Сравнительная характеристика различных доплерэхокардиографических показателей в оценке систолической и диастолической функции миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Мохаммад Мусса Мохаммад

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Мохаммад Мусса Мохаммад. Сравнительная характеристика различных доплерэхокардиографических показателей в оценке систолической и диастолической функции миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.06

Содержание к диссертации

Введение

Обзор литературы

1.1. Оценка глобальной и региональной систолической функции миокарда левого желудочка с помощью допплерэхокардиографических показателей

1.2. Оценка глобальной и региональной диастолической функции миокарда левого желудочка с помощью допплерэхокардиографических показателей

1.3. Оценка интегральной функции миокарда левого желудочка с помощью допплерэхокардиографических показателей

1.4. Оценка функции миокарда правого желудочка с помощью допплерэхокардиографических показателей

Материалы и методы

Допплерэхокардиографических показателей в диагностике на рушения функции миокарда при ИБС

Сравнительная оценка эффективности допплерэхокардиографических показателей в диагностике нарушения функции миокарда при различных вариантах поражения коронарного русла

4.1. Диагностика нарушения функции миокарда у больных с поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии

4.2. Диагностика нарушения функции миокарда у больных с поражением огибающей ветви левой коронарной артерии

4.3. Диагностика нарушения функции миокарда у больных с поражением правой коронарной артерии

4.4. Диагностика нарушения функции миокарда у больных ИБС с однососудистым и многососудистым характером поражения коронарного русла

5. Применение допплерэхокардиографических показателей для оценки результатов проведенной хирургической рсваскуляри-зации миокарда 109

5.1. Оценка функции миокарда после хирургической реваскуляри-зации у пациентов с поражением в системе передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии 110

5.2. Оценка функции миокарда после хирургической реваскуляри-зации у пациентов с поражением в системе огибающей ветви левой коронарной артерии 113

5.3. Оценка функции миокарда после хирургической реваскуляри-зации у пациентов с поражением в системе правой коронарной артерии 115

Заключение 118

Выводы 133

Список литературы 135

Оценка глобальной и региональной систолической функции миокарда левого желудочка с помощью допплерэхокардиографических показателей
Оценка глобальной и региональной диастолической функции миокарда левого желудочка с помощью допплерэхокардиографических показателей
Допплерэхокардиографических показателей в диагностике на рушения функции миокарда при ИБС
Диагностика нарушения функции миокарда у больных с поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии

Введение к работе

Актуальность проблемы

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении сердечнососудистых заболеваний, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и в настоящее время продолжает оставаться одной из наиболее актуальных социально-медицинских проблем [Агеев Ф. Т. с соавт., 2002; Мареев В. Ю., 2003; Лопатин Ю. М., 2002]. Эпидемиологические исследования последних лет вновь подтвердили известный печальный факт: сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются главной причиной смерти населения [Беленков Ю. Н., Агманова Э. Т., 2003; Терентьев В. П., Батюшкин М. М., 2004]. За период с 1965 по 1997 гг. стандартизированная по возрасту смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России удвоилась с 1007 до 2021 на 100 000 человек в возрасте 45—71 лет [Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., 2003] в основном за счет опережающего роста смертности от коронарной болезни сердца. У мужчин этот показатель составляет 1447 чел/год на 100 000 человек, что в 3 раза больше соответствующего показателя в США [Аронов Д. М. с соавт., 2002].

Своевременная диагностика ишемической болезни сердца дает возможность начать своевременное и эффективное лечение [Аронов Д. М., Лупанов В. П. с соавт., 2006; Кательницкая Л. И., 2004; Лопатин Ю. М., 2003; Терещенко С. Н., 2003]. Наилучшим инструментальным методом, позволяющим выявить и подтвердить наличие ИБС у конкретного пациента является коронарография [Eisenberg R. L., 1992; Escolar Е. et al., 2006]. Однако возможности применения этой методики ограничены из-за ее инвазивного характера, высокой стоимости, дополнительного воздействия ионизирующего излучения, риска развития осложнений и ряда нежелательных побочных реакций. В связи с этим актуальным остается поиск альтернативных неинвазивных, экономически оправданных под ходов к диагностике поражений коронарных артерий на фоне атеросклероза.

Одним из наиболее значимых и доступных неинвазивных методов диагностики заболеваний сердца является допплерэхокардиография (ДэхоКГ). Бурное развитие ДэхоКГ в последние годы XX и в первые годы XXI века подтвердило возможность применения целого ряда эхопара-метров у больных ИБС для точной диагностики нарушений функции миокарда на региональном и глобальном уровне [Фейгенбаум X., 1999; Shmailtzl К., Ormerod О., 1994; Otto С. М., 2000]. Количество предложенных «высокоинформативных» показателей продолжает увеличиваться из года в год. Однако остается малоизученным вопрос о том, можно ли использовать эти ДэхоКГ признаки для уточнения объема и топики поражения коронарного русла. Кроме того, попытка использовать во время исследования весь «арсенал» информативных эхопараметров может привести просто к катастрофическому увеличению длительности исследования. Какие из этих признаков являются наиболее информативными для диагностики ИБС, остается неясным.

