Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Дисфункция миокарда при операциях коронарного шунтирования как фактор риска, влияющий на характер течения послеоперационного периода и исход операции: патофизиологические механизмы 14
1.1 Патофизиология ишемического повреждения миокарда 15
1.2 Патофизиология реперфузионного повреждения миокарда 17
1.3 Патофизиология повреждения миокарда вследствие синдрома воспалительного ответа организма (СВОО) 20
Глава 2. Материалы и методы исследования 31.
2.1 .Клиническая характеристика больных 31
2.2. Анестезиологическое пособие 34
2.3. Методика искусственного кровообращения и холодовой кровяной кардиоплегии 35
2.4. Лабораторные методы исследования 36
2.5 Инструментальные методы исследования 39
2.6. Методы статистической обработки 45
Глава 3. Показатели лабораторных и инструментальных исследований при поступлении пациентов в клинику и в послеоперационном периоде 47
3.1 Результаты исходного и динамического исследования лабораторных показателей у пациентов ИБС, стенокардией III ф.к. 47
3.2 Показатели липидного спектра и системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы обследуемых пациентов, их динамическое изменение в послеоперационном периоде в сравнении с исходным состоянием 59
3.3 Анализ результатов инструментальных методов исследования 66
Глава 4. Сравнительный анализ сопоставления дооперационных, интраоперационных и послеоперационных показателей цитокинов у исследуемых больных 73
Глава 5. Обсуждение результатов 89
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список используемой литературы 108
- Патофизиология повреждения миокарда вследствие синдрома воспалительного ответа организма (СВОО)
- Инструментальные методы исследования
- Результаты исходного и динамического исследования лабораторных показателей у пациентов ИБС, стенокардией III ф.к.
- Анализ результатов инструментальных методов исследования
Введение к работе
Актуальность исследования
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) распространена во всем мире и представляет одну из наиболее актуальных медико-социальных проблем современности. Широкое распространение ИБС и высокая общая смертность увеличивают потребность в операциях коронарной реваскуляризации [1,10,54].
Применение операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) позволило определить место и значение хирургического метода в лечении ИБС в сравнении с медикаментозным: реваскуляризация миокарда стойко купирует клинику стенокардии [10, 27].
Несмотря на успехи в использовании в качестве одного из доказанных эффективных методов лечения ИБС операции АКШ, остается много нерешенных вопросов, связанных с развитием послеоперационных осложнений, имеющих нередко фатальное значение [4, 30, 53, 67, 78, 124].
Установлено, что сложные, обширные оперативные вмешательства, особенно кардиохирургические операции с искусственным кровообращением (ИК) сопровождаются синдромом воспалительного ответа организма (СВОО). В настоящее время уточнено, что наиболее мощным поражающим действием на миокард обладают цитокины (ИЛ-1(3, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8). Чрезвычайно важное значение в прямом поражении миокарда и развитии реперфузионного синдрома имеет активация нейтрофилов под воздействием вышеназванных медиаторов. Результатом этого является выброс большого количества свободных радикалов, которые разрушают фосфолипиды мембран кардиомиоцитов и приводят к дисфункции миокарда [3, 13, 31, 35, 43, 44, 46, 58, 65, 74, 82, 85, 86, 91, 107, 123, 126, 131, 132, 140, 148].
8 Однако недостаточно внимания уделяется в литературе изучению физиологических механизмов адаптации организма для предотвращения развития осложнений. Сведения об уровне провоспалительных „и противовоспалительных цитокинов в крови пациентов с ИБС в до- и послеоперационном периоде после АКШ в условиях ИК противоречивы и не достаточно изучены [5, 21, 38, 41, 53, 73, 81, 84, 85, 86, 89, 97, 99, 109]. Несмотря на то, что в настоящее время достигнуты определенные успехи в изучении свободнорадикального окисления у больных ишемической болезнью сердца, остается не до конца изученным вопрос о роли окислительного стресса и антиоксидантной системы (АОС) в развитии послеоперационных осложнении у кардиохирургических больных [22, 41, 101, 102, 135, 137, 139].
