Введение к работе
Ишемическая болезнь сердца по-прежнему остается доминирующей по заболеваемости и смертности и представляет важную медико-социальную проблему. Показатель смертности населения страны от ишемической болезни сердца составил в 2003 году 440 человек на 100 тыс. населения (Бокерия ЛА, Гудкова Р.Г., 2004). В связи с этим в последние годы все более пристальное внимание уделяется разработке точных, легко выполнимых методик, которые можно применять для скрининга пациентов и своевременной диагностики ИБС. В настоящее время традиционными методами выявления преходящей ишемии миокарда, по-прежнему, остаются электрокардиографические методы диагностики и наиболее часто используются нагрузочные пробы на тредмиле или велоэргометре (Fletcher G.F., et alM 1995; Беленков Ю.Н., 1996; Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002). Однако их информативность и диагностическая ценность в настоящее время считается недостаточной, так как общепринятые нагрузочные тесты регистрируют лишь конечные этапы ишемического каскада (Croulse L.J., et al., 1991; Amanullah A.M., Llndvall K., 1992; Galanti G., et al., 1992; Hoffman R., et ah, 1993; Ryan Т., et al., 1993; Hecht H.S., et al., 1993), Известно, что нарушения регионарной сократимости, систолической и диастолической функции миокарда при его ишемии возникают раньше электрокардиографических изменений и приступа стенокардии (Annstrong W.F., et al., 1986; Armstrong W.F., et al.,1987; Ryan Т., et al., 1988; Sawada S., et al., 1989; Корнеев H.B., 1998; Oh J.K., et al.M 1999; Warwick Т.Н., 2003). Поэтому, в последние годы все более пристальный интерес специалистов вызывают визуализирующие методики, позволяющие оценивать функциональное состояние сердца. Применение визуализирующих методик, в том числе и стресс-эхокардиографии прежде всего, дает возможность диагностировать толику поражения коронарного русла у больных ИБС (Feigenbaum Нм 1988; DeBord L., 1993; Корнеев Н,В., 1998) и выявлять больных группы высокого риска с целью своевременного направления их на коронарографию и операции реваскуляризации миокарда. Однако не выяснено, имеется ли корреляция между показателями функционального состояния миокарда и тяжестью поражения коронарного русла у пациентов различных возрастных групп; не определена взаимосвязь локализации поражения коронарного русла с показателями глобальной и регионарной сократимости миокарда, особенно у пациентов с однососудистым поражением. Кроме того, все существующие визуализирующие методики, в том числе и стресс-эхокардиография, имеют недостатки, присущие DOOM качественным методам.
В связи с этим, в последние годы все более пристальное внимание уделяется разработке количественных методов оценки регионарной сократимости левого желудочка с помощью тканевого допплеровского спектрального анализа (Erbel R.t et al., 1999; Hattle Lr Sutherland G.R., 2000; Trambaiolo P., et at., 2001; Senior R., et al.r 2005) и предпринимаются попытки разработать количественные критерии оценки результатов стресс-эхокардиографии (Никитин Н.П., Клиланд Д., 2002). Однако на сегодняшний день клиническая значимость применения тканевой допплерографии окончательно не ясна. Данные литературы весьма противоречивы. Большинство исследований посвящено применению тканевой допплерографии во время стресс-эхокардиографии с фармакологическими препаратами, в частности с добутамином (Payne N.. et al,, 1999; Bibra HM et al., 2000; Cain P., Warwick Т.Н., 2001; Cain P., Baglin Т., et al, 2001; Pellerin D., Brecker S.J., 2002) и имеются лишь единичные работы относительно диагностического вклада тканевого доплеровского анализа при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой (Pasquet A., et al., 1999; Dagianti A., et al, 2000). До сих пор не выяснено, какие сегменты левого желудочка являются диагностически значимыми для выявления поражения магистральных коронарных артерий. Кроме того, нет данных о диагностических критериях количественных показателей систолической функции левого желудочка, характеризующих поражение магистральных коронарных артерий во время стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой. Также остается неизученным вопрос сопоставления диагностической ценности метода стресс-эхокардиографии с визуальной оценкой и с использованием тканевого допплеровского анализа для выявления поражения магистральных коронарных артерий.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать комплексную методику диагностики ишемии миокарда и топики поражения коронарного русла при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и использованием тканевого допплеровского анализа для оптимизации отбора больных на коронарографию и операции реваскуляризации миокарда.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить особенности параметров функциональных нагрузочных проб у больных ИБС с большим объемом поражения коронарного русла в различных возрастных группах.
