Введение к работе
Актуальность темы. По своей медицинской и социальной значимое ш ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает одно из ведущих ме<л среди различных заболевании [Бокерия Л А, Гудкова Р Г, 2002], она приводні к потере трудоспособности, преждевременной смерти и поражает преимущественно мужчин активного возраста [Бусленко Н С , 2001] Во многих развитых странах значительную роль в лечении болезней сердца и сосудов играют хирургические методы [Бокерия Л А, Гудкова Р Г ] За последние 30 лет аортокоронарное шунтирование стало одной из самых востребованных хирургических операций, что делает научные исследования в этой области медицины исключительно важными [Бокерия Л А , Беришвили И И 2001]
Значительное увеличение в последние годы количества подобных операций выявляет новые проблемы, которые касаются не только технической стороны, но и включают в себя большой круг вопросов по профилактике своевременной диагностике, лечению послеоперационных осложнений одним из которых является периоперационный инфаркт миокарда [Островский Ю II Гелис Л Г, Медведева Е А и др, 2005, Шипулип В М Козлов Ь И ВечерскийЮ Ю.2005]
Трудность в своевременной постановке диагноза периоперационного инфаркта миокарда объясняется несколькими факторами стертая симптоматика из-за того, что больной после операции находится под действием анестезии ограничение прогностической значимости подъема ферментов, таких как креатининфосфокиназа, креатининфосфокиназа-МВ (КФК-МВ), сложность интерпретации злектрокардиограммы [Назаренко Г И Кишкун А А 2001 Bahan V , Galli М , Marcassa С et al, 2006, Landesberg G , Mosscn V , Zahger D et al, 2001] В постановке диагноза может помочь эхокардиографня при проведении которой можно выявить новые зоны аномального движения миокарда [Абдуллаев Р Я , 2001, Соловьев Г М , Попов Л В Игнатов Ю В 1990] Тропонины имеют ценность в диагностике периоперационного инфарки миокарда после электроимпульсной терапии, реанимационных мероприятии хирургических вмешательств [Шалаев С В , Семухин М В , Панин А В 2001 Шестакова Н В, Шестаков В А, 1998] Немаловажной проблемой остается установление связи возникающих после аортокоронарного шунтирования нарушений внутрижелудочковой проводимости и ритма патогенез которых
имссі миогофакторныи характер с дефицитом коронарного кровотока 'Кандинский М Л , Козлов Б Н . Шешнева Е В , 2001]
Развитие новых методов хирургического лечения ИЬС вызывает необходимость дальнейшего анализа результатов с целью определения более ошимальною вида вмешательства для каждого больного [Бабунашвили А М , Рабкин И X , Иванов В А , 1996] В доступной литературе в разных источниках пекоюрые показатели существенно отличаются между собой, имеющиеся в них (.ведения отрывочны и противоречивы, что и определило цель данного нес іецования
Цель исследования: оценить структурно-функциональные параметры миокарда у больных после аортокоронарного шунтирования и возможности іиаі поетики периоперационного инфаркта миокарда
Задачи исследования:
1 Определить особенности послеоперационной электрокардиограммы
характер и частоту изменений сегмента ST, зубца Т, а также послеоперационных
нарушений ритма и проводимости
2 Оценить уровень биомаркеров повреждения миокарда
(крелтининфосфокиназы-МВ, тропонина I) и проследить взаимосвязь уровня
кардиоспецефических ферментов с длительностью искусственного
кровообращения, временем окклюзии аорты, количеством наложенных
анастомозов. степенью реваскуляризации, типом хирургической
рсваскуляризации (комбинированная или аутоартериальная), использованием
иекіроимпульсной терапии
3 Изучить состояние систолической функции левого желудочка и
сопоставить эхокардиографическую картину до и после операции
аортокоронарного шунтирования
4 На основании анализа результатов комплексного обследования больных
после АКШ построить математическую модель периоперационного инфаркта
миокарда
Научная новизна
Установлены особенности и частота встречаемости
t іектрокардиографических изменений после аортокоронарного шунтирования Впервые показано, что «коронарное» смещение сегмента ST после операции имеет связь с высоким уровнем креатининфосфокиназы-МВ (р < 0,05), тогда как выраженность изменений зубца Т от этого показателя не зависит (р > 0,05) V становлено, что появление на электрокардиограмме (ЭКГ) полной блокады
правой полки пучка Гиса, сопряженное с высокой активной ыо креатининфосфокиназы-МВ и констатацией ее наличия более шссіи еуіок подтверждает развитие периоперациошюго инфаркта миокарда (ПИМ) Определено значение уровня тропонина I (7,2 нг/мл), подтверждающее развитие ПИМ после аортокоронарного шунтирования (АКШ) Впервые ус і аповлено то значимо чаще высокий уровень крсатининфосфокиназы-МВ отмечался \ больных при комбинированной реваскуляризации миокарда по сравнению е теми, кому проведена аутоаргериальная реваскуляризация (р < 0.05) Показано что появление после операции неопределенного движения межжелудочковои перегородки, выявленное у 75 % больных, не отражает переірузку правых отделов сердца, а является результатом непосредственною хир>ріичеекоіо вмешательства