Актуальной и практически не изученной является проблема определения основных факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ИБС перенесших АКШ. До конца не уточнены механизмы адаптации у больных ИБС, имеющие определяющее прогностическое значение в течение раннего послеоперационного периода и исход операции реваскуляризации миокарда [35, 53, 62, 67, 148].
Все вышеизложенные факты являются свидетельством того, что процесс выявления факторов риска и механизмов адаптации у больных ИБС, играющих роль не только в развитии сердечно-сосудистых осложнений при консервативном лечении больных, но и определяющих исход операций реваскуляризации миокарда, не закончен и подлежит дальнейшему анализу, что и определило цель и задачи настоящего исследования [44, 47, 52, 78, 99, 134, 140, 146, 153].
9 Цель исследования
Выявить основные механизмы адаптации и особенности цитокинового профиля у больных ИБС, стенокардией III функционального класса, способствующие неосложненному течению раннего послеоперационного периода и исходу операции реваскуляризации миокарда.
Основные задачи
Проанализировать основные результаты лабораторных общеклинических исследований для выяснения влияния стресс -фактора на течение раннего послеоперационного периода у пациентов ИБС, стенокардией напряжения III функционального класса после АКШ.
Исследовать состояние показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) и АОС у пациентов ИБС, стенокардией напряжения III функционального класса, подлежащих операции АКШ, с целью определения характера течения раннего послеоперационного периода.
Уточнить особенность цитокинового профиля у пациентов ИБС, стенокардией III функционального класса в предоперационный, интраоперационный и послеоперационный периоды.
Выявить влияние изменений провоспалительных и противовоспалительных цитокинов на течение раннего послеоперационного периода после операции АКШ.
10 Научная новизна
Проведено динамическое исследование показателей функционального состояния основных органов и систем у больных с доказанным поражением коронарных артерий, подлежащих операции реваскуляризации миокарда.
Получены данные о характере и степени выраженности реакции изучаемых показателей в результате воздействия стресс-фактора (оперативного лечения) на течение раннего послеоперационного периода; выяснены возможности гомеостатических механизмов организма ответить на стресс включением адаптивных реакций.
Установлено, что неосложненное течение раннего послеоперационного периода и хороший исход операции во многом предопределен устойчивыми механизмами гомеостаза в течение всех трех наиболее напряженных периодов: предоперационного, интраоперационного и послеоперационного (8-10 сутки) несмотря на степень поражения коронарного русла больных и дополнительные факторы риска (курение, артериальная гипертензия, дислипидемия)
Получены новые данные о снижении провоспалительных и повышении противовоспалительных цитокинов при динамическом исследовании их,у больных с неосложненным течением раннего послеоперационного периода.
Практическая значимость
Показана роль стабильного исходного функционального состояния основных органов и систем, регулирующих гомеостатическое равновесие организма путем включения адаптивных реакций, в благоприятном, неосложненном исходе операции реваскуляризации миокарда у больных с
11 доказанным атеросклеротическим поражением коронарных артерий и носителями других дополнительных факторов риска (курение, АГ, дислипидемия), определяющих степень операционного риска.
Исследование цитокинов, как составляющего звена иммунной системы организма, в предоперационный, интраоперационныи и послеоперационный периоды и полученные в итоге результаты служат основанием рекомендовать их определение у больных, подлежащих реваскуляризации миокарда, с целью прогнозирования характера течения послеоперационного периода.
Динамическое исследование показателей функционального состояния основных органов и систем организма больных в течение трех периодов, наблюдения позволило установить, что все показатели возвращаются к исходному состоянию уже на 8-10 сутки после операции.
Полученные данные могут служить ориентиром для определения срока планируемого этапа реабилитации больных в условиях специализированных лечебных учереждениях.
