе с АКШ+ТМЛР, а переносимость нагрузок в отличие от больных которым выполнялась АКШ+ТМЛР ухудшается. Отсюда основное положение, вытекающее из данной части работы: больным ИБС с диффузным поражением коронарных артерий следует выполнять сочетанные операции АКШ+ТМЛР, а собственно ТМЛР играет определяющую роль в улучшении результатов сочетанных операций. Причины этого кроются в целом ряде фактов, исходящих из сути выполняемых гибридных вмешательств: на госпитальном этапе - снижения постнагрузки и, соответственно, - уменьшения работы сердца (в результате воздействия шоковых волн), интраоперационной денервации миокарда и увеличения проходимости шунтов, уменьшения числа ИМ на госпитальном этапе (вследствие вазодилатации КА и ВГА), уменьшении числа ИМ в отдаленные сроки (вследствие коллатерализации миокарда). В результате повышения полноты реваскуляризации миокарда, улучшения перфузии и устранения стенокардии повышаются сроки отдаленной выживаемости и сами показатели неосложненной выживаемости пациентов в течение длительного времени. Представленная в работе интерпретация фактов приводится впервые и, на наш взгляд, представляет собой реальный клинический интерес. III.2 Обсуждение результатов выполнения АКШ в сочетании с ТМЛР Ш.2.1 Непосредственные результаты. С учетом клинического успеха изолированной ТМЛР, выражающемся в улучшении класса стенокардии, уменьшении регоспитализаций, улучшении качества жизни и повышении частоты случаев с неосложненной выживаемостью по сравнению с медикаментозной терапией, у больных с диффузным поражением КА, у которых полная реваскуляризация миокарда с помощью прямых методов реваскуляризации миокарда не представляется возможной, в целом ряде клиник стали исследовать возможность сочетания ТМЛР с АКШ [2, 9, 13, 31, 60, 107, 123, 217, 236]. В целом ряде исследований G. Lawrie и соавт[160], М.Bell и соавт[70], B.Prendergast и соавт[201], отмечается значительное увеличение непосредственной и отдаленной летальности у больных, у которых по анатомическому состоянию КА полная реваскуляризация миокарда невозможна. Между тем, совершенно очевидно что именно пациенты с тяжелыми диффузными изменениями в КА сегодня представляют наиболее бурно растущий сегмент больных ИБС. Эти больные представляют собой группу повышенного риска и занимают все нарастающий сегмент больных ИБС, нуждающийся в хирургическом лечении [50, 67, 102, ПО, 139, 218]. В свете очевидной тенденции роста числа больных с неудовлетворительным анатомическим состоянием коронарного русла [60, 185] и технической невозможности достижения полной реваскуляризации миокарда в таких ситуациях [148, 195], оптимальный эффект операции может быть достигнут только при выполнении сочетанных операций АКШ+ТМЛР. С точки зрения вышесказанного очень важно определить чем обусловлен эффект ТМЛР на результаты подобных вмешательств. Первоначально идея дополнения АКШ ТМЛР основывалась на гипотезе увеличения полноты реваскуляризации миокарда. Начиная осваивать сочетанные операции АКШ + ТМЛР, первопроходцы метода руководствовались соображением увеличения реваскуляризации миокарда, и опирались на многочисленные данные литературы, свидетельствующие о неудовлетворительных результатах АКШ при неполной реваскуляризации миокарда. Правда, само понятие полноты реваскуляризации с чисто научной точки зрения до сих пор не имеет однозначного толкования.
