Введение к работе
Актуальность проблемы
В Российской федерации ИБС занимает 30% в структуре заболеваемости и около 35% - в структуре причин общей смертности, что определяет ее актуальность. (Бокерия Л.А., 2008). Частота ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с клапанными пороками сердца составляет, по данным различных авторов, от 10 до 30% (Olofsson В.О. et al., 2004). Приблизительно 35% больных с аортальным стенозом (АС) страдают ИБС (Vandeplas A. et al., 2003). У больных с АС, предъявляющих жалобы на стенокардию, частота ИБС колеблется от 40 до 80% (Green S.J. et al., 2006). Недооценка возможного сочетания клапанной патологии с ИБС и как следствие, отсутствие адекватной реваскуляризации миокарда во время операции, может явиться причиной снижения выживаемости в отдаленном периоде из-за последующих инфарктов миокарда (Цукерман Г.И., Скопин И.И., 2006).
На сегодняшний день не вызывает сомнения, что больным, направляемым на операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ) и имеющим тяжелый АС, необходимо выполнять протезирование клапана одновременно с реваскуляризацией миокарда (Bonow R.O. et al., 2005). В связи с этим, разработка и совершенствование диагностических подходов, направленных на раннее выявление этой патологии, остается наиболее актуальной проблемой современной кардиологии.
Наличие АС снижает прогностические возможности неинвазивной оценки ишемии, так как порок клапана зачастую ограничивает способность переносить физическую нагрузку и увеличивает гемодинамическую нестабильность, а в результате гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ) может привести к ложно-положительным результатам тестирования. С внедрением в кардиологическую практику тканевого допплеровского исследования (ТДИ) ценность ультразвуковой диагностики ИБС значительно возросла. Существующие на сегодняшний день методики позволяют выявлять ишемию миокарда, оценить сократимость миокарда у больных с дисфункцией ЛЖ в различных плоскостях, определить объем и характер хирургического и эндоваскулярного лечения и прогнозировать его результат (Бе-ленков Ю.Н. с соавт., 2006; Бузиашвили Ю.И. с соавт., 2007).
У больных с дисфункцией ЛЖ, низкими показателями трансаортального градиента оценка выраженности АС чрезвычайно важна, так как определяет тактику ведения таких пациентов. Протезирование аортального клапана у больных с выраженным АС зачастую позволяет существенно улучшить систолическую функцию ЛЖ, вплоть до ее нормализации (Smith N. et al., 2001; Carabello B.A. et al., 2004) вследствие снижения постнагрузки. У больных же с невыраженным АС и систолической дисфункцией ЛЖ протезирование клапана не только не приводит к улучшению функции ЛЖ, но и может быть опасным для жизни таких пациентов.
Оценка состояния миокарда и коронарного русла нередко представляет собой сложную проблему, особенно у пациентов с приобретенными пороками сердца, так как выбор адекватного диагностического теста должен основываться не только на информативности как таковой, но и на возможности его выполнения. Преимуществом современной медицинской науки является использование новых технологий визуализации. Допплерэхокардиография в основном используется для неинвазивной оценки гемодинамики у больных с пороками сердца. По сравнению с широким распространением двухмерной стресс-эхокардиографии для диагностики ИБС, допплер-стресс-эхокардиография для оценки внутрисердечной гемодинамики у больных с пороками сердца применяется значительно реже, хотя зачастую позволяет получить весьма ценную информацию для выработки лечебной тактики у таких больных.
В последнее десятилетие был достигнут значительный прогресс в результатах хирургического лечения больных с приобретенными пороками сердца и ИБС. Это выразилось, в частности, в существенном снижении ранней госпитальной летальности у пациентов после одномоментной коррекции порока и АКШ (Цукерман Г.И. с соавт., 2005). Однако, несмотря на достигнутые успехи, как в нашей стране (Семеновский М.Л. с соавт., 2007), так и за рубежом (Flameng W.J. et al., 2007) продолжается активный поиск путей дальнейшего снижения ранней госпитальной летальности у пациентов данной категории. Для этой цели проводят анализ предоперационных факторов риска и выделяют группы больных с высоким риском выполнения одномоментной коррекции порока и АКШ.