Главным патогенетическим фактором ИБС является стенозирующее поражение коронарных артерий. Так как болезнь протекает стадийно, на каждом ее этапе показан конкретный метод лечения: медикаментозный, интервенционный, хирургический или комбинация методов. У значительного количества пациентов применение только медикаментозной терапии не дает должных результатов; в такой ситуации хирургическое вмешательство является единственным методом, который может спасти больного и вернуть ему трудоспособность [Бокерия Л. А. с соавт., 1999; Бузиашвили Ю. И. с соавт., 2001]. Результатом проведенного успешного хирургического лечения является устранение дефицита кровотока в бассейне суженных артерий, улучшение метаболизма и сократительной функции миокарда [Акчурин Р. С. с соавт., 2006; Казанчян П. О. с соавт., 2006].

Основными операциями прямой реваскуляризации миокарда, обеспечивающими восстановление адекватного коронарного кровотока, являются аортокоронарное шунтирование с использованием искусственного кровообращения, минимально-инвазивное коронарное шунтирование [Константинов Б. А. с соавт., 2000], а также ангиопластика и стен-тирование [Першуков И. В., 2006; De Luca L. et al., 2006; Donal E. et al., 2005; Kukuiski T. et al., 2002]. Вполне понятно, что после проведения хирургической реваскуляризации необходимо оценить ее результаты. Причем целесообразно анализировать информацию о состоянии коронарного русла и функции миокарда не только в ближайшем, но и в отдаленном послеоперационном периоде.Для оценки состояния пациента можно ориентироваться на показатели клинического статуса, однако для объективизации результатов проведенного лечения лучше использовать инструментальные методики. Применять многократно для этих целей коронарографию и шунтографию в реальной практике не представляется возможным. В связи с этим по-прежнему актуален поиск неинвазивных и недорогих методов инструментальной диагностики, позволяющих в динамике объективно оценивать результаты проведенного оперативного лечения. Таким методом опять-таки может быть ДэхоКГ. Однако неясно, применение каких ДэхоКГ признаков в такой ситуации будет оптимальным.

Цель и задачи исследования

На основании вышеизложенного нами была поставлена цель исследования: изучить в сравнительном аспекте диагностическую эффективность допплерэхокардиографических параметров/индексов в выявлении нарушений систолической и диастолической функции миокарда у больных с ишемической болезнью сердца при различных вариантах поражения коронарного русла.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

Изучить коронарографическую и ДэхоКГ картину заболевания в сплошной выборке больных ИБС, поступивших на обследование в кардиохирургическое отделение РостГМУ.

На основании применения множественного регрессионного и дискри-минантного анализа отобрать ДэхоКГ признаки, описывающие функцию миокарда, изменение которых наиболее характерно для развития ишемической болезни сердца.

Путем проведения сравнительного анализа выделить ДэхоКГ маркеры гемодинамически значимого поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, огибающей ветви левой коронарной артерии, а также правой коронарной артерии.

Проанализировать диагностическую эффективность различных ДэхоКГ показателей в дифференциации одно- и многососудистого характера поражения коронарного русла.

Изучить возможность применения выделенных ДэхоКГ параметров/индексов для оценки результатов хирургической реваскуляризации миокарда.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые изучена коронарографическая картина заболевания в сплошной выборке больных ИБС Юга России, поступивших на лечение в кардиохирургическое отделение РостГМУ, и установлен более тяжелый характер поражения коронарного русла по сравнению с данными кардиохирургических клиник других стран.

Путем сравнительного анализа 105 ДэхоКГ признаков у здоровых лиц и больных ИБС обнаружено наличие достоверных различий по 63,8% из изученных показателей. Выяснено, что такой «традиционный» признак, как гипокинезия, обнаруживается у пациентов с ИБС меньше чем в половине случаев.

Впервые установлено, что наиболее значимые ДэхоКГ признаки для диагностики ИБС — это индекс миокардиальной производительности левого желудочка, отношение скоростных раннего и позднего диасто-лических компонентов высокоамплитудных отраженных сигналов движения ЛЖ, а также скоростной систолический показатель движения латерального края кольца митрального клапана.

Выделены три ДэхоКГ признака: индекс миокардиальной производительности ЛЖ, время изоволюмического сокращения по высокоамплитудным отраженным сигналам движения ЛЖ и время изоволюмического расслабления передней стенки ЛЖ при комплексной оценке которых с высокой степенью надежности может быть диагностировано наличие гемодинамически значимого поражения в системе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии.