Положения, выносимые на защиту
У больных ИБС, стенокардией напряжения III функционального класса с доказанным значимым многососудистым поражением коронарной системы, перенесших операцию реваскуляризации миокарда с наложением 2 и более шунтов, наблюдалось неосложненное течение раннего послеоперационного периода и хороший общий исход операции.
Благоприятная послеоперационная ситуация во многом предопределена надежно устойчивым состоянием механизмов гомеостаза и активным включением механизмов адаптации организма в течение всех трех
периодов клинического и лабораторного контроля за пациентами: предоперационного, интраоперационного и послеоперационного. Это подтверждено динамикой показателей функционального состояния важнейших органов и систем организма пациента, которые вернулись к исходному состоянию уже на 8 - 10 сутки после операции.
Исследование цитокинов сыворотки крови, как составляющих компонентов иммунной системы организма, и динамика их показателей при воздействии интраоперационного стресса позволяет прогнозировать характер клинических проявлений и их выраженность в раннем послеоперационном периоде.
У больных с благоприятным течением раннего послеоперационного периода обнаружено статистически достоверное снижение, против исходного, провоспалительных цитокинов под воздействием интраоперационного стресса, что сочеталось с компенсаторной активацией противовоспалительного звена.
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 - в рецензируемом журнале.
Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии по кардиологии ГОУ ВПО «Уральская государственная академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 22 января 2009г. (протокол № 1/09). Основные положения диссертации были представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва (2005г., 2007г.), на съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва (2008г.) в качестве стендовых докладов; был сделан доклад на конференции, посвященной пятнадцатилетию академии инженерных наук РФ имени лауреата Нобелевской премии академика A.M. Прохорова в 2006г.
13 Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологических и кардиохирургического отделений ГУЗ «СОКБ №1». Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедре терапии ФПК и ПП ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах и состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций, библиографический список из 153 источников, в том числе 67 - отечественных и 86 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 8 рисунками, приведено 3 клинических примера.
Патофизиология повреждения миокарда вследствие синдрома воспалительного ответа организма (СВОО)
В настоящее время выдвинута и активно обсуждается в отечественной и зарубежной литературе новая концепция ответной реакции организма на повреждение в виде синдрома системного воспалительного ответа, или SIRS [34,35,38,41,44,53,70, 141].
Однако механизмы запуска этого синдрома во многом остаются неясными. Термин SIRS (systemic inflammatory response syndrome) был предложен R.Bone в 1982г. для описания СВОО на повреждение различной степени тяжести, вызванные травмой, в том числе хирургической, панкреатитом, инфекцией, кровопотерей, иммунными медиаторами, а также реакции организма при сепсисе [75, 76, 68, 129, 130]. Совместная конференция Американской коллегии торакальных хирургов и Общества интенсивной терапии (Чикаго, 1991) приняла СВОО в качестве типичного проявления сепсиса, развивающегося при утрате макроорганизмом способности к отграничению местного воспалительного очага. Подобный взгляд на патогенез сепсиса позволил признать в качестве ведущих механизмов происходящих системных повреждений накопление и неконтролируемое распространение агрессивных провоспалительных медиаторов. При развитии СВОО медиаторы выделяют активированные макрофаги других органов и тканей [40, 100, 141].
Установлено, что сложные, обширные оперативные вмешательства, особенно кардиохирургические операции с ИК, сопровождаются СВОО. Факторами, способствующими возникновению СВОО при операциях с ИК,. являются контакт крови с инородной, небиологической поверхностью магистралей, оксигенатора, гипотермия, массивная хирургическая травма тканей и сосудов, ишемия и реперфузия, а также возможное повышение уровня эндотоксина в крови во время ИК. Эти патологические условия вызывают воспалительный ответ у всех больных в разной степени выраженности [56]. Все эти факторы инициируют процессы активации сывороточных протеаз нескольких систем, реализующих СВОО, а именно - кинин-калликрииновой, фибринолитической систем и системы комплемента. Эти системы относятся к гуморальным механизмам СВОО. Они, в свою очередь, активируют клеточные механизмы, в которых основную роль играют лейкоциты и тромбоциты. Клеточные и гуморальные системы СВОО продуцируют воспалительные медиаторы, которые и вызывают дисфункцию различных органов. Главным проявлением СВОО являются дисфункция миокарда и гемодинамическая нестабильность после окончания ИК. Основными медиаторами, поражающими кардиомиоциты при кардиохирургических операциях с ИК, являются: калликреин, фактор Хагемана (a) (FXIIa) и брадикинин, комплементарные белки СЗа и С5а, цитокины, мощные вазоконстрикторы, выделяемые эндотелиальными клетками - эндотелин-1 и тромбоксан, тромбоцит— активирующий фактор.