2. Оценить значимость клинических, электрокардиографических и эхокардиографических критериев диагностики преходящей ишемии миокарда у больных ИБС при проведении стресоэхокардиографии с физической нагрузкой.
3. Оценить систолическую функцию миокарда левого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой у больных ИБС с различным объемом поражения коронарного русла для отбора их на операции реваскуляризации миокарда.
4. Проанализировать изменения глобальной и регионарной сократимости миокарда во время стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой у больных ИБС и сниженной фракцией выброса левого желудочка (менее 40%).
5. Провесж сравнительный анализ использования пятибалльной шкалы оценки нарушений регионарной сократимости миокарда и семибалльной шкалы с разграничением гипокинезии по степеням тяжести для выявления больных группы высокого риска.
6. Исследовать регионарную систолическую функцию миокарда левого желудочка с помощью тканевого допплеровского анализа скоростей движения различных сегментов левого желудочка у больных ИБС при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.
7. Определить диагностические пороговые значения скоростей движения сегментов левого желудочка, характеризующие поражение магистральных коронарных артерий.
8. Сопоставить диагностическую точность тканевого допплеровского анализа скоростей движения сегментов левого желудочка для выявления поражения коронарного русла сданными визуальной оценки при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Выявление нарушений регионарной сократимости при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой является более точным диагностическим критерием для выявления больных с поражением ствола левой коронарной артерии и/или проксимального отдела передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и/или трехсосудистым поражением коронарного русла по сравнению с показателями мощности последней ступени нагрузки и достигнутой максимальной частотой сердечных соираиіений на высоте нагрузки.
В отличие от пятибалльной шкалы оценки нарушений регионарной сократимости, использование семибалльной шкалы с разделением гипокинезии по степеням тяжести позволяет разграничить больных с изолированным стенозом передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и сниженной фракцией выброса (менее 40%) после перенесенного инфаркта миокарда от пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда в результате многососудистого поражения коронарного русла с последующим снижением глобальной сократимости (фракция выброса менее 40%).
Оценка скоростных параметров систолической функции левого желудочка в срединном сегменте межжелудочковой перегородки, а также в срединном и баэальном сегментах передней стенки при проведении стресс-эхокардиографии с использованием тканевого допплеровского анализа позволяет диагностировать поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.
Измерение скоростных параметров систолической функции левого желудочка в срединном отделе боковой стенки левого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии с использованием тканевого допплеровского анализа позволяет выявить поражение огибающей ветви левой коронарной артерии.
Диагностическая точность выявления поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии одинаково высока как при визуальной оценке нарушений регионарной сократимости миокарда, так и при использовании тканевого допплеровского анализа; точность топической диагностики для оценки поражения огибающей ветви левой коронарной артерии выше при использовании тканевого допплеровского анализа.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Обнаружено, что пороговое значение максимально доститутой частоты сердечных сокращений на высоте нагрузки (120 ударов) является низкочувствительным параметром для выявления больных с поражением ствола левой коронарной артерии и/или проксимального отдела передней межжелудочковой артерии и/или больных с трехсосудистым поражением коронарного русла.
Показано, что пороговые значения показателя мощности последней ступени нагрузки (125 Вт) и максимально достигнутой частоты сердечных сокращений на высоте нагрузки (120 ударов в минуту) являются низкочувствительными параметрами для выявления пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии и/или проксимального отдела передней межжелудочковой артерии и/или больных с трехсосудистым поражением коронарного русла 45 лет.
