Введение к работе
Актуальность исследования
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одна из актуальных социально–медицинских проблем современности. Являясь ведущей причиной смертности населения во многих экономически развитых странах, в том числе и в России, она составляет 55 % от общей смертности. Ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умирают около 17 млн. человек. В России, по данным Госкомстата, в 2007 году от ССЗ погибли 1 млн. 232 тыс. 182 человека. По прогнозам в 2020 году - это будет основная причина смертности во всех странах мира (Thom T., 2006).
Ранняя диагностика ИБС с помощью дополнительных маркеров позволяет значительно улучшить прогноз. 10-летняя выживаемость среди пациентов, у которых ИБС обнаружена на доклинической стадии, составляет 99%. В случае же, когда коронарное событие является первым проявлением заболевания, смертность составляет 20% (Назаренко Г.И. и соавт., 2008; Клейменова Е.Б., 2009; Foody J.M., 2006).
Единственным путем решения задачи ранней диагностики ИБС является организация массовых целевых профилактических обследований населения. Поскольку «массовость обследования» исключает применение инвазивных диагностических методов как трудоемких, дорогостоящих и требующих специальной службы, то изучение возможностей использования неинвазивных методов диагностики ИБС привлекает широкое внимание исследователей.
Электрические процессы, протекающие в миокарде, изменяются при возникновении ишемии. Регистрация изменений нормальной динамики электрических потенциалов может свидетельствовать о нарушении кровообращения миокарда и его гипоксии. Несмотря на то что уже на начальных этапах возникновения ишемии у больных хронической формой ИБС частотные и временные характеристики электрических потенциалов сердца изменяются, они не отражаются при выполнении обычной электрокардиографии (Crowe J.A. et al., 1992). Использование электрокардиографических методов обследования, даже в сочетании с нагрузочными тестами, не всегда позволяет достоверно выносить диагностическое суждение о наличии и степени тяжести ишемической болезни сердца (Sekhri N. et al., 2008; Patel M.R. et al., 2010).
Этим объясняется интерес к дополнительным неинвазивным методам оценки коронарного кровотока, имеющим высокую надежность в плане выявления ИБС, доступность к широкому применению в ежедневной врачебной практике, приемлемые временные и экономические характеристики при проведении скрининговых обследований населения (Бойцов С.А. и соавт., 2001; Маколкин В.И. и соавт., 2009; Kors J.A. et al., 1999).
За последние два десятилетия усилилось внимание к методам, основанным на оценке вариабельности ритма сердца, и методам оценки дисперсии интервала QT (D QTc) (Чазов Е.И., 1995; Макаров Л.М., 1998; Макаров Л.М., 2000; Васильева Е.Ю., 2003; Шматова С.С., 2006; Гриднев В.И., 2010).
Однако остаются дискутабельными вопросы, касающиеся нормальных значений показателей дисперсии реполяризации желудочков, а также влияния на них различных физиологических факторов и технических особенностей использующихся методик подсчета.
К неинвазивным способам оценки фазы реполяризации относят также анализ первой производной ЭКГ, характеризующей скоростные характеристики зубца Т (Халфен Э.Ш. с соавт., 1978; Волкова Э.Г. и соавт., 1990; Маколкин В.И., 2009; Sano T. et al., 1968), которые высокочувствительны и специфичны при распознавании нарушений процесса реполяризации у больных ИБС и диагностики ишемической болезни сердца.
До сих пор не исследованы скоростные характеристики фазы реполяризации миокарда желудочков как неинвазивные маркеры наличия ИБС при помощи цифрового анализа первой производной ЭКГ.
Не изучены также возможности комплексной оценки вариабельности ритма сердца, временных, скоростных показателей реполяризации миокарда и состояния вегетативной регуляции ритма сердца в неинвазивной диагностике ишемической болезни сердца. Преимуществами предлагаемого метода комбинированного количественного анализа ЭКГ являются его неинвазивность, отсутствие клинических противопоказаний, простота в использовании, способность оценивать результаты однократного исследования.
Цель исследования: Разработать метод неинвазивного скринингового обследования лиц с высоким риском ишемической болезни сердца на основании комплексной оценки временных, скоростных показателей реполяризации миокарда и состояния вегетативной регуляции ритма сердца.
Задачи исследования
-
У больных ишемической болезнью сердца и у практически здоровых лиц изучить корреляционную зависимость параметров вариационной пульсометрии, временного и спектрального анализов.
-
Оценить взаимозаменяемость показателей вариабельности сердечного ритма, полученных методами вариационной пульсометрии, временного и спектрального анализов.
-
Разработать методику оценки скоростных показателей реполяризации миокарда при помощи цифрового преобразования ЭКГ-сигнала.
-
Определить нормативы и изучить динамику изменения скоростных характеристик реполяризации миокарда желудочков у практически здоровых лиц в различных возрастно-половых группах и у больных ишемической болезнью сердца.