В период запуска ИК происходит активация инертного фактора FXII и переход его в активный фактор FXIIa, который в присутствии кининогена переводит прекалликреин в калликреин. Последний высвобождает брадикинин - мощное сосудорасширяющее вещество, которое повышает проницаемость капилляров, результатом чего могут быть гипотензия и отек тканей. Кроме того, калликреин активирует систему коагуляции с образованием тромбина; хирургический разрез сопровождается травмой тканей и сосудов с образованием фибрина, а также активатора фибринолиза, которые запускают фибринолитический процесс, возрастающий в условиях гипотермии ИК, в результате чего образуется активный плазмин. Последний, усиливая деградацию фибрина, «подключает» и неферментативный фибринолиз, что в совокупности резко активирует фибринолитический компонент СВОО [42, 44, 53].
Чрезвычайно важную роль в возникновении дисфункции миокарда играет активация системы комплемента, приводящая к разрушению мембран клеток, выделению гистамина и других воспалительных медиаторов из тучных клеток и базофилов. Комплементарные белки являются важнейшими медиаторами реперфузионного синдрома. Результатом их действия являются увеличение сосудистой проницаемости, вазодилятация, отек тканей и уменьшение контрактильности миокарда [53].
Активация гуморальных факторов ведет к активации нейтрофилов, эндотелиальных клеток, лимфоцитов, моноцитов и макрофагов, что имеет также важное значение в прямом поражении миокарда и развитии реперфузионного синдрома. В результате адгезии лейкоцитов на эндотелии и последующей их миграции во внесосудистое пространство и дегрануляции из них выделяются протеолитические ферменты, а также субстанции, ведущие к образованию свободных радикалов и ПОЛ [3, 4, 24, 25, 53, 106, 107123,124, 131, 132]. Эти радикалы разрушают фосфолипиды мембран кардиомиоцитов и приводят к дисфункции миокарда.
Тромбоциты также принимают участие в СВОО. Сразу после первого прохождения тромбоцитов через оксигенатор ИК происходит их активация. От тромбоцитов отщепляются гликопротеиновые рецепторы, что приводит к снижению количества нормально функционирующих тромбоцитов, снижению их агрегационной активности, но и к выбросу через дефекты мембран мощных воспалительных медиаторов: тромбоксана, тромбина, плазминогена, фибриногена. Агрегацию тромбоцитов с нейтрофилами вызывает тромбоксан. Эти комплексы оседают на поверхности эндотелиальных клеток. С помощью адгезивных молекул (селектин, интегрин и др.) лейкоциты попадают в интерстициальное пространство различных органов. Высокий уровень адгезивных молекул ответственен за функцию органов в послеоперационном периоде: комплексное воздействие различных медиаторов воспаления приводит к падению сосудистого тонуса, вазодилатации, снижению сократимости миокарда, нарушению функций других органов и систем. Роль провоспалительных цитокинов в патогенезе СВОО наиболее изучена. Цитокины представляют собой сигнальные полипептидные молекулы иммунной системы, которые синтезируются клетками иммунной системы (Th 1 и Th 2 лимфоциты, моноциты/макрофаги) при воспалении, иммунном ответе, гемопоэзе и т.п. и обеспечивающие межклеточную кооперацию, позитивную или негативную иммунорегуляцию. Характерная особенность цитокинов -способность действовать не автономно, а системно: если какая-то клетка — продуцент начинает выработку цитокинов, тем самым она «запускает» цепь последующих циткиновых реакций в других клеточных элементах[46, 47, 58, 65, 69, 82].