Выделены два ДэхоКГ признака: тканевой допплерографический ин деке средней миокардиальной производительности стенок левого желудочка и числовой показатель зон асинергии стенок ЛЖ при комплексной оценке которых с высокой вероятностью может быть диагностировано наличие гемодинамически значимого поражения в системе огибающей ветви левой коронарной артерии.

На основе статистического анализа определены три ДэхоКГ признака: индекс миокардиальной производительности левого желудочка (определяемый по движению латерального края кольца митрального клапана), время изоволюмического расслабления правого желудочка (определяемое по движению латерального края трехстворчатого клапана) и показатель зон асинергии левого желудочка, которые могут рассматриваться в качестве маркеров наличия гемодинамически значимых стенозов и окклюзии в системе правой коронарной артерии.

Выделены три ДэхоКГ признака (индекс миокардиальной производительности ЛЖ, время изоволюмического расслабления нижней стенки ЛЖ и индекс миокардиальной производительности боковой стенки ЛЖ), позволяющие с высоким уровнем точности дифференцировать одно- и многососудистый характер поражения коронарного русла.

Практическая значимость исследования

1. Применение для диагностики ИБС набора ДэхоКГ признаков, оптимальных в плане выявления этого заболевания, может существенно повысить качество диагностики и уменьшить затраты времени на выполнение исследования.

2. Выделенные ДэхоКГ признаки могут быть с высокой эффективностью применены для оценки результатов хирургической реваску-ляризации миокарда.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При развитии ИБС достоверные изменения можно обнаружить по большинству предлагаемых для анализа ДэхоКГ признаков. В тоже время, такой «традиционный» признак, как гипокинезия, обнаруживается у пациентов с ИБС меньше чем в половине случаев.

2. Наиболее значимые ДэхоКГ признаки для диагностики ИБС —это индекс миокардиальной производительности левого желудочка, отношение скоростных раннего и позднего диастолических компонентов высокоамплитудных отраженных сигналов движения ЛЖ, а также скоростной систолический показатель движения латерального края кольца митрального клапана.

3. При оценке комплекса из трех ДэхоКГ признаков (индекс миокардиальной производительности ЛЖ, время изоволюмического сокращения по высокоамплитудным отраженным сигналам движения ЛЖ и время изоволюмического расслабления передней стенки ЛЖ) с высокой степенью надежности может быть диагностировано наличие гемодина мически значимого поражения в системе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии.

4. При анализе двух ДэхоКГ признаков (тканевой допплерографи-ческий индекс средней миокардиальной производительности стенок левого желудочка и числовой показатель зон асинергии стенок ЛЖ) с высокой вероятностью может быть диагностировано наличие гемодинамически значимого поражения в системе огибающей ветви левой коронарной артерии.

5. Три ДэхоКГ признака: индекс миокардиальной производительности левого желудочка (определяемый по движению латерального края кольца митрального клапана), время изоволюмического расслабления правого желудочка (определяемое по движению латерального края трехстворчатого клапана) и показатель зон асинергии левого желудочка могут рассматриваться в качестве маркеров наличия гемодинамически значимых стенозов и окклюзии в системе правой коронарной артерии.

6. Три ДэхоКГ признака (индекс миокардиальной производительности Л Ж, время изоволюмического расслабления нижней стенки ЛЖ и индекс миокардиальной производительности боковой стенки ЛЖ) позволяют с высоким уровнем точности дифференцировать одно- и многососудистый характер поражения коронарного русла.

7. Выделенные ДэхоКГ признаки могут быть с высокой эффективностью применены для оценки результатов хирургической реваскуляри-зации миокарда.

Сведения о практическом использовании результатов исследования

Полученные в диссертационной работе данные используются в практической работе отделении ультразвуковой диагностики клиники Ростовского государственного медицинского университета, в отделении ультразвуковой диагностики НУЗ «Дорожная больница на станции Ростов

Главный» ОАО РЖД, в Ростовском областном центре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, а также включены в лекционный курс и курс практических занятий по кардиологии и ультразвуковой диагностике на кафедрах ФПК и ППС РостГМУ. По результатам исследования опубликовано 9 печатных работ.

Оценка глобальной и региональной систолической функции миокарда левого желудочка с помощью допплерэхокардиографических показателей

Принято различать два ведущих механизма повреждения и гибели клеток миокарда на фоне ишемии: быстрая гибель под воздействием повреждающего фактора (некроз) и медленная, в результате постепенно прогрессирующего нарушения функции миокардиоцитов — программируемая смерть клетки (апоптоз), завершающаяся фагоцитозом без признаков сопутствующего воспаления [Скворцов А. А. с соавт., 2000; Andreka P. et al., 2004; Van Empel V. P., 2004]. При развитии систолической дисфункции более характерно повреждение миокарда по первому типу (массовая гибель клеток на фоне ишемии) [Galderisi М., 2005], при развитии диастолической дисфункции — по второму.

