Введение к работе
Актуальность темы исследования
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), как причина хронической сердечной недостаточности (ХСН), относится к числу самых распространенных заболеваний сердечно - сосудистой системы в экономически развитых странах и в России [Беленков Ю.Н. и соавт. 2011, Чазов Е.И. и соавт.,2007]. ИБС в Европе является причиной ХСН в 60% случаев и лидирующая роль в этом отношении принадлежит наиболее тяжелому ее проявлению – инфаркту миокарда (ИМ). Несмотря на значительные достижения в лечении и реабилитации больных с сердечно - сосудистыми заболеваниями, распространенность ХСН не только не снижается, но и неуклонно возрастает [Беленков Ю.Н. и соавт., 2006]. На сегодняшний день ХСН является одним из самых неблагоприятных в прогностическом отношении заболеваний [Беленков Ю.Н. и соавт., 2006]. Согласно данным исследования IMPROVEMENT HF число больных с ХСН может составить 3-3,5 млн. человек, при этом 2-хлетняя смертность достигает не менее 40%, а 5-летняя – 65% для мужчин и 47% для женщин. Течение ХСН часто сопровождается развитием нарушений внутрижелудочковой проводимости. Нарушения внутрижелудочковой проводимости, при которых продолжительность комплекса QRS составляет более 120 мс, встречаются у 30% больных с умеренной или выраженной хронической сердечной недостаточностью [Farwell D. et al., 2000]. При этом более распространенной является полная блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Установлено, что широкий комплекс QRS является независимым предиктором высокого риска смерти [Schuster P. et al., 2003, Shamin W. et al., 1999]. Это свидетельствует о негативном влиянии десинхронизации работы желудочков на прогноз больных с ХСН. Медикаментозная терапия не всегда оправдывает надежды в этой сложной группе пациентов, а хирургические методы лечения (кардиомиопластика, имплантация искусственного желудочка, трансплантация сердца и др.) не нашли широкого применения по причине недостаточной эффективности, наличию ряда осложнений, либо невозможности охвата большого круга пациентов. Одним из новых перспективных способов лечения ХСН является метод кардиоресинхронизирующей терапии (КРТ). В настоящее время рекомендуемыми показаниями к КРТ являются ФВ ЛЖ <35%, ширина комплекса QRS >120 мс, постоянная оптимальная, но неэффективная медикаментозная терапия >3 месяцев, функциональный класс СН (по NYHA) III-IV [McMurray J., 2012]. Ресинхронизация камер сердца показала свою эффективность в 60-70% случаев. Процент эффективности может быть увеличен при правильной оценке критериев механической диссинхронии и подборе атриовентрикулярной (AV) и межжелудочковой (VV) задержек. Из всех предложенных на сегодняшний день исследований ЭхоКГ является оптимальным методом для идентификации подходящих кандидатов на КРТ и уменьшения количества клинических «нон-респондеров».
Цель исследования: оценить клиническую значимость оптимизации параметров кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца и выраженной дисфункцией миокарда на основании методов тканевой допплерографии.
Задачи исследования:
1. Оценить динамику изменения показателей тканевой допплерографии и гемодинамики на фоне кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца и выраженной дисфункцией миокарда в течение 36 месяцев.
2. Провести сравнительную оценку пациентов с оптимизацией и без оптимизации параметров бивентрикулярных кардиостимуляторов
с помощью методов тканевой допплерографии.
3. Оценить динамику изменения комплекса QRS у данной категории пациентов на фоне кардиоресинхронизирующей терапии в течение 36 месяцев и его влияние на клиническую эффективность.
4. Выявить предикторы неэффективности кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца и выраженной дисфункцией миокарда.
5. Разработать схему послеоперационного наблюдения пациентов с кардиоресинхронизирующей терапией на основании изменения показателей тканевой допплерографии.
Научная новизна.
Впервые произведена комплексная оценка эффективности кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца и выраженной дисфункцией миокарда на основании методов тканевой допплерографии. Установлено, что процессы структурно-функциональной регрессии левого желудочка преобладают у пациентов, которым проводилась оптимизация параметров кардиоресинхронизирующей терапии с помощью методов тканевой допплерографии. Положительная динамика методов TT, TSI отражает улучшение гемодинамических показателей левого желудочка. Клинические результаты кардиоресинхронизирующей терапии не зависят от морфологии комплекса QRS. Тактика ведения при кардиоресинхронизирующей терапии требует регулярного наблюдения с целью оценки гемодинамики и параметров тканевой допплерографии. Наибольшее внимание на оптимизацию параметров кардиоресинхронизирующей терапии необходимо уделять в течение первых 12 месяцев для получения максимального клинического эффекта.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами.
