Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) на сегодняшний день является одной из наиболее актуальных социально-медицинских проблем. Несмотря на достигнутые за последнее время успехи в профилактике и лечении ИБС, она по-прежнему занимает лидирующие позиции в общей заболеваемости и смертности взрослого населения, особенно развитых индустриальных стран.
В настоящее время одним из основных методов лечения ИБС является операция аортокоронарного шунтирования (АКШ). Однако, у многих пациентов, перенесших данную операцию, в раннем послеоперационном периоде возникают нарушения ритма, в том числе высоких градаций по Lawn, требующих коррекции. В современной литературе проблема профилактики и лечения нарушений ритма в раннем послеоперационном периоде является дискутабелыюй (Бокерия Л.А., 2003; Gold М., 1996; Guarnieri Т., 1999). Решение вопроса определения степени вероятности развития нарушений ритма после операции реваскуляризации миокарда с помощью выявления независимых предикторов позволяет выбрать оптимальный вид терапии и предупредить развитие послеоперационных осложнений. По даттым многих исследований мощной антифибрилляторной активностью обладают препараты 3 аптиаритмической группы (Бузиашвили Ю.И., 2001; DaoudE., 1997; Gomes J., 1999).
В отечественных и зарубежных работах практически не освещены
вопросы наличия, возможности возникновения нарушений ритма сердца в
зависимости от существования обратимой дисфункции миокарда ЛЖ. В
последнее время многие исследователи уделяют большое внимание проблеме
так называемой хронической формы ишемической дисфункции миокарда -
гибернации (Асымбекова Э.У., 1999; Бокерия Л.А., 1999; Rahimtoola S.,
1995). Не исключается, что источником аритмии могут служить пограничные
участки миокарда между ишемизиюрмальнтлм і^роі^ррппм. Н Ц
| РОС НАЦИОНАЛЬНА* | БИБЛИОТЕКА {
ССХ им. А.Н. Бакулева выполнен целый ряд фундаментальных работ посвященных проблеме нарушений ритма у больных ИБС (Бокерия Л.А., 1989, 1993, 1996, 1998, 1999, 2003). Вопрос выбора оптимального антиаритмического препарата, профилактики и лечения нарушений ритма у больных ИБС с обратимой дисфункцией миокарда ЛЖ, перенесших АКШ требует дальнейшего изучения.
Цель исследования:
Определить прогностические критерии возникновения нарушений ритма сердца у больных ИБС с обратимой дисфункцией левого желудочка до и после операции АКШ. Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Изучить возможности неинвазивных методов исследования в выявлении
факторов риска развития тахиаритмий у больных ИБС с обратимой
дисфункцией левого желудочка в до- и послеоперационном периоде после
АКШ.
-
Провести сравнительную оценку медикаментозной пофилактики нарушений ритма в дооперационном периоде у больных ИБС.
-
Определить показания и противопоказания к антиаритмической терапии, коррекции метаболических изменений в раннем послеоперационном периоде после прямой реваскуляризации миокарда.
Научная новизна исследования:
В настоящей работе впервые в отечественной литературе проведено исследование, анализирующее частоту возникновения нарушений ритма у больных ИБС с обратимой дисфункцией миокарда. Установлено, что обратимая дисфункция является ключевым моментом развития аритмий в интраоперационном и раннем послеоперациошюм периоде. Было показано неблагоприятное влияние наличия обратимой дисфункции миокарда на течение послеоперационного периода, что проявлялось более частым
развитием различных нарушений ритма. В мировой печати такие данные не встречаются
Практическая значимость:
Результаты работы показали, что нарушения ритма сердца часто сопровождают ИБС. Они являются одним из наиболее частых и серьезных осложнений при операции на открытом сердце и определяют результат хирургического лечения. Проведенное исследование позволило определить факторы риска развития наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма. Четко разработанная схема антиаритмической поддержки позволяет в значительной степени избежать возможных осложнений.
Положения выносимые на зашиту:
Обратимая дисфункция миокарда играет одну из ключевых ролей в развитии нарушений ритма сердца у больных, оперированных по поводу ИБС (аортокоронарное шунтирование). При этом, частота возникновения аритмий возрастает у пациентов со сниженной сократительной способностью миокарда. Основными факторами риска появления наджелудочковых нарушений ритма у таких пациентов являются возраст, изменения вариабельности сердечного ритма, наличие поздних потенциалов желудочков. В качестве предикторов желудочковых аритмий, помимо указанных, значение имеет увеличение объемов ЛЖ. Вероятность их появления прямопропорционально зависит от возраста, прогрессировапия клинических симптомов стенокардии, снижения вариабельности сердечного ритма и регистрации поздних потенциалов желудочков. В группе больных с минимальным риском развития различных нарушений ритма или с его отсутствием (по данным анамнеза и/или клинико-инструментальным методам исследования) также возможно появление аритмий в раннем послеоперационном периоде. Препаратами лечебной тактики являются кордарон и соталол. Их использование в качестве антиаритмических средств до операции уменьшает продолжительность пароксизмов фибрилляции
предсердий в раннем послеоперационном периоде по сравнению с группой пациентов не получавших их. Оптимальной схемой приема кордарона для профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий и желудочковых нарушений ритма высоких градаций интраоперациопно и в рашхем послеоперационном периоде является насыщающая доза 10 г до операции с переходом на поддерживающую - 200-400 мг в сутки. Кордарон хорошо переносится и не повышает риска интраоперационных или послеоперационных осложнений.
Апробация диссертационного материала.
Материалы диссертации доложены на V ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых Москва 2001 ,VII ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва 2003, на Российских национальных конгрессах кардиологов, Санкт - Петербург 2002, Москва 2003г.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 6 статей в центральной печати. Работа апробирована на совместной межклинической конференции НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева (22.04.2004 г).
Структура и объем диссертации:
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, глав, посвященных результатам собственных исследований и обсуждению полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы включает 265 литературных источника, в том числе 52 отечественных и 213 зарубежных авторов. Работа изложена на 173 страницах машинописного текста, содержит 1 схему, 38 таблиц, 19 рисунков.