Практическая значимость
Выявляемые на ЭКГ изменения сегмента ST и зубца Т в совокупное!и е высоким уровнем креатининфосфокиназы-МВ, тропонинов и данными эхокардиографии способствуют своевременной диагностике ПИМ чк> подтверждается результатами разработанного статистического критерия тої да как результаты эхокардиографии, без учета изменении других показателен имеют ограниченное значение, так как новые зоны нарушенной локальной сократимости при Q-негативном периоперационном инфаркте миокарда мот отсутствовать или быть непродолжительными по времени
Положения, выносимые на защиту:
-
Электрокардиографическая картина после операции аортокоропарпої о шунтирования претерпевает изменения со стороны сегмента ST и/или з>бца I анализ которых свидетельствует о выраженности структурно-функциональных изменений в миокарде у этой категории больных
-
Имеется зависимость между степенью поражения правой коронарной артерии и появлением пароксизмов фибрилляции предсердий после АКШ чіо возможно, связано с нарушением кровообращения правого предсердия
-
Появление на ЭКГ полной блокады правой ножки пучка I иса сопряженное с высокой активностью креатининфосфокиназы-МВ и констатацией ее наличия более шести суток, подтверждает развито периоперационного инфаркта миокарда
4 Выявление при эхокардиографии неопределенного движения
межжелудочковой перегородки, отмеченное у 75 % больных в
послеоперационном периоде не свидетельствует о перегрузке правых отделов llp ma а обусловлено хирургическим вмешательством на сердце
5 Вероятность диагноза периоперационного инфаркта миокарда місличивасгся при наличии высокого уровня креатининфосфокиназы-МВ, коронарных» изменений сегмента ST или зубца Т и выявлении новых зон аашері ии миокарда или значительного подъема уровня тропонина I
Апробация работы состоялась на расширенном заседании проблемной омишіи «Лмуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения нн\ірспних болезней» кафедры госпитальной терапии и клинической фармак-ологии лечебного факультета НГМУ 26 июня 2008 г Результаты печіє ювания доложены на XIV научно-практической конференции врачей Лмуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004), на \ І'сіиональнои кардиолоїической конференции «Современные подходы к шаіносчике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» (Новосибирск, -007) на XIII Всероесииском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007) па Российской научно-практической конференции «Профилактики _Lp innю-сосудииых заболеваний в первичном звене здравоохранения» і Новосибирск 2008) на XII ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РЛМП с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2008), на III „|>сие карциологов Сибирского Федерального округа (Красноярск, 2008)
Внедрение. Данные диссертации используются в работе отделения функциональной диагностики и ультразвуковых методов исследования Новосибирского областного клинического кардиологического диспансера и пі іслеііия функциональной диагностики ФГУ «Новосибирский научно-iill іечоваїельскии институт патологии кровообращения им Е Н Мешалкина Фе іеральпою аіентсгва по высокотехнологичной медицинской помощи»
Публикации По материалам диссертации опубликовано 8 печатных ,ілбоі из них четыре - в ведущих научных рецензируемых журналах
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 'ОХ границах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, маїериалов и меіодов исследования, результатов исследования, обсуждения резулылов заключения, выводов, практических рекомендаций и списка іиісраіурьі включающего 73 отечественных и 110 зарубежных авторов і очержиі ІОіаблици 12 рисунков
Личный вклад автора. Сбор и анализ ретро- и проспективных цашшч проведен и статистически обработан лично автором Соискатечь непосредственно участвовала в обследовании 90% больных
![Метаболические нарушения в эритроцитах и их фармакологическая коррекция энергостимом у больных ИБС до и в раннем реабилитационно-восстановительном периоде после операции аортокоронарного шунтирования [Электронный ресурс]](/i/i/4461/210783.png "Метаболические нарушения в эритроцитах и их фармакологическая коррекция энергостимом у больных ИБС до и в раннем реабилитационно-восстановительном периоде после операции аортокоронарного шунтирования [Электронный ресурс] Юсифов Али Солтангамид оглы")