Стандартная ДэхоКГ оценка систолической функции ЛЖ основана на измерении сердечного выброса (УО), фракции выброса (ФВ), фракции укорочения (ФУ), объемов левого желудочка в конце систолы и диастолы (КСО и КДО) [Алехин М. Н., 1997; Атьков О. Ю. с соавт., 1992; Капшидзе Н. Н., 1998; Митьков В. В., Сандриков В. А., 1998; Мухарлямов Н. М. с соавт., 1987; Фейгенбаум X. 1999; Шиллер Н., Осипов М. А., 1993; Kaddoura S., 2001; Otto С. М., 2000; ShmailtzlK., Ormerod О., 1994],

Первые эхокардиографические подходы к определению систолической функции ЛЖ при ИБС основывались на оценке информации, полученной из А- и М-режимов ультразвукового исследования сердца [Зарецкий В. В. с соавт., 1979; Feigenbaum Н., 1986]. Систолическая функция ЛЖ во многом зависит от размеров короткой оси ЛЖ в диастолу и систолу (КДР и КСР) или его диастолического и систолического объемов (КДО и КСО). Особенно это касается пациентов с ИБС. Чем больше размеры ЛЖ (особенно КСР), тем чаще выявляется его систолическая дисфункция. Простейшим индексом оценки систолической функции ЛЖ стал расчет фракции укорочения короткой оси ЛЖ в систолу по сравнению с диастолой [Зарецкий В. В. с соавт., 1979; Eriksson S. V., 1995; Shmailtzl К., Ormerod О., 1994]: ФУ - (КДР — КСР)/КДР. В норме у взрослых людей КДР и КСР не должны превышать соответственно 57 и 37 мм, a FS% не должна быть ниже 29%. Разработано несколько методик расчета объемов ЛЖ на основе измеренных КСР и КДР. Наиболее простая из них это: V- D [Otto С, 2000]. Из полученных объемов КСО и КДО легко рассчитать очень важный показатель — фракцию выброса ЛЖ: (ФВ = (КДО — ксоукдо). Снижение ФВ свидетельствует о неполном изгнании крови из полости желудочка и ассоциируется с увеличением КСО. Именно ФВ наиболее часто применяется в качестве критерия глобальной сократимости миокарда ЛЖ. И здесь существует несколько вариантов расчета ФВ. Наиболее известная формула — это формула Тейхолтса [Kronik G. et al., 1979], которая выглядит следующим образом: ФВ = {[7/(2,4 + КДР)] [КДР3] — — [7/(2,4 + КСР)][КСР3]}/{[7/(2,4 + КДР)] [КДР3]}.

Однако применение этой формулы имеет свои ограничения: в случае наличия зон нарушения локальной сократимости точность вычисления ФВ значительно снижается [Biamino G., 1983]. Несмотря на это, методика ввиду своей простоты по-прежнему продолжает использоваться для расчетов ФВ, особенно в нашей стране.

Относительно нормативных параметров ФВ, определенной с помощью эхокардиграфического метода, окончательной ясности нет. Нижняя граница нормального значения ФВ, по данным различных исследований, колеблется от 45 до 60% [Мухарлямов Н. М. с соавт., 1974; Сидоренко Б. А., 2001]. В то же время считается, что снижение ФВ ЛЖ ниже 40% указывает на существенное снижение систолической функции ЛЖ [Клиланд Д. Г. Ф., 1997; Штег-ман О. А., Терещенко Ю. А., 2004; Raymond I. et al., 2004].

Следует также отметить, что расширение полости ЛЖ и низкие значения ФВ далеко не всегда сопровождаются клиническими признаками сердечной недостаточности (СН) [The SOLVD investigators, 1992]. В. А. Сандриков с соавт. [2000] приходят к выводу, что ФВ не слишком хорошо отражает степень поражения миокарда ЛЖ. В исследовании N. Sharpe и V. Dought [1998] многие пациенты с ФВ менее 40% не имели явных симптомов декомпенсации сердечной деятельности. Вероятно, это обусловлено процессом адаптационного ремоделирования полости ЛЖ с увеличением как КДР, так и КСР и развитием эксцентрической гипертрофии миокарда. Несмотря на снижение ФВ, неизбежно развивающееся в такой ситуации, сердечный выброс может сохраняться в зоне нормальных значений.

