Введение к работе
Актуальность проблемы
В начале XXI века ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из актуальных проблем кардиологии, что связано с высокой распространенностью заболевания, снижением качества жизни больных, высокими показателями потери трудоспособности и летальности [Оганов Р.Г., 2007; Ощупкова Е.В., 2009; Jousilahti P., 2005; Boytsov S., 2011]. У пациентов, страдающих ИБС, наибольшая частота жизнеугрожающих осложнений ассоциируется с острыми формами заболевания [Anderson J.L., 2007; Bassand J.P., 2007; Hamm C.W., 2011].
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСбПST) является одной из форм ИБС и объединяет группы больных с остро возникшей ишемией миокарда, заболевание у которых не сопровождается стойким подъемом сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ). Частота ежегодных госпитализаций пациентов с ОКСбПST составляет в среднем 3 человека на 1000 населения [Birkhead J.S., 2004; Yeh R.W., 2010]. ОКСбПST относится к жизнеугрожающим состояниям и сопровождается внутригоспитальной летальностью 2,4 - 8,9% и еще большей летальностью в первый год после перенесенного заболевания - 9,6% - 13 [Battler A., 2005; Mandelzweig L,, 2007; Steg P.G.,2008; Mehta S.R., 2009; Yeh R.W., 2010]. В основе ОКСбПST лежит неокклюзирующий тромбоз коронарных артерий, как правило, на фоне нестабильной атеросклеротической бляшки [Anderson J.L., 2007; Stone G.W., 2011]. В многочисленных многоцентровых исследованиях показаны особенности поражения коронарного русла у больных с различными острыми формами ИБС, представлены данные о частоте однососудистого поражения коронарного русла у больных с ОКС [Chan M., 2009; Fox K.A., 2010]. Наряду с этим, до настоящего времени работы, посвящённые прогнозированию распространенности атеросклеротического процесса коронарных артерий у пациентов с ОКСбПST единичны [Kosuge M., 2011]. Отсутствуют данные о диагностических маркерах однососудистого поражения коронарного русла. Остаются малоизученными особенности течения и исходы ОКСбПST у пациентов с однососудистым поражением коронарного русла.
Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований показали, что стандартная инвазивная тактика лечения больных с ОКСбПST снижает число коронарных ишемических событий и летальных исходов у пациентов группы высокого риска [De Winter R.J., 2005; Bavry A.A., 2006; O’Donoghue M., 2008; Mehta S.R., 2009; Montalescot G., 2009]. Течение ИБС и прогноз у пациентов с ОКСбПST в отдаленном периоде после полной реваскуляризации миокарда в зависимости от распространенности поражения коронарного русла до настоящего времени не уточнены. Не полностью изучены факторы, определяющие высокий риск развития кардиоваскулярных событий в отделенном периоде после полной реваскуляризации у этих больных, в частности механизмы формирования хронической сердечной недостаточности (ХСН). Не выделены признаки, определяющих высокую вероятность развития коронарных событий у пациентов с ОКСбПST после полной реваскуляризации миокарда.
Цель исследования: определить особенности течения ИБС у больных с ОКСбПST на фоне однососудистого поражения коронарного русла после полной реваскуляризации миокарда.
Задачи исследования
-
Установить факторы, определяющие высокую вероятность однососудистого поражения коронарных артерий у пациентов с ОКСбПST.
-
Определить характеристики коронарного русла у больных с ОКСбПST на фоне однососудистого поражения коронарных артерий.
-
Оценить эффективность полной реваскуляризации миокарда на 3 - 8 сутки после оперативного вмешательства у пациентов с ОКСбПST.
-
Выявить особенности течения ОКСбПST у пациентов с однососудистым поражением коронарного русла.
-
Изучить течение ИБС в первые три года после полной реваскуляризации миокарда на фоне ОКСбПST у пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий.