В отличие от работ Chung E., Leon A., Tavazzi L. et al. 2008, которые интерпретировали клиническое исследование PROSPECT для оценки внутрижелудочковой диссинхронии методами тканевой допплерографии и не получили достоверных результатов, в проведенном исследовании методы тканевой допплерографии TT, TSI показали высокую информативность, воспроизводимость и закономерную положительную динамику в группе пациентов с подбором параметров КРТ. По данным работ Cleland J.G.F., Daubert J.C., Erdmann E. et al. 2005, пациенты с ИБС и выраженной дисфункцией миокарда не имеют достаточного ответа на КРТ. Анализ выполненной работы показал, что у пациентов ИБС и выраженной дисфункцией миокарда ответ на КРТ соответствует критериям эффективности по таким показателям, как уменьшение КСО более 15% и увеличение ФВ более 10%. По данным Abraham W.T., Gras D., Yu C.M. et al. 2010, использование подбора AV-задержки не влияет на вторичные конечные точки (выживаемость и уменьшение сроков госпитализации). В данном исследовании через 36 месяцев КРТ в группе с изменением и настройкой VV- и AV-задержек наблюдалась положительная динамика по количеству сроков госпитализации и показателям выживаемости.
Практическая значимость полученных новых знаний.
1. Данные проведенного исследования доказывают необходимость использования методов тканевой допплерографии при отборе пациентов на кардиоресинхронизирующую терапию для оценки межжелудочковой и внутрижелудочковой диссинхронии с помощью методов тканевой допплерографии.
2. Также обоснована необходимость оценки результатов кардиоресинхронизирующей терапии у больных ИБС с выраженной дисфункцией миокарда с помощью методов тканевой допплерографии, выявлении предикторов ее неэффективности.
3. Разработанная схема ведения пациентов с КРТ включает в себя регулярный контроль с настройкой межжелудочковой и атриовентрикулярной задержек на протяжении 3-36 мес., особенно в течение первых 12 месяцев. Использование оптимизации параметров ЭКС позволяет увеличить эффективность КРТ.
Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования.
Критерии включения: пациенты с хронической ИБС, ПИКС, ФВ ЛЖ <35%, функциональный класс СН (по NYHA) III-IV, ПБЛНПГ с QRS >120 мс, с признаками межжелудочковой и внутрижелудочковой диссинхронии по данным ТД, с постоянной оптимальной, но неэффективной медикаментозной терапией >3 месяцев.
Критерии исключения: дилатационная кардиомиопатия, ширина комплекса QRS менее 120 мс, отсутствие признаков диссинхронии по данным тканевой допплерографии.
В исследование было включено 106 пациентов ИБС с выраженной дисфункцией миокарда, которым была выполнена имплантация бивентрикулярных ЭКС.
Исследование было одобрено локальным этическим комитетом и все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в данном исследовании. Отчет по исследованию представлен в этический комитет в соответствии с требованиями национального стандарта «Надлежащая клиническая практика».
Через 3 месяца после КРТ 95 (89,6%) из 106 пациентов имели признаки внутри- и межжелудочковой диссинхронии. Данные пациенты были рандомизированы. Рандомизация пациентов в исследовании на группы проводилась методом конвертов. В зависимости от стратегии ведения пациенты, удовлетворявшие критериям включения, были рандомизированы на две группы: группа 1 (n=49) с оптимизацией параметров АV- и VV-задержки с помощью методов ТД, группа 2 (n=46) без оптимизации параметров AV- и VV-задержки. Контрольная ЭхоКГ с ТД проводилась через 6, 12, 24 и 36 месяцев КРТ.
Всем пациентам проводился анализ показателей гемодинамики конечно-диастолический объем (КДО), конечно-систолический объем (КСО), фракция выброса (ФВ), базально-апикальный диаметр, толщина миокарда задней стенки левого желудочка, толщина миокарда межжелудочковой перегородки, степень митральной недостаточности, оценка диастолической функции левого желудочка; а также индекс сферичности миокарда, индекс относительной толщины стенок, индекс массы миокарда и тип ремоделирования левого желудочка, динамика ФК ХСН по NYHA, тест 6-минутной ходьбы и анализ показателей ТД (ЗАо, МЖЗ, PW-TDI, TT, TSI).