Так, большая часть хирургов придерживается мнения что нужно шунтировать все стенозированные эпикардиальные КА. Однако здесь не следует забывать, что чем больше выполняется шунтов, особенно к сосудам мелкого калибра, тем больше вероятность несостоятельности анастомозов (Г.В.Кация [38]). Поэтому другая часть хирургов предлагает относиться к определению полноты реваскуляризации миокарда более взвешенно. В этом смысле наиболее реалистичной представляется позиция, согласно которой оптимальной представляется реваскуляризация всех трех сосудистых бассейнов (ПМЖВ, ОВ и ПКА). Поэтому гипотеза о полноте реваскуляризации миокарда применительно к ТМЛР, где, исходя из анатомической ситуации шунтирование «нешунтабельных» сосудов чревато фатальными последствиями, требует некоторых пояснений. ТМЛР очевидно призвана предотвратить фатальные последствия изолированного АКШ, и без раскрытия механизмов эффективности ТМЛР, по-видимому, здесь не обойтись. Но для этого сначала необходимо обратиться к фактам.
механизмах эффективности сочетанных операций АКШ+ТМЛР
Кумулятивная свобода от стенокардии по (Каплану-Мейеру) была достоверно выше в группе АКШ +ТМЛР (95,8% против 85,7% в группе АКШ р=0,02).(рис.Ш.18)
Возврат стенокардии III-IV ФК через 5 лет после ТМЛР+АКШ составил 5%, после АКШ - 14%. Вообще были свободными от стенокардии в 1 группе 78%, после АКШ - 0% (р=0,08).
Как следует из данных К. Allen и соавт.[59], свобода от неблагоприятных кардиальных событий была выше и через 130 дней после операции ТМЛР + АКШ (97% против 91%) (р 0,04), и через 1 год после операции (92% против 86%) (р 0,09).
По M. De.Carlo и соавт.[89], свободными от ИМ в течение 3 лет были 73±9% больных. Свобода от всех сердечных осложнений (смерть, ИМ, возврат стенокардии) в группе АКШ ТМЛР составила 98,6%, что было достоверно лучше (р= 0,001) чем у пациентов с изолированной АКШ.
Осложнения кардиального генеза: по нашим данным в отдаленные сроки за весь период наблюдения наблюдались только у 8 больных Свобода от всех сердечных осложнений за анализируемый период составила 94,3%. Таким образом, выполнение сочетанных операций АКШ+ТМЛР у больных с ИБС с конечной стадией поражения КА сопровождается длительным эффектом и характеризуется очень небольшим числом осложнений. Выполнение сочетанных операций сопровождается улучшением перфузии и функции миокарда, что и определяет достоверное длительное улучшение качества жизни больных
По данным К. Allen и соавт [59], единственным предиктором летального исхода, ИМ или стенокардии III — IV ФК у пациентов с дффузным поражением КА оказалась изолированная АКШ.
Сочетанные же операции безопасны и сопровождаются лучшей отдаленной выживаемостью больных по Каплану-Мейеру (выживаемость через 1 год после изолированного АКШ - 89%, при АКШ в сочетании с ТМЛР - 95%) [59,106]. ТМЛР сопровождается снижением класса стенокардии, улучшением толерантности к нагрузкам и уменьшением числа госпитализаций [89].
По данным преклинических и клинических исследований выполнение сочетанных операций АКШ ТМЛР позволяет уменьшить стенокардию и связанные с ней госпитализации, и улучшает перфузию миокарда. Кроме того, как свидетельствуют данные рандомизированных исследований, ТМЛР, выполненная в дополнение к АКШ, значительно улучшает показатели свободы от кардиальных осложнений. Применение ТМЛР+АКШ позволяет уменьшить госпитальную и отдаленную смертность [2, 8, 11, 16, 24, 59, 198, 217, 229].
Как следует из наших данных, эффективность ТМЛР в сочетании с прямой реваскуляризацией миокарда наблюдается как на протяжении первого года, так и в большие сроки после операции . Сегодня при использовании ССЬ лазера во многих исследованиях доказано как улучшение симптоматики, так и собственно улучшение перфузии миокарда [28, 84, 105, 153, 202].
Иными словами, с точки зрения устранения стенокардии, снижения интраоперационной и годичной летальности, сегодня ТМЛР признана несомненно безопасной и эффективной процедурой практически всеми организациями, изучающими правомочность применения того или иного метода для лечения ИБС [60, 106, 107, 129, 166]. Наши данные свидетельствуют о том, что по повышению выживаемости и улучшению качества жизни АКШ в сочетании с ТМЛР улучшают эти и другие показатели, свидетельствующие об эффективности операций, и в отдаленные сроки.