Инструментальные методы исследования
Обработка результатов проводилась в соответствии с методами вариационной статистики с использованием персонального компьютера. На первом этапе обработки данных все фактические результаты исследования были внесены в электронную таблицу в табличном процессоре Microsoft Excel. На втором этапе была проведена проверка данных на полноту и безошибочность ввода в электронную таблицу методами описательной статистики и графического предварительного анализа данных (коробочные графики с диапазонами для выявления «выпадающих» значений). После исправления ошибок ввода и повторной проверки все данные были описаны следующим образом: для количественных признаков были рассчитаны среднее (М), медиана (Me), 95% доверительный интервал (95% ДИ) для среднего и межквартильный диапазон (МКД); для качественных признаков были рассчитаны абсолютная частота проявления признака (в виде количества обследуемых) и относительная частота проявления признака (в %). Все количественные данные были проверены на соответствие распределения нормальному (Гаусса-Лапласа) с помощью критерия согласия Шапиро-Уилка. В связи с тем, что для большинства данных гипотеза о нормальности была отвергнута (что связано с относительно небольшим объемом обследованных), для последующего анализа были использованы непараметрические критерии, не требующие нормальности распределения. На третьем этапе проведен собственно статистический анализ данных для проверки гипотез, выдвинутых в ходе формулирования задач работы. Для сравнения групп «до-после» (эффект лечения) по количественному признаку был использован непараметрический парный критерий Вилкоксона, а для анализа по трем временным точкам использовался анализ по Фридману и критерий Данна. При анализе связей двух количественных показателей использовался непараметрический ранговый коэффициент корреляции Спирмена (р): в описании результатов приведено значение р и 95%) интервал для него.
Различия и связи между показателями считались статистически значимыми, если уровень значимости р для соответствующего статистического критерия не превышал 0,05.
Выбор лабораторных и инструментальных исследований был продиктован потребностью стратифицировать степень риска у обследуемых нами больных стабильной стенокардией напряжения, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2006) с целью мотивации выбора планируемого метода лечения - аортокоронарного шунтирования (АКШ).
Из литературы известно, что улучшение прогноза при реваскуляризации миокарда может быть достигнуто в группах больных высокого риска. По сведениям ЕОК (2006), критерием высокого риска считается сердечно -сосудистая смертность более 2%, среднего риска 1—2% и низкого риска менее 1% в год. В связи с тем, что практическая модель оценки риска, включающая все возможные аспекты, пока до конца не разработана, даны рекомендации использовать подход, основанный на результатах клинических исследований.
Показатели таблиц 3.1 и 3.2 представляют общую «панораму» лабораторных исследований у пациентов ИБС, стенокардией III функционального класса, которые призваны выявить возможные отклонения от состояния нормы, обнаружить признаки воспаления, патологические изменения в других системах, которые наравне с сердечно — сосудистой также могут повысить риск развития осложнений в интра- и раннем послеоперационном периоде . Итоги этих исследований необходимы при решении вопросов об исходном состоянии больных, подлежащих оперативному вмешательству на сердце. В таблице 3.1 представлены исходные показатели общего анализа крови (OAK). Исследовались содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и скорость оседания эритроцитов.
Результаты исходного и динамического исследования лабораторных показателей у пациентов ИБС, стенокардией III ф.к.
Как видно из таблицы 3.5, все исследованные показатели системы липидного спектра в группе исследованных больных в целом превышают нормативные. Так, средний показатель общего холестерина сыворотки крови составил 5,36 ммоль/л, триглицериды - 158,4мг/дл, ЛПНП - 3,04ммоль/л, и лишь ЛПВП, являясь «резервном защиты», удерживаются на предельно низком уровне нормы - 1,02ммоль/л. Индекс атерогенности по группе в целом составил 4,2, что также превышает норму.