Хорошо известно, что ударный объем является разницей между КДО и КСО [Sweet R. L. et al., 1975; Зарецкий В. В. с соавт., 1979]. Этот показатель особенно эффективно используется для характеристики нагнетательной функции ЛЖ при появлении острой сердечной недостаточности на фоне инфаркта миокарда. При оценке показателей центральной гемодинамики на фоне хронической ИБС чаще предпочитают ориентироваться на ФВ ЛЖ, а не на УО ЛЖ. Дело в том, что у больных с признаками сердечной недостаточности с постепенным, медленно прогрессирующим поражением миокарда ЛЖ и преобладающим расширением полости ЛЖ ударный объем имеет все же меньшую корреляционную связь с клиническими проявлениями хронической СН, чем ФВ, и поэтому чаще применяется лишь в качестве вспомогательного (дополняющего) критерия оценки степени нарушения гемодинамики.

Другие, достаточно эффективные, показатели систолической функции ЛЖ, определяемые с помощью М-режима визуализации структур сердца, — это амплитуда движения корня аорты (левая парастернальная позиция датчика) [Burggraf G. W. et al., 1978; Fantini F. et al., 1981; Mandecki T. et al., 1984], и митрально-септальная сепарация (EPSS или MCC, левая парастернальная позиция датчика) [Ahmadpour Н. et al., 1983; Eriksson S. V. et al., 1995; Ginzton L. E. et al., 1985; Hu Z. M. et al., 1989; Remes J. et al., 1991]. Значение первого из названных показателей ниже 6 мм, второго — больше 10 мм характерно для снижения систолической функции ЛЖ.

С появлением двухмерной эхокардиографии значительно повысилась точность определения систолического и диастолического объемов ЛЖ и его ФВ при ИБС. Были предложены ряд методов расчета объема ЛЖ из апикальной позиции датчика, такие как «площадь—длина», «bullet» в одно- и двух-плановом режимах измерения, методика Симпсона и др. [Шиллер Н., Осипов М. А., 1993; Otto С. М., 2000; Shmailtzl К., Ormerod О., 1994]. Наибольшей точностью обладает методика Симпсона с расчетом объема ЛЖ: V= jL(n=20) [площадь (/,/20)] Эта формула позволяет наиболее точно учитывать влияние зон нарушения локальной сократимости на изменение объема ЛЖ от диастолы к систоле. Однако нельзя забывать и то, что любой из упомянутых выше методов М- и В-модального эхокардиографического определения объемов ЛЖ имеет и свои слабые стороны. Во-первых, до 3.0% пациентов имеют неудовлетворительную визуализацию эндокардиальной поверхности ЛЖ [Персиянов-Диб-ров И. В. с соавт., 2004; Crawford М. Н.; 1983], что затрудняет оконтурирова-ние полости и измерение осей ЛЖ. В связи с этим различия при повторных измерениях одним и двумя исследователями могут достигать 25% и выше [Персиянов-Дибров И. В., 2004; Clark R. D. et al., 1980; Gordon E. et al., 1983; Otto C. M., 2000]. Во-вторых, метод занижает (приблизительно на 25%) объемы ЛЖ по сравнению с рентгеноконтрастной и радиоизотопной вентрикуло-графией [Шиллер Н., Осипов М. А., 1993].

Оценка глобальной и региональной диастолической функции миокарда левого желудочка с помощью допплерэхокардиографических показателей

В настоящее время можно считать доказанным, что при ишемии систолическим нарушениям функции ЛЖ всегда предшествуют нарушения диастолической функции. Это положение получило свое подтверждение в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях [Агеев Ф. Т., 2000; Агеев Ф. Т. с соавт, 2002; Беленков Ю. Н. с соавт., 2000; Новиков В. И. с соавт., 2001; Petrie М. С. etal., 2002; Nishimura R. A. et al., 1993]. Согласно современным представлениям, диастолическая функция ЛЖ, которая регулирует скорость и объем диастолического наполнения, определяется «активными» и «пассивными» эластическими свойствами. Еще в 1980 г. W. Grossman отметил, что на диастолические свойства ЛЖ влияет множество факторов: 1) изменение «активных» эластических свойств миокарда (угнетение процесса расслабления, изменение диастолического тонуса, ишеми-ческая контрактура); 2) изменение «пассивных» эластических свойств миокарда (увеличение толщины стенки желудочка, изменение композиционного состава миокарда: фиброз, амилоидная инфильтрация и т. д.). Первая половина диастолы — активный процесс расслабления; поздняя фаза диастолы — пассивное расширение ЛЖ в результате накачивания крови при сокращении ЛП.

Одним из факторов, влияющих на скорость расслабления, является частота сердечных сокращений. Во время тахикардии за счет сокращения времени диастолы нарастает ишемия, особенно в субэндокардиальном слое, что приводит к увеличению ригидности ЛЖ [Агеев Ф. Т. с соавт., 1994; Алехин М. Н., Седов В. П., 1996; Мартынов А. И. с соавт., 2001; Овчинников А. Г. с соавт., 2000; Harrison М. R. et al., 1991; Otto С. М., 2000].