Первоначально как метод восстановления кровотока в ишемизированном миокарде ТМЛР получила на 7 ежегодной конференции Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов в Барселоне в 1993г.
В 1998 году в США FDA разрешила применение ТМЛР с помощью СО2 лазера. В 1999 году аналогичное разрешение было выдано и на применение Ho:YAG лазера. В апрельском номере журнала Annals of Thoracic Surgery за 2004г. общество торакальных хирургов США (STS) опубликовало рекомендации по должному применению ТМЛР в соответствии со стандартами Американской сердечной ассоциации и Американского колледжа кардиологии (АНА/АСС) для всех диагностических и лечебных процедур.
В заключении этих первых правил отмечается, что ТМЛР - приемлемая форма лечения для селективно отобранной группы больных: в качестве изолированного вмешательства для категории больных с рефрактерной стенокардией и в качестве сочетанных операций (АКШ+ТМЛР) для пациентов со стенокардией, которые не могут быть полностью реваскуляризированы только с помощью традиционных методов лечения. (АКШ или ТЛБАП). (класс ПА, уровень очевидности А).
Аналогичные рекомендации даны STS (2004) и ISMICS (2006) в согласительном документе (класс I, уровень очевидности А), принятом на специальной конференции по обоснованию применения ТМЛР [73, 82, 92].
В заключение настоящего раздела следует однако отметить, что при несомненном единодушии авторов, изучающих ТМЛР, принятие всех существующих рекомендаций основано на понимании эффективности сочетанных операций в плане достоверного улучшения показателей госпитальной и отдаленной летальности, устранения стенокардии и улучшения качества жизни больных. Тем не менее до сегодняшнего дня все работы, посвященные ТМЛР, либо начинаются, либо заканчиваются словами что механизм эффективности ТМЛР неизвестен. Поэтому мы посчитали возможным коротко остановиться на этом вопросе.
Непосредственные и отдаленные результаты
В данном разделе работы проанализированы результаты очень небольшой группы больных, у которых первоначально (по данным КАГ) предполагалось выполнение АКШ+ТМЛР, однако интраоперационно у этих больных коронарные сосуды оказались не шунтабельными и в качестве альтернативы было выполнена изолированная ТМЛР — группа 1 (n=10).
Анализируя результаты операций в этой группе мы исходим из того, что конечно говорить о полной реваскуляризации миокарда в данной группе не приходится. Это в определенной степени паллиатив. Но такие ситуации встречаются в 1% случаев. И каков выход в таких ситуациях?
Кроме того, как известно, интраоперационная смена тактики может влиять на результаты операций. Поэтому нам представлялось чрезвычайно интересным оценить операций именно в этой группе. Тем более что анализ результатов в подобной группе в литературе нами не обнаружен. Понятно, что в данном случае речь не идет о прямой реваскуляризации - больным была выполнена «вынужденная» изолированная ТМЛР. С целью обоснования правомочности такого подхода результаты хирургического лечения больных с помощью «вынужденной» изолированной ТМЛР мы сопоставили с результатами плановой изолированной ТМЛР - (группы 2, n=88). Ранее проанализировавши аспирантом лаборатории ТМЛР А. Сакран (2004).
Как оказалось, при сравнении исследуемые группы исходно были вполне сопоставимы (табл. V.1).
Исключение составили высокий процент больных с IV ФК стенокардии, общая ФВ ЛЖ и потребность в нитратах - они оказались выше в группе плановой ТМЛР.
Летальных исходов в группе «вынужденной» ТМЛР на госпитальном этапе мы не имели. Низкая летальность выявлена и во 2 группе (2,3%).