Для статистической обработки полученных данных были использованы пакеты программ Microsoft Office 2007 и Statistica 6.0. Расчет объема выборки (106 пациентов для двух групп) со значением =0,05 и мощностью 80% проводился для разницы в 10% для достижения первичной конечной точки между группами (основываясь на данных проведенных исследований). Перед началом анализа эмпирические распределения переменных были испытаны на согласие с законом нормального распределения по критерию Шапиро-Уилка. Результаты представлены в виде средних значений (± стандартное отклонение) для количественных величин или как значения и проценты для качественных. Количественные величины были сопоставлены с помощью оценочных систем для повторяющихся измерений (Т-тест, repeated measures ANOVA). Качественные величины были сравнены с помощью . Оценка значимости различия проводилась непараметрическими методами: между независимыми группами проводилась при помощи U-критерия Манна-Уитни, между связанными выборками – при помощи теста Вилкоксона. Изучение статистических взаимосвязей проводили путем расчета коэффициентов корреляции Спирмена (rs). Выживаемость пациентов оценивалась с помощью лог-рангового критерия(log-rank test), что графически выражалась методом Kaplan-Mеier. Статистически достоверным считалось значение p менее 0,05.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
Электрокардиографическое исследование проводилось с использованием аппаратов «AT2, Sсhiller», «Pagewriter 200, Philips». При записи ЭКГ регистрировались 12 отведений: три стандартных отведения, три усиленных и шесть грудных. На ЭКГ оценивали наличие рубцовых изменений миокарда ЛЖ, ширину комплекса QRS, наличие или отсутствие нарушений ритма и желудочковой проводимости. Трансторакальная ЭхоКГ выполнялась всем пациентам по стандартной методике в положении на левом боку. Исследование проводилось на ультразвуковой системе «VIVID-7Dimension» (GE MS, США) секторным датчиком с частотой 3,5 МГц, матричным датчиком 3V, включающее в себя одномерное и двухмерное сканирование с применением методов ТД. Оценка региональной сократимости в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации по ЭхоКГ основывалась на анализе сократимости 16 сегментов миокарда ЛЖ, получаемых из парастернального доступа по длинной оси, апикального доступа (2-х, 3-х и 4-х камерная позиции) и поперечных сечений на уровне митрального клапана, папиллярных мышц и апикальной части ЛЖ. Систолическую функцию ЛЖ оценивали исходя из расчетов КСО и КДО, полученных из 2-х, 3-х и 4-х камерных позиций (по методу Simpson), УО и ФВ ЛЖ. Структурно-геометрические изменения ЛЖ оценивали с помощью следующих показателей. ИСд рассчитывался как отношение КДР ЛЖ (см) к базально-апикальному диаметру ЛЖ в диастолу(см) из апикальной 4х-камерной позиции. ОТС рассчитывалась как отношение суммы толщины МЖП (см) и толщины ЗСЛЖ(см) к КДР ЛЖ. ММЛЖ рассчитывалась по формуле: 0,832 х [(толщина МЖП,см + толщина ЗСЛЖ,см + КДР,см)-(КДР)]+0,6. ИММЛЖ рассчитывался как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела,м. ЗАо измерялось от начала QRS до начала аортального допплеровского графика скорости. МЖЗ измерялась как разница между задержкой времени выброса в аорту и легочную артерию, от начала QRS до начала аортального и легочного допплеровских графиков скорости. Показатели PW-TDI измерялись в режиме online с установкой контрольного объема в средние и базальные сегменты миокарда противоположных стенок ЛЖ, с оценкой задержки продольного сокращения по разнице между пиками от начала QRS до пика S определенного сегмента миокарда. Показатели ТТ оценивались в режиме offline с установкой контрольного объема в базальные, средние и верхушечные сегменты ЛЖ из 2-х, 3-х, и 4-х камерной позиций, с оценкой продольного смещения сегментов. Показатели TSI измерялись во всех сегментах ЛЖ из мультиплановой позиции с оценкой задержки продольного внутрижелудочкового сокращения по цветовому кодированию.
Оптимизация параметров ЭКС
Оптимизация бивентрикулярных стимуляторов осуществлялась с помощью подбора AV- и VV-задержки. Параметры оптимизации тестировались дважды. Оптимизация AV-задержки выполнялась при P-синхронизированной бивентрикулярной стимуляции при VV-задержке равной 4 мс. AV задержка варьировала с интервалом в 10 мс и тестировалась в диапазоне от 70 до 170 мс. Значение AV-задержки при котором достигалось максимальное уменьшение признаков диссинхронии на основании методов ТД считалось оптимальным.
Оптимизация VV-задержки проводилось при оптимизированной AV- задержке с интервалом 4 мс и тестировалась в диапазоне от 4 до 40 мс, при этом ЛЖ активировался первым. Значение VV-задержки, при котором достигалось максимальное уменьшение признаков диссинхронии на основании методов ТД считалось оптимальным. Таким образом, достигались оптимальные значения AV- и VV- задержек для каждого пациента.
Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования.
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. В соавторстве написаны и опубликованы четыре печатные работы в журналах, рекомендованных «Перечнем ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований», в которых отражены полученные новые научные результаты.
Реализация и внедрение результатов исследований.
Результаты кандидатской диссертации используются в клинической практике отделения функциональной и ультразвуковой диагностики Отдела лучевой и функциональной диагностики ФГБУ «ННИИПК имени академика Е.Н.Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на 1ой ежегодной научно-практической конференции «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии» (Новосибирск, 2010г.), Конгрессе Американского колледжа кардиологии (Новый Орлеан, США, апрель 2011г.), Конгрессе общества «Сердечный ритм»-2011(Сан-Франциско, США, май 2011г.), IV Съезде Аритмологов России (Москва, июнь 2011г.), Ученом совете ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н.Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития России (Новосибирск, 2012г.).
Структура и объем диссертации.