Согласно последним рекомендациям Европейского общества кардиологов (2007г.), показатели липидного спектра, которые должны настораживать клиницистов и быть ориентиром в процессе лечения, представлены в более «жестком» варианте: ОХС 4,5ммоль/л, ХС - ЛПНП 2,5ммоль/л, триглицериды 1,7 (150 мг/дл), ЛПВП 1,0 ммоль/л для мужчин и 1,2ммоль/л для женщин.
С позиции приведенных данных следует подчеркнуть выявленные нами отклонения в липидном спектре у обследуемых больных в сторону гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии и ослабления «защитного» звена - ЛПВП. Таким образом, все пациенты являлись носителями фактора риска — дислипопротеинемии.
Известно, что большая роль в процессе патогенеза атеросклероза принадлежит перекисному окислению липидов (ПОЛ). Получив изменения в липидном спектре у большинства больных, следовало ожидать изменения в равновесии процессов ПОЛ. Мы поставили перед собой задачу проанализировать исходное состояние показателей ПОЛ и АОС, а также влияние продуктов ПОЛ на течение раннего послеоперационного периода у пациентов ИБС, стенокардией III функционального класса, которым планировалось реконструктивное вмешательство на коронарных сосудах. ПОЛ - универсальное явление, которое происходит в той или иной мере в любой клетке и в различных мембранных структурах с разной скоростью. При нормальных условиях в организме сохраняется равновесие между скоростью ПОЛ и активностью антиоксидантной системы. Малоновый диальдегид (МДА) представляет собой конечный продукт ПОЛ, накопление которого способствует дестабилизации мембран и деструкции клеток. Литературные данные убедительно доказывают, что чем выше содержание продуктов ПОЛ и ниже антиоксидантная активность (АОА), тем меньше эффект от проводимой терапии, тем выше риск коронарных осложнений и, следовательно, хуже прогноз. Наряду с этим доказана достоверная связь между окислительной устойчивостью плазмы и степенью тяжести стенокардии. Важную защитную роль в этом процессе играет супероксиддисмутаза, способствующая превращению агрессивных свободных радикалов в безвредные для организма соединения. Таким образом, в прогрессировании атеросклероза, нарастании тяжести ИБС, миокардиальной ишемии важную роль играют нарушения липидного обмена и усиление процессов ПОЛ. Это подтверждается исследованиями ряда авторов Trach С.С., Wulfroth P.M., Severs N.G., Robenek H. et al., 1996. С целью получения возможности сравнения показателей ПОЛ наших пациентов с нормативными были обследованы 35 здоровых мужчин - доноров в возрасте от 20 до 40 лет. По данным ЦНИЛ УГМА референтные интервалы показателей ПОЛ и АОС для здоровых лиц составили: - малоновый диальдегид составил 0,28±0,06моль/л х 10 5 - супероксиддисмутаза - 205±15ед/г%Нв в мин - антиоксидантная активность - 42,5±0,5% В процессе обследования наших пациентов мы получили следующие данные (таблица 3.6). Как видно из данных представленных в таблице 3.6 концентрация малонового диальдегида превышала в 2,5 раза нормативный показатель. Кроме того, все пациенты характеризовались состоянием оксидантного стресса, что подтверждается повышением МДА и снижением АОА в сравнении с нормой (таблица 3.6) и, следовательно, риск коронарных осложнений у обследованных пациентов выше.
Анализ результатов инструментальных методов исследования
Интерес к исследованию цитокинов как составляющей части иммунной системы в нашей работе был продиктован имеющимися в литературе сведениями об их участии в формировании реперфузионного повреждения миокарда, возникающего как следствие предшествующей ишемии миокарда и последующего восстановления кровотока. В обзоре литературы сделана попытка достаточно подробно проследить патофизиологию процесса реперфузионного повреждения миокарда, зафиксировав при этом место, роль и объем участия цитокинов как медиаторов межклеточного взаимодействия, являющихся составляющей иммунной системы.