-
Разработать решающее диагностическое правило для скрининговой неинвазивной диагностики наличия ишемической болезни сердца с использованием комбинации показателей вариабельности ритма сердца, временных и скоростных характеристик реполяризации миокарда желудочков в группах высокого риска возникновения ишемической болезни сердца.
Новизна исследования
Впервые для количественного выражения скоростных характеристик исходной ЭКГ было использовано цифровое построение сглаженного модуля первой производной.
Предложен ряд новых скоростных показателей оценки реполяризации миокарда желудочков, используемых для всесторонней характеристики зубца Т, которые позволяют выделить больных ИБС.
Разработано решающее правило неинвазивной оценки наличия ИБС, включающее комплексный анализ вегетативной регуляции ритма сердца, временных и скоростных характеристик реполяризации миокарда желудочков, причем информационный вес каждого признака был выбран с учетом межранговой корреляции признаков на их диагностическое значение.
Практическая значимость
Полученные результаты позволяют предложить к практическому использованию неинвазивный скрининговый метод ранней диагностики ишемической болезни сердца, представляющий собой решающее правило, включающее комплексный взаимный анализ вегетативной регуляции ритма сердца, временных и скоростных характеристик реполяризации миокарда желудочков, используемый при невозможности проведения коронароангиографического исследования в группах высокого риска по развитию ишемической болезни сердца.
Разработанный метод преобразования ЭКГ позволит более глубоко изучить скоростные характеристики реполяризации миокарда желудочков.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных ишемической болезнью сердца и у практически здоровых лиц все методы изучения вариабельности сердечного ритма дополняют друг друга и являются различными математическими способами анализа одних и тех же феноменов в вегетативной регуляции ритма сердца, так как являются в целом взаимозаменяемыми при общей оценке состояния вегетативной регуляции сердца, независимо от клинического статуса пациента.
-
Предложенный метод регистрации первой производной и ее совместный анализ с обычной ЭКГ возможен при наличии стандартного, общедоступного оборудования и позволяет получить новую информацию о величине и динамике изменения скоростных параметров электрической активности сердца, что дает возможность диагностировать ишемию миокарда на ранней стадии заболевания.
-
Предложен новый показатель, характеризующий конечную часть зубца Т (T2/RТe-RTa), который может служить самостоятельным диагностическим критерием и достаточно надежным признаком деления больных ишемической болезнью сердца и практически здоровых лиц, так как отражает дисперсию реполяризации.
-
Скоростные характеристики фазы реполяризации миокарда желудочков у больных ишемической болезнью сердца, по сравнению с группой практически здоровых лиц, достоверно отличаются: уменьшаются величины восходящего колена зубца Т (Т1) и нисходящего колена зубца Т (Т2), при этом сглаженный модуль скоростных характеристик восходящего колена зубца Т1 достоверно меньше, чем у зубца Т2.
-
Построенная дискриминантная модель на основании показателей первой производной зубца Т, дисперсии интервала QT и показателей вариабельности сердечного ритма обеспечивает неинвазивное выявление больных ишемической болезнью сердца среди лиц повышенного риска развития данного заболевания.
Внедрение результатов исследования в практику
Практические рекомендации, полученные в результате проведения исследования, используются в лечебной работе ФГБУ «СарНИИК» Минздравсоцразвития России и МУЗ «Городская клиническая больница №12». Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий с клиническими ординаторами ФГБУ «Саратовский НИИ кардиологии Минздравсоцразвития России».
Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, можно рекомендовать для использования в практической работе терапевтических и специализированных кардиологических отделений. Материалы диссертации могут быть включены в учебные программы медицинских вузов и факультетов усовершенствования врачей.
Апробация работы
Основные положения диссертации были представлены и доложены на 10-м Юбилейном конгрессе Российского Общества Холтеровского Мониторирования и Неинвазивной Электрофизиологии (РОХМИНЭ) (Санкт-Петербург, 2009); Евразийском конгрессе кардиологов, 1-м национальном конгрессе кардиологов Казахстана (Астана, 2009); российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2010, 2011); кардиологическом обществе ФГБУ «Саратовский НИИ кардиологии Минздравсоцразвития России» (Саратов, 2011).
Апробация работы состоялась 27.01.2012 г. на расширенном заседании ученого совета Федерального государственного бюджетного учреждения Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Объем и структура работы
Текст диссертации изложен на 223страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 57 таблицами и 3 рисунками.
Список литературы содержит 454 источника, в том числе 166 отечественных и 288 иностранных.
![Сравнительная характеристика различных доплерэхокардиографических показателей в оценке систолической и диастолической функции миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4448/208909.png "Сравнительная характеристика различных доплерэхокардиографических показателей в оценке систолической и диастолической функции миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Мохаммад Мусса Мохаммад")