Показано, что при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой у больных с изолированным поражением правой коронарной артерии или огибающей ветви левой коронарной артерии не происходит снижения фракции выброса левого желудочка после нагрузки.
Доказано преимущество использования семибалльной шкалы оценки нарушений регионарной сократимости с разделением гипокинезии по степеням тяжести для разграничения больных с поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и исходно сниженной фракцией левого желудочка 40% от пациентов с многососудистым поражением коронарного русла и снижением глобальной сократимости левого желудочка в состоянии покоя (фракция выброса 40%).
Установлено, что поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии приводит к снижению систолических скоростных показателей в срединном отделе межжелудочковой перегородки, а также в срединном и базальном сегментах передней стенки левого желудочка.
Выявлена корреляционная связь систолических скоростных показателей движения срединного отдела боковой стенки левого желудочка с поражением огибающей ветви левой коронарной артерии. Определены диагностические критерии количественных показателей систолической функции левого желудочка, характеризующие поражение передней межжелудочковой и огибающей ветвей левой коронарной артерии при проведении стресс-эхокардиаграфии с использованием тканевого допплеровского анализа.
Показано, что применение визуальной оценки нарушений регионарной сократимости левого желудочка и использование тканевого допплеровского анализа при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой имеют одинаковую диагностическую точность выявления поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.
Установлено, что диагностическая точность метода тканевой допплерографии для выявления поражения огибающей ветви левой коронарной артерии достоверно выше, чем при использовании визуальной оценки нарушений регионарной сократимости миокарда.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
Разработана неинеазивная методика диагностики топики поражения коронарного русла у больных ИБС при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой для выявления пациентов с проксимальным поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии или больных с многососудистым поражением коронарного русла, что позволит своевременно направлять их на коронарографию и предотвратит риск неблагоприятного исхода заболевания и инвалидизации.
Выявлены критерии разграничения больных с одно- и многососудистым поражением коронарного русла по показателям глобальной сократимости левого желудочка после физической нагрузки, что поможет проводить отбор пациентов для интервенционных вмешательств.
Доказано, что разграничение гипокинезии по степеням тяжести позволит более точно верифицировать больных ИБС со сниженной фракцией выброса левого желудочка и многососудистым поражением коронарного русла для своевременного направления их на операцию реваскуляризации миокарда.
Выявлены количественные систолические скоростные показатели, которые могут быть использованы для неинвазивной диагностики поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой. Определены количественные параметры регионарной систолической функции левого желудочка, которые могут быть использованы для неинвазивной диагностики поражения огибающей ветви левой коронарной артерии при проведении стресс-зхокардиографии с физической нагрузкой. АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования и основные положения работы были представлены и обсуиодены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002); на II Международном симпозиуме «Актуальные вопросы эхокардиографии» (Санкт-Петербург, 2002); на II съезде кардиологов Южного Федерального Округа (Ростов-на-Дону, 2002); на IV съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003); на заседании Санкт-Петербургского эхокардиографического клуба (2002, 2003); на международном симпозиуме «10 лет сотрудничества НИИ кардиологии им. ВА Алмазова и Фонда "Healing the children" (USA) (Санкт-Петербург, 2004); на Всесоюзной научно-практической конференции «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечнососудистых заболеваний» (Москва, 2004), По результатам диссертации опубликовано 24 печатные работы. Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс в Научно-исследовательском институте кардиологии имени ВААлмазова Росздрава (г. Санкт-Петербург), в Покровской больнице Санкт-Петербурга, в Ленинградской областной клинической больнице и в госпитале ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Получен патент на изобретение № 2261657 «Способ диагностики поражения коронарного русла»/Авторы - М.Н.Прокудина, А.В.Загатина, Н.Т.Журавская - опубликовано в Официальном Бюллетене «Изобретение. Полезные модели», № 28 2005 г. от 10.10.2005 г.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем работы составляет 328 страниц машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 41 рисунком. Библиофафический указатель включает 396 литературных источников (66 российских и 330 зарубежных).