Клиническая практика и наши наблюдения свидетельствуют о случаях, когда у пациента с первых дней раннего послеоперационного периода возникает нарастающая гемодинамическая нестабильность, рефрактерная к проводимой терапии; и, наряду с этим, при аналогичных исходных показателях пациента, «руках» того же оперирующего хирурга, ранний послеоперационный период протекает гладко, с наличием скромной симптоматики в виде лихорадки, тахипноэ и тенденции к гипотонии, которые быстро сходят «на нет». По нашему мнению, это свидетельствует о том, что характер и степень ответной острофазовой реакции на стресс - тканевое повреждение при операциях на сердце, в т.ч. АКШ, определяются не только особенностями самой патологии, многочисленными факторами риска ИБС, но и присущими пациенту особенностями его иммунной системы, способной «включать» или «не включать» в критические моменты защитные реакции. С этой точки зрения нас заинтересовало «поведение» цитокинов у пациентов, подвергшихся операции АМКШ с последующим неосложненным течением раннего послеоперационного периода. В настоящее время приводятся убедительные доказательства того, что действие цитокинов иммунной системы тесно связано с физиологическими и патофизиологическими реакциями организма. В качестве объекта исследования нами были использованы интерлейкин-ір (ИЛ-1Р), антагонист рецептора ИЛ-1 (РАИЛ) и интерлейкин-10 (ИЛ-10), являющийся антагонистом ряда цитокинов (в частности, подавляет секрецию активированными моноцитами ИЛ - ір и ФНО - а) и фактор некроза опухоли (ФНО - а).
Интерес к данному ряду интерлейкинов вызван следующими фактами: 1. ИЛ-ір, являющийся преобладающей формой ИЛ-1, секретирует полипептиды, подобные тромбоцитарному фактору роста, в результате чего стимулируется клеточная миграция и пролиферация, происходит высвобождение сосудистых медиаторов воспаления, обусловливающих диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. ИЛ-1 участвует в регуляции температуры тела, а его повышенная продукция приводит к развитию лихорадки, гипотензии; 2. Антагонист рецептора ИЛ-1 (РАИЛ) выступает в качестве ингибитора и является важным физиологическим регулятором снижения активности ИЛ-1; 3. Интерлейкин-10 (ИЛ-10), продуцируемый Т-хелперами 1-го типа, активированными моноцитами/макрофагами, подавляет секрецию активированными моноцитами ИЛ-ір, ФНО-а и ИЛ-6; 4. Фактор некроза опухоли (ФНО-а) относится к группе провоспалительных цитокинов. В результате высвобождения фактора некроза опухоли повышается проницаемость капилляров, повреждается эндотелий сосудов, возникает внутрисосудистый тромбоз. Таким образом, интерлейкины под номером 1 и 4 относятся к группе провоспалительных, повреждающих факторов; под номерами 2 и 3 — к противовоспалительным, несущим защитную функцию. В таблице 4.1 представлены данные уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов до операции АКШ у пациентов ишемической болезнью сердца, стенокардией III функционального класса. Из приведенных в таблице 4.1 данных видно, что среднее значение ИЛ-1р составило 42,8пкг/мл. Показатель провоспалительного цитокина ФНО-а находился в пределах нормы: так среднее его значение в группе больных было равно 0,52пкг/мл. Противовоспалительный ИЛ-10, как это представлено в таблице 4.1, находился в пределах нормы и составил в среднем 16,72пкг/мл. Иной была динамика РАИЛ. Показатели данного интерлейкина, представителя противовоспалительных цитокинов, находились в пределах ниже нормы. Так, у обследованных нами больных он был равен 231,7пкг/мл. Наряду с этим общий средний показатель - 231,7пкг/мл оказался достоверно ниже приводимого во 2-ой главе норматива при р 0,05. Этот факт заслуживает большого внимания.