В связи с необходимостью разработки объективных критериев неинвазивной диагностики коронарного атеросклероза у больных ИБС со стенозом аортального клапана, оптимизации выбора метода лечения и оценки обратимости дисфункции миокарда в послеоперационном периоде было проведено данное обследование.
Цель работы
Целью работы явилось выявление особенностей коронарного кровотока и определение диагностических возможностей тканевого доплеровского исследования в оценке функционального состояния миокарда ЛЖ у больных при сочетанной патологии - стенозе АК и коронарном атеросклерозе.
Задачи исследования
Изучить у больных ИБС состояние продольной систолической функции ЛЖ и взаимосвязь ее параметров с клинико-функциональными признаками коронарной недостаточности.
Выявить особенности продольной систолической функции у пациентов с ИБС на фоне формирования ишемического прекондиционирова-ния.
Изучить особенности глобальной систолической и диастоличе-ской функции ЛЖ, сегментарной сократительной способности ЛЖ, продоль-
ной кинетики сердца и ее связи с выраженностью ишемических изменений миокарда у больных АС.
Оценить функциональное состояние миокарда, исходя из особенностей продольной, сегментарной и глобальной систолической дисфункции ЛЖ у пациентов с АС на фоне коронарного атеросклероза.
У больных ИБС, АС и АС на фоне коронарного атеросклероза в динамике обследования после полного объема оперативного вмешательства оценить обратимость изменений продольной систолической функции миокарда ЛЖ.
Научная новизна работы
Настоящая работа является обобщающим исследованием продольной систолической функции сердца как раннего маркера ишемии миокарда у больных ИБС, АС и их сочетанием, в результате которого было впервые выявлено, что нарушение продольной систолической функции сердца при соче-танной коронарной недостаточности и АС значительно превосходит изменение продольной кинетики сердца у пациентов с абсолютной или относительной коронарной недостаточностью. Проведенное исследование позволило впервые выявить значение патогенетического вклада нарушений продольной функции сердца у больных АС, а также при сочетании АС и ИБС в функциональное состояние миокарда ЛЖ.
Практическая значимость
В диссертационной работе выявлены прогностические факторы необратимых изменений продольной систолической функции сердца у больных ИБС и АС, что способствует совершенствованию индивидуальной оценки прогноза оперативного лечения у данной категории пациентов. В работе определена эффективность выполнения реваскуляризации миокарда и протезирования аортального клапана у больных ИБС и/или АС с позиции восстановления нарушений продольной кинетики сердца, глобальной и региональной систолической и диастолической функций ЛЖ. В работе разработан алгоритм допплерэхокардиографического исследования, позволяющий оценить продольную систолическую функцию ЛЖ как раннего маркера ишемии миокарда.
Основные положения, выносимые на защиту:
У больных ИБС параметры продольной систолической функции миокарда ЛЖ тесно связаны с выраженностью ишемии миокарда.
У больных с АС на фоне относительной коронарной недостаточности скорость продольного сокращения миокарда ЛЖ угнетена.
У пациентов с сочетанной патологией на фоне абсолютной и относительной коронарной недостаточности амплитуда и скорость движения миокардиального волокна резко снижены и отражают в комплексе с показа-
телями глобальной систолической деятельности функциональное состояние миокарда.
4. У больных при изолированном течении ИБС и АС в ранний послеоперационный период нарушения продольной систолической функции ЛЖ обратимы после выполнения реваскуляризации миокарда и протезирования аортального клапана, а при сочетанной патологии - необратимы в условиях отсутствия улучшения комплаенса миокарда ЛЖ.
Апробация и внедрение результатов работы
Основные материалы диссертации доложены на конференциях различного уровня, в том числе с международным участием, конференции сотрудников кафедры внутренних болезней №1 РостГМУ и Центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. Результаты исследования апробированы и внедрены в клинике Центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ РОКБ г. Ростова-на-Дону, кардиодиспансерном отделении ГУЗ Ростовской Областной клинической больницы.
Публикация результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ в отечественной печати, в том числе одна в издании, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертационное исследование изложено на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 57 таблицами, 25 рисунками. Список литературы содержит 185 источников, в том числе 97 зарубежных авторов.
