Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1 Адаптационные реакции организма человека 13
1.1.1 Основные положения теории адаптации организма человека 13
1.1.2 Адаптационные реакции больных с сердечно - сосудистыми заболеваниями 23
1.1.3 Адаптационные реакции у послеоперационных больных 26
1.2 Реабилитация больных ишемической болезнью сердца с учетом адаптационных возможностей организма 29
1.2.1 Применение методов немедикаментозной коррекции для повышения адаптационных возможностей организма больных ишемической болезнью сердца 30
1.2.2 Медикаментозная стимуляция адаптационных возможностей организма у больных ишемической болезнью сердца 37
1.2.3 Применение физических факторов в коррекции адаптационных 38 возможностей у больных ишемической болезнью сердца
1.3 Резюме по обзору литературы 42
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика, методы исследования, программы медицинской реабилитации
2.1 Клиническая характеристика больных 44
2.2 Методы исследования 47
2.3 Программы медицинской реабилитации, статистическая обработка. 54
ГЛАВА 3. Особенности клинического состояния, адаптации, психологического статуса больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию коронарного шунтирования .
3.1 Неспецифические адаптационные реакции организма и клинико- психологическое состояние больных ишемической болезнью сердца
3.2 Неспецифические адаптационные реакции организма и клинико- психологическое состояние больных ишемической болезнью сердца перед операцией коронарного шунтирования
3.3 Неспецифические адаптационные реакции организма и клинико- психологическое состояние больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования
ГЛАВА. 4 Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование с учетом адаптационных реакций организма
4.1 Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца, перенесших операции коронарного шунтирования по обычно применяемой программе
4.2 Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца, перенесших операции коронарного шунтирования, с применением гипербарической оксигенации, для повышения их адаптационного потенциала
4.3 Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца, перенесших операции коронарного шунтирования, с применением крайневысокочастотной терапии миллиметрового диапазона, для повышения их адаптационного потенциала.
4.4 Отдаленные результаты реабилитации 105
Заключение 107
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы
- Реабилитация больных ишемической болезнью сердца с учетом адаптационных возможностей организма
- Методы исследования
- Неспецифические адаптационные реакции организма и клинико- психологическое состояние больных ишемической болезнью сердца перед операцией коронарного шунтирования
- Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца, перенесших операции коронарного шунтирования, с применением гипербарической оксигенации, для повышения их адаптационного потенциала
Реабилитация больных ишемической болезнью сердца с учетом адаптационных возможностей организма
Организм человека, в классическом определении П.Д.Горизонтова (1983), представляет собой "пример ультрастабильной системы, осуществляющей активный поиск наиболее оптимального и наиболее устойчивого состояния". Этот поиск приводит к адаптации, т.е. - к поддержанию переменных показателей организма в физиологических границах, несмотря на изменение обычных условий существования.
Устойчивость основных физиологических функций характеризует с одной стороны состояние здорового организма. С другой стороны - по мнению Е. И. Чазова (1999), - "что такое болезнь, если не нарушение регуляторных и защитных возможностей органов и систем организма?"
Адаптация - это и лицевая, и оборотная сторона гомеостаза, поскольку может быть оптимальной, неоптимальной и даже вредной - вызывающей нарушение жизнедеятельности. Любой вид патологии представляет собой, по определению Г. Н. Кассиля (1983), "выход за границы гомеостаза". "Выход" этот у здоровых и больных происходит по-разному, но всегда сопровождается более или менее выраженными патологическими явлениями. [89, 171, 225] Таким образом, становится понятна актуальность учета прогнозирования и использования адаптационных (гомеостатических) показателей, в частности, на этапах реабилитации. Этим задачам, по нашему мнению, оптимально соответствуют положения теории неспецифических адаптационных реакций организма (НАРО).
Первая НАРО (реакция - стресс) была открыта канадским ученым Гансом Селье в 1936 году. Она представляет собой универсальную реакцию организма на чрезмерный раздражитель. Гомеостаз при этом выходит за пределы нормы: элементы адаптации переплетаются с элементами повреждения. [173, 255,302] Отечественными учеными Л.Х.Гаркави, Е.Б.Квакиной и М.А.Уколовой (1990, 2003) в развитие идей Г.Селье о существовании общих неспецифических адаптационных реакций на различные по качеству факторы внешней и внутренней среды, были выявлены закономерности развития качественно отличающихся неспецифических реакций организма на факторы окружающей среды не только сверхсильные, но любой силы. Авторами найдены антистрессорные реакции: тренировки и активации.
На основании результатов многолетних исследований была предложена классификация неспецифических реакций. Описаны комплексы изменений в организме при этих реакциях и их влияние на резистентность организма.