-
Разработать риск-стратификацию ОКС в отдаленном периоде после полной реваскуляризации миокарда у пациентов с ОКСбПST на фоне однососудистого поражения коронарных артерий.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Достоверно высокая вероятность однососудистого поражения коронарного русла у пациентов с ОКСбПST прослеживается в случаях отсутствия в анамнезе ИБС, признаков ХСН, при сумме баллов по шкале GRACE < 108. Максимальную вероятность изолированного поражения одной из коронарных артерий (94%) имеют пациенты с впервые возникшей стенокардией при сохраненной сократительной способности миокарда и отсутствии клинических признаков сердечной недостаточности.
-
Большая часть пациентов с ОКСбПST при повторной оценке риска сердечно-сосудистых осложнений в динамике (по шкалам TIMI, GRACE, шкале клинических данных) имеют высокий риск кардиоваскулярных осложнений. Полная реваскуляризация миокарда у пациентов с ОКСбПST на фоне однососудистого поражения коронарных артерий во всех случаях позволяет достигнуть хорошего или удовлетворительного результата, а у пациентов с многоартериальным поражением коронарного русла в 9,8% эффективность оперативного вмешательства неудовлетворительная, что достоверно чаще прослеживается у пациентов старше 54 лет, перенесших Q образующий инфаркт миокарда (ИМ), при снижении глобальной сократимости миокарда, увеличении объемных показателей левого желудочка (ЛЖ) и в отдаленном периоде сопряжено с возобновлением клинических проявлений ИБС и прогрессированием ХСН.
-
У 30% пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий в первые три года после полной реваскуляризации миокарда на фоне ОКСбПST возобновляются клинические проявления ИБС, признаками, определяющими высокий шанс развития которых, являются: длительность гипертонической болезни (ГБ) 6 лет, наличие признаков ХСН II ф.к, сумма баллов по шкале TIMI 5, уровень тканевого активатора плазминогена (t-PA) >3,5 нг/мл.
-
Наиболее частым сердечно-сосудистым событием в отдаленном периоде после полной реваскуляризации миокарда у пациентов с ОКСбПST на фоне однососудистого поражения коронарных артерий является ОКС, крайне высокий риск которого прослеживается у пациентов с уровнем СРБ >10 мг/л через месяц после реваскуляризации; высокий – у пациентов с длительностью ГБ 10 лет, при наличии повторных ИМ или острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе, суммой баллов по шкале TIMI 5; средний риск – у пациентов с наличием признаков ХСН II-III ф.к.
Научная новизна. Установлены факторы, определяющие высокую вероятность однососудистого поражения коронарного русла у больных с ОКСбПST. Представлены данные о характере поражения коронарного русла у больных с ОКСБПST на фоне однососудистого поражения коронарных артерий. Проведена неинвазивная оценка эффективности полной реваскуляризации миокарда на 3-8 сутки после оперативного лечения пациентов с ОКСбПST. Оценено течение ИБС и предложены возможные факторы, участвующие в формировании ХСН в первые три года после полной реваскуляризации миокарда у пациентов с ОКСбПST на фоне однососудистого поражения коронарного русла. Разработана риск-стратификация ОКС в отдаленном периоде ОКСбПST на фоне однососудистого поражения коронарных артерий и полной реваскуляризации миокарда.
Практическая значимость работы. Установленные в ходе исследования признаки, определяющие высокую вероятность выявления однососудистого поражения коронарного русла у пациентов с ОКСбПST позволят рационально и дифференцированно подходить к госпитализации больных в лечебные учреждения с различным уровнем организационно-методической готовности. Оценка эффективности полной реваскуляризации миокарда неинвазивными методами на 3 – 8 сутки после вмешательства у пациентов с ОКСбПST поможет выделить группу пациентов с высоким риском неблагоприятного течения ИБС при динамическом наблюдении. Предложенная риск-стратификация развития ОКС в отдаленном периоде после полной реваскуляризации миокарда на фоне ОКСбПST у пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий общедоступна, не имеет противопоказаний и может быть применена для выявления пациентов с повышенным риском повторного ОКС при динамическом наблюдении.
Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит названия 23 отечественных и 217 иностранных источников. Работа содержит 30 таблиц и 18 рисунков.