Динамика клинических показателей (ФК стенокардии, потребности в приеме нитратов, толерантности к нагрузкам и сократимости миокарда) по группам приведена в таблице V.2
Как уже отмечалось, в группе «вынужденной» изолированной ТМЛР летальных исходов на госпитальном этапе не было, в группе с плановой изолированной ТМЛР летальность составила 3,2% (статистически показатели достоверно не отличались) (р=0,64).
В отдаленные сроки (до 10 лет) в группе с «вынужденной» ТМЛР (шестилетняя) выживаемость была стопроцентной, во второй группе отдаленная выживаемость составила — 96,5%. Общая выживаемость в группе с «вынужденной» ТМЛР составила 100%, во 2 группе (шестилетняя выживаемость) - 94,2% (рисунок V.9) (различие статистически не достоверно (р=0,5)).
Таким образом, при сопоставлении результатов «вынужденной» и плановой изолированной ТМЛР мы не выявили каких-либо достоверных отличий. Как следует из наших данных “вынужденную” ТМЛР можно с успехом применять у больных, у которых интраоперационно выявлена абсолютная нешунтабельность коронарных артерий. Поэтому во всех случаях, когда шунтабельность коронарных артерий сомнительна, при планировании операции, следует предусмотреть рабочую готовность (Standby) оборудования для выполнения ТМЛР, а вынужденную ТМЛР рассматривать как приемлемую альтернативу у больных при интраоперационном выявлении нешунтабельности коронарных артерий.
Приступая к обсуждению полученных результатов, мы поставили перед собой цель по мере возможности сопоставить наши результаты с данными литературы. Как нам представлялось, такое сопоставление могло бы помочь не только проанализировать полученные нами данные, но и в определенной мере -обсудить причины существующих в мировой литературе разночтений по анализируемому нами вопросу. Приступая к сопоставлению наших данных с результатами ТМЛР по данным литературы, и в первую очередь, - с материалами рандомизированных исследований по оценке результатов ТМЛР, мы в первую очередь попытались проанализировать правомочность таких сопоставлений для чего первым этапом сравнили исходную клиническую характеристику больных у разных авторов с нашим материалом. Приводим эти данные в таблице V.3.
Как следует, из представленных данных по исходному состоянию больные были вполне сопоставимы. Во всех исследованиях преобладали больные мужского пола. Средняя ФВ ЛЖ составила в среднем 49 - 50% и в большинстве случаев преобладали больные с IV ФК стенокардии.
Во всех группах был очень высокий процент больных с диабетом и во всех группах (60% и больше больных) пациенты в анамнезе имели перенесенный ИМ. Все эти данные позволяют рассчитывать на правомочность сопоставления наших данных с материалами литературы.
За 10 лет, начиная с 1993г, было выполнено более 15 тысяч операций с ТМЛР в которых использовался СО2 лазер. Сегодня число операций ТМЛР уже перевалило за 45000 [101]. Согласно G.Hughes и соавт[132], периоперационная смертность после ТМЛР составила 5,9%. По данным O. Frazier и соавт[106], госпитальная летальность при изолированной ТМЛР 0%, годичная выживаемость составила 85%.
Летальность после ТМЛР по А. Milano и соавт [177] составляет - 0%, по К. Horvath и соавт.[124]-20%. И согласно мнению большинства авторов, она в первую очередь определяется нестабильной стенокардией. Результаты изолированной ТМЛР конечно зависят и от опыта накопленного в центре, так на малой серии H.Eichstadt и соавт.[99] имели летальность 33,7%. Согласно I. Diaz De Tuesta и R.Martininez и соавт. [91] летальность тоже составила 33%.K. Wechberg и соавт. [234] оперировали 15 больных и имели 1 летальный исход на госпитальном этапе, что составило 6,7%.
Согласно E.Kraatz и соавт[144], госпитальная летальность а группе АКШ+ТМЛР составляет - 4,8%, отдаленная- 2,1%.
По J. Spertus и соавт. [216], качество жизни после изолированной ТМЛР по данным физического состояния улучшается с 24 ±6 до 51 ±25, по данным психо-эмоциаонального состояния улучшается 24± 6 до 33±10.