Первая из них - реакция тренировки - характеризуется сигнальным показателем - определенным содержанием в крови лимфоцитов (от 20 до 27%), а также продукцией гормонов эндокринными железами - щитовидной, половыми, гипофизом - в пределах нижней половины зоны нормы. Секреция адренокортикотропных гормонов (АКТГ) и глюкокортикоидов (ГК) - в пределах верхней половины зоны нормы. С последним обстоятельством связано мягкое (в отличие от стресса - без признаков иммунодепрессии) противовоспалительное действие реакции тренировки. [48, 53]
Состояние неспецифической резистентности при реакции тренировки в первой ее стадии - фазе ориентировки, - ввиду снижения возбудимости в головном мозге связано с преобладанием охранительного торможения: -происходит повышение резистентности за счет снижения различных видов чувствительности организма. [3, 52, 53] Так организм защищается от действия подпороговых, несущественных для него раздражителей. Для того чтобы реакция тренировки держалась долго, необходимо воздействовать на пациента факторами нелинейно возрастающей интенсивности - увеличивать силу воздействующего лечебного фактора. В этом случае фаза ориентировки последовательно переходит в фазы перестройки и тренированности. В фазе тренированности происходит нарастание и умеренное повышение активной резистентности организма за счет повышения (нормализации в пределах нижней половины зоны нормы) активности адаптивных защитных систем организма. [48, 51,171]
Реакция активации - это неспецифическая адаптационная реакция организма на действующие факторы "средней" интенсивности. Она находится между реакциями тренировки и стресса. При повышении силы действующего фактора вначале формируется реакция спокойной активации, а затем - реакция повышенной активации. [48, 52, 53]
Изменения многих систем организма при этих реакциях отличаются лишь по степени выраженности. Так, при повышенной активации более выражено увеличение активности органов тимико-лимфатической системы, клеточного иммунитета, секреции гормонов щитовидной железы, половых желез, коры надпочечников, тропных гормонов гипофиза. [51, 53, 165] В фазу спокойной активации это повышение лежит в пределах верхней половины зоны нормы, а при реакции повышенной активации захватывает верхнюю треть зоны нормы, верхнюю границу нормы и несколько выше. Содержание лимфоцитов при реакции спокойной активации составляет 28-33 %, а при реакции повышенной активации - 40-45 % (индивидуально).
Если при реакции спокойной активации секреция АКТГ и ГК находится в пределах нижней половины зоны нормы, то при реакции повышенной активации - лежит в пределах ее верхней половины. Это определяет и разное влияние этих реакций на воспаление (более выраженное противовоспалительное действие при реакции повышенной активации) и соотношение активности свертывающей и противосвертывающей систем крови. При реакции спокойной активации они хорошо сбалансированы, а при реакции повышенной активации умеренно преобладает активность противосвертывающей системы. Это также определяет разное влияние реакций спокойной и повышенной активации у больных с нарушениями системы свертывания. [48, 49, 53, 167]
Методы исследования
На всех этапах медицинской реабилитации программа обследования больных включала в себя: общеклинические, лабораторные, функциональные и психологические методы исследования и проводилась в первые три дня поступления и перед выпиской.
Общеклиническое обследование
Обследование проводили общепринятыми методами. Изучали периодичность появления и связь с психо-эмоциональным или физическим напряжением жалоб больных на боли давящего характера за грудиной, левому ее краю, в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левое плечо или руку, а также условия ее исчезновения (самостоятельно или после приема медикаментозных средств). Помимо кардиалгии, отслеживались жалобы больных на появление при сходных описанным выше условиям, жалоб на сердцебиение, ощущение "перебоев" или "замирания" сердца, появление чувства пульсации сосудов шеи и головы.
Отслеживались и изучались жалобы со стороны респираторной системы, а именно: появление учащенного поверхностного дыхания, симптомов "затрудненного вдоха", "комка в горле", периодического появления желания "глубоко вдохнуть" (симптом "тоскливого вдоха").
Изучалась самооценка психо-эмоционального статуса, а именно: общего тонуса организма, чувства страха, тревоги, раздражительности, депрессии. Учитывались жалобы на появление головокружений, плохую переносимость запахов.
Оценивалась метеотропность, а именно: переносимость жары, духоты, ухудшение самочувствия в пасмурные дни и при резких колебаниях барометрического давления.
В состав лабораторных исследований входили общеклинические анализы крови, мочи, биохимическое исследование крови. Состояние свертывающей и противосвертывающей системы крови оценивали по показателям протромбинового индекса по методике Квика, фибриногена по методике Рутберг Р. А., толерантность плазмы к гепарину, фибринолитическую активность по методике Ковальского, кислотно-основное состояние крови исследовали аппаратом АВС-2 «Radiometr» (Дания) методом Аструпа. Исследование липидного обмена включало определение уровня общего холестерина, липопротеидов по методике Илька, триглицеридов по методике Розенберга.
Методы функционального исследования
Электрокардиографическое исследование. ЭКГ проводилась в 12 стандартных отведениях с помощью многоканального аппарата «Bioset» (Германия), при необходимости снимались дополнительные отведения (по Нэбу, ортогональные).