Изучение влияния показателя фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) на диастолическое наполнение выявило, что снижение сократительной способности миокарда и прогрессирование диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ идут параллельно [Поветкин С. В. с соавт., 2000; Otto С. М., 2000; Yamada Н. et al., 2002]. Анализ литературы, однако, показал, что с этим согласны далеко не все авторы [Агеев Ф. Т., 1994].

Существенное влияние на показатели диастолической функции оказывают преднагрузка [Барац С. С, Закроева А. Г., 1998; Oki Т. et al., 1998; Otto С. М., 2000] и постнагрузка [Агеев Ф. Т. с соавт., 1994; Алехин М. Н., Седов В. П., 1996; Анохин В. Н. с соавт., 1990; Барац С. С, Закроева А. Г., 1998; Warren S. Е. et al., 1991; Zile М. R. et al., 1990]. С увеличением притока и затруднением оттока диастолическая функция ухудшается. Определенное значение для диастолическои функции миокарда ЛЖ имеет его масса [Алехин М. Н., Седов В. П., 1996; Мазур Н. А., 2001; Мартынов А. И. с соавт., 2001; Zabalgoitia М. et al., 1998]. Так, М. Zabalgoitia с соавт. [1998] при анализе результатов многоцентрового исследования Hypertension Optimal Treatment Study (HOT) у больных с артериальной гипертензией установили наличие взаимосвязи гипертрофии миокарда с диастолическои функцией ЛЖ. Однако эта связь обнаруживается далеко не во всех исследованиях [Агеев Ф. Т. с соавт., 1994].

Размеры ЛП также оказываются связанными с показателями диастолическои функции ЛЖ. При увеличении размеров ЛП диастолическая функция ЛЖ в большинстве случаев оказывается значительно сниженной [Кузьмина-Крутецкая С. Р., Новиков В. И., 2000; Simek С. L. et al., 1995; Tada Т. et al., 2002; Yamada H. et al., 2002].

Клинические проявления диастолическои СН ничем не отличаются от таковых при систолической СН. В связи с этим различить эти два варианта СН без применения инструментальных методов исследования довольно сложно [Мазур Н. А., 2001; Терещенко С. Н., 2000; Штегман О. А., Терещенко Ю. А., 2004; Mandinov L., 2000]. Такое сходство приводит некоторых исследователей к мысли о том, что нарушение систолической и диастолическои функции сердца наступают одновременно и являются отражением единого процесса, в связи с чем делить СН на систолическую и диастолическую нецелесообразно и вполне можно ограничиться понятием одной систолической дисфункции [Штегман О. А., Терещенко Ю. А., 2004; Petrie М. С. et al., 2002; Vinereanu D. et al., 2005].

Количественно охарактеризовать систолическую функцию ЛЖ намного проще, чем диастолическую. Это обусловлено тем, что зависимость между инструментальными параметрами систолической функции и тяжестью нарушений носит линейный характер; при диастолическои же дисфункции эта зависимость сложная, нелинейная (параболический характер кривой).

Самым доступным и весьма эффективным методом для определения диа-столической функции ЛЖ является ДэхоКГ [Агеев Ф. Т. с соавт., 1994; Кательницкая Л. И., Макаренко Е. С, 2000; Мазур Н. А., 2001; Новиков В. И. с соавт., 2001; Фейгенбаум X., 1999; Appleton С. P., Hattle L. К., 1992; Mandinov L. et al., 2000; Otto С. M., 2000; Vitarelli A., Gheorghiade М., 1998;]. Этот метод имеет наилучшее соотношение параметра «затраты — результаты» и широко применяется в клинической практике. На сегодняшний день предложена масса ДэхоКГ показателей для оценки нарушений диастоличе-ской функции ЛЖ.

Наиболее раннее применение эхокардиографии для определения ДД ЛЖ связано с использованием М- и В-режимов эхокардиографии [Овчинников А. Г. с соавт., 2000]. Скорость изменения размера ЛЖ, определяемого при М-мо-дальном исследовании, может использоваться для оценки скорости наполнения Л Ж. Такую же информацию молшо получить, определяя и изменения толщины стенок ЛЖ в течение сердечного цикла [Douglas P. S. et al., 1989]. Однако точность этой методики не слишком высока.

Оценка движения митрального клапана в М-режиме также дает информацию о диастолической функции [Blomstrand P. et al., 1996; Gan L. M. et al., 2004; Petrie M.C. et al., 2002]. Смещение клапана в систолу предсердия усиливается при нарушенной релаксации.

Допплерэхокардиографических показателей в диагностике на рушения функции миокарда при ИБС

Хорошо известно, что при развитии ИБС закономерно появляются сначала диастолические, а затем и систолические нарушения функции миокарда. Большое количество ДэхоКГ показателей, предложенных для анализа систолической и диастолической функции ЛЖ и ПЖ как на глобальном, так и на региональном уровне, диктует необходимость рационального выбора наиболее эффективных из них, позволяющих быстро и без лишних затрат обнаружить признаки нарушения функции миокарда при ИБС и дать инструментальное подтверждение этого диагноза.

Для решения поставленной задачи нами в сравнительном аспекте были проанализированы 105 ДэхоКГ показателей (как традиционных, так и новых) у 24 здоровых лиц (средний возраст 51,8±11,2 лет, размах от 31 до 74 лет, мужчин — 20) и 78 пациентов с диагнозом ИБС (средний возраст 55,9±8,0 лет, размах от 34 до 71 лет, мужчин — 56). Как видно из представленных данных (подтвержденных статистическим анализом), по возрастному и половому фактору изученные группы существенно не различались (р 0,05). Следует отметить, что наличие значимого атеросклеротического поражения коронарного русла у пациентов 2-й группы в большинстве случаев было верифицировано при проведении коронарографии. Общая сумма проанализированных показателей составило 10710.

Для удобства изучения ДэхоКГ показателей все они были распределены в несколько групп (показатели глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ, показатели глобальной систолической и диастолической функции ПЖ, показатели региональной систолической и диастолической функции ЛЖ, показатели региональной систолической и диастолической функции ПЖ, показатели интегральной функции ЛЖ, показатели интегральной функции ПЖ). На первом этапе анализа проводилось попарное сравнение каждого из признаков у здоровых лиц и пациентов с ИБС на основе применения вариационного анализа (при нормальном характере распределения) или критерия Манна-Уитни (при ассиметричном характере распределения). Пример анализа характера распределения представлен на рис. 1 и 2.

Нормальный характер распределения значений показателя индекса миокардиальной производительности по высокоапмп-дитудным отраженным сигналам движения левого желудочка (ИМП ВОСД ЛЖ) у обследованных лиц

Асимметричный характер распределения значений показателя времени изоволюмического расслабления правого желудочка (ВИР ПЖ) у обследованных лиц Степень различий между группами обследованных лиц по одному качественному параметру из подгруппы признаков, характеризующих региональную систолическую функцию ЛЖ (есть гипокинезия/нет гипокинезии), рассчитана при помощи критерия Фишера.

В результате реализации первого этапа анализа удалось выявить признаки, имеющих достоверный характер различий (р 0,05). Затем в каждой группе признаков (при использовании только тех показателей, которые имеют значение/? 0,05) с помощью множественного регрессионного анализа были выделены признаки, которые имеют наибольшее значение для диагноза (уровень достоверности коэффициента b 0,05). При этом при составлении уравнения регрессии значение зависимого признака (отстутствие/наличие ИБС) представлено в виде числового ряда: 1 — здоровые лица, 2 — больные ИБС. И, наконец, с помощью пошагового дискриминантного анализа, путем изучения различного набора признаков (имеющих значение коэффициента Ъ 0,05) и исключения показателей с меньшим весовым значением (из каждой пары высококоррелированных показателей) определен оптимальный набор ДэхоКГ признаков для диагностики нарушения функции сердца при ИБС.

Диагностика нарушения функции миокарда у больных с поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии

Гемо динамически значимые поражения в системе ПМЖВ выявлены у 66 (84,6%) обследованных. При этом у 44 из 66 пациентов поражение ПМЖВ сочеталось с поражением в других артериях (ОВ или ГЖА).

При проведении первого этапа статистического анализа удалось составить следующее уравнение множественной регрессии:

Нет поражения ПМЖВ/есть поражение ПМЖВ = — 6,52 + 0,54 ВУ ВТПЖ + 0,37 ИМП ПЖ + 0,44 ИМП ЛЖ + 0,73 ЕІА ЛЖ + 0,65 Езам. + 0,37 s ВОСД ЛЖ + 0,48 ivct ВОСД ЛЖ — 1,05 ИМП ВОСД ЛЖ + 0,70 ИМП ВОСД ПЖ — 0,42 ivrt МК lat + 0,52 е МК med + 0,50 е ТК lat + 0,56 ivct МЖП — 0,36 s БС — 0,51 ivrt БС + 0,77 ivrt ПС — 0,41 ivct ПС + 0,84 ivrt НС — 0,49 ivct НС — 0,46 ФВ ЛЖ — 0,32 Масса ЛЖ — 0,11 КДР ЛЖ + 0,21 ivrt ВОСД ЛЖ + 0,38 s МК lat — 0,32 е МК lat — 0,33 ivct МК lat + 0,29 ИМП МК lat + 0,26 ivrt МК med + 0,32 ИМП МК med + 0,35 е БС — 0,16 е ПС — 0,12 :s ПС + 0,28 s НС — 0,39 е НС — 0,04 асинергия ПМЖВ

Статистическая значимость уравнения оказалась очень высокой (р 0,00001; г = 0,98; RT = 0,97). Признаки, у которых значимость коэффициента b оказалась меньше 0,05, выделены в уравнении жирным шрифтом. Как видно, в число значимых признаков не вошли такие традиционные показатели, как масса ЛЖ, ФВ ЛЖ, КДР ЛЖ и ряд новых признаков — ivrt ВОСД ЛЖ, s МК lat, е МК lat, ivct МК lat, ИМП МК lat, е БС, е ПС, s ПС, s НС. Визуальный признак асинергии передней стенки ЛЖ, по которому при традиционном подходе и принято верифицировать зону нарушения питания миокарда в передней стенке ЛЖ при поражении ПМЖВ, также оказался среди малозначимых показателей! Среди значимых признаков оказались традиционные показатели ВУ ВТПЖ, EIA ЛЖ, Езали и новые признаки, такие как 5 ВОСД ЛЖ, ivct ВОСД ЛЖ, ivrt ПС и др. Точность диагностики поражения в системе ПМЖА высокая, однако обращает на себя внимание чрезмерная громоздкость расчетной формулы. Это не позволяет рекомендовать ее к использованию в практической работе.

Для того чтобы определить приемлемый для практического использования состав признаков для диагностики нарушения функции миокарда при поражении в системе ПМЖВ, проведен второй этап анализа с использованием процедуры дискриминантного анализа. В анализ были включены признаки, имеющие уровень значимости коэффициента Ъ ниже 0,05. Изучено несколько вариантов набора признаков. При использовании всех 18 значимых признаков получены следующие (весьма хорошие) результаты классификации: X = 0,151; общее число правильных ответов — 93,2%, число правильных ответов у лиц без поражения ПМЖВ — 88,9%, число правильных ответов у лиц с поражением ПМЖВ — 96,2%. При использовании 8-ми признаков (е МК med, ИМП ВОСД ПЖ, s БС, ИМП ВОСД ЛЖ, ivrt ПС, ИМП ЛЖ, ivrt НС, s ВОСД ЛЖ) результаты классификации оказались следующими: А, = 0,165; общее число правильных ответов — 90,9%, число правильных ответов у лиц без поражения ПМЖВ — 88,9%, число правильных ответов у лиц с поражением ПМЖВ — 92,3%). При использовании только 3-х признаков (ИМП ЛЖ, ivct ВОСД ЛЖ, ivrt ПС) результаты, хоть и несколько ухудшились, но все равно остались весьма высокими: А, = 0,173; общее число правильных ответов — 86,9%, число правильных ответов у лиц без поражения ПМЖВ — 77,8%), число правильных ответов у лиц с поражением ПМЖВ — 92,8%). Последняя модель в связи с ее простотой и эффективностью может быть признана оптимальной для диагностики поражения ПМЖВ. Она может быть рекомендована для клинического использования.

Формулами для расчета классификационных меток стали следующие уравнения: Отсутствие значимого поражения ПМЖВ = 17,46 ИМП ЛЖ + 0,13 ivct ВОСД ЛЖ + 0,002 ivrt ПС - 8,5 Наличие значимого поражения ПМЖВ = 25,59 ИМП ЛЖ + 0,11 ivct ВОСД ЛЖ + 0,02 ivrt ПС - 12,9 Обследуемый пациент относится к тому классу, для которого классификационная метка максимальна.

Остановимся более подробно на признаках, которые вошли в оптимальную модель классификации. ИМП ЛЖ — это признак, который дает интегра-тивную оценку глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ [Bruch С. et al., 2000; Tei С. et al., 1997]. Как определяются компоненты ИМП ЛЖ, показано на рис. 21 (глава 3). Принято считать, что при поражении ПМЖВ объем повреждения миокарда ЛЖ обычно больше, чем при поражении других артерий (ОВ и ПКА). Таким образом, и уровень глобальной дисфункции ЛЖ должен быть выше при поражении ПМЖВ. Разница в уровне глобальной дисфункции миокарда потенциально может быть использована для дифференциальной диагностики топики поражения. Именно такая разница обнаружена и в нашем исследовании (Рис. 22). Уровень ИМП ЛЖ у лиц с поражением ПМЖВ составил 0,50 ± 0,16, а у лиц без поражения ПМЖВ — 0,34 ± 0,09 (р — 0,0005). Оптимальный положительный критерий (ОПК) ИМП ЛЖ 0,4 позволяет разделить лиц со значимым и незначимым уровнем поражения ПМЖВ с чувствительностью (Ч) = 51,6%, специфичностью (С) = 75,0% и диагностической эффективностью (ДЭ) = 56,7%. Как видно, при использовании одного показателя (ИМП ЛЖ) точность разделения пациентов все-таки не слишком высокая.