Исследование толерантности к физической нагрузке (ТФН) проводилось методом велоэргометрии на аппарате «Bioset-8000» (Германия) в положении больного сидя по непрерывно, ступенчато - возрастающей методике, под контролем ЭКГ, артериального давления и частоты сердечных сокращений.
При проведении методики использовались критерии прекращения пробы согласно рекомендациям ВОЗ. Анализировались следующие показатели: 1. Мощность пороговой нагрузки (W), вт. 2. Объем выполненной работы (А), кгм. 3. Двойное произведение (ДП) на высоте пороговой нагрузки: ДП = ЧСС АГ с/100 Эхокардиография выполнялась на аппарате «Acuson-Aspen» (Германия). Исследование проводили в одно и двухмерном режиме по методике Комитета по стандартизации и номенклатуре двухмерной эхокардиографии Американского общества кардиологов (1981) в положении больного на левом боку. Анализировались следующие показатели: 1. Конечно-диастолический объем левого желудочка (мл). 2. Конечно-систолический объем левого желудочка (мл). 3. Конечно-диастолический размер левого желудочка (мм) 4. Конечно-систолический размер левого желудочка (мм). 5. Фракция выброса левого желудочка (%). 6. Ударный объем (мл) 7. Минутный объем (л) 8. Размер левого предсердия (мм) 9. Размер правого желудочка (мм) 10.Масса миокарда (г) 11 .Размер межжелудочковой перегородки (мм) Исследование ФВД и бронхиальной проходимости производили при помощи спироанализатора фирмы "Fucuda" (Япония) в положении больного сидя с последующей компьютерной обработкой результатов на микропроцессоре той же фирмы. В анализ были включены показатели: число дыханий в 1 мин (ЧД), ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ,, ИТ, МОС25-75, МОС5о,МОС75, МВЛ, форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ!), объем форсированного выдоха за 1 с от ЖЕЛ в процентах (ОФВі/ЖЕЛ, %), индекс Тиффно (ИТ), средняя максимальная скорость на уровне от 25 до 75 % ФЖЕЛ /MOC25-75/, мгновенная максимальная скорость форсированного выдоха на уровне 50-75% ФЖЕЛ /МОС5о, МОС 75/.
Снижение ФЖЕЛ, ОФВ,, ОФВ,/ФЖЕЛ, МОС25-75,МОС5 ),МОС75 или всех перечисленных выше анализируемых показателей петли "поток-объем" рассматривали как обструкцию на всем протяжении бронхиального дерева, а снижение МОС25-75,МОСзо,МОС75 или только одного из них - как преимущественное нарушение проходимости на уровне мелких и средних бронхов.
Неспецифические адаптационные реакции организма и клинико- психологическое состояние больных ишемической болезнью сердца перед операцией коронарного шунтирования
Результаты исследования показывают, что после проведения операции реваскуляризации миокарда происходит улучшение состояния больных, за счет исчезновения либо уменьшения приступов стенокардии, повышения толерантности к физической нагрузке, улучшения психологического статуса.
Однако, больные ИБС перенесшие КШ, имеют неодинаковый потенциал восстановления. Послеоперационная травма грудной клетки и нижних конечностей, нарушение функции внешнего дыхания снижают раннюю переносимость физических нагрузок у больных после КШ. [197]
Психологические нарушения у больных ИБС, перенесших КШ, более выражены чем у больных консервативного лечения. Состояние адаптации у данной категории больных в большинстве случаев соответствует стрессу или находится в неблагоприятных реакциях, что существенным образом влияет на темпы восстановления и увеличивает сроки восстановительного лечения.
Таким образом, характеризуя данный период, следует отметить, в послеоперационном периоде у больных ИБС, перенесших КШ происходит улучшение состояния, за счет исчезновения или уменьшения приступов стенокардии, уменьшения явлений сердечной недостаточности, повышения переносимости физических нагрузок, у значительной части больных наблюдается положительная динамика соматического состояния. В то же время у 20,8% больных продолжает сохраняться низкая толерантность к физической нагрузке, практически все пациенты (84%) находятся в стадии стресса. Названные патологические процессы осложняют течение послеоперационного периода, удлиняют сроки реабилитации и в конечном итоге определяли клинико-функциональное состояние пациентов.
Подводя итоги исследований видно, что несмотря на, эффективную реваскуляризацию миокарда, существенного прироста толерантности к физической нагрузке не происходит, что связано с длительно существующей кардиальной патологией, снижением коронарного резерва, детренированностью пациентов. В дооперационном периоде наиболее важными причинами переживаний были ограничения, связанные с необходимостью лечиться, ограничивать физическую, повседневную, трудовую деятельность, возможным понижением доходов, изменениями взаимоотношениями с близкими. В то же время, для больных после операции эти переживания в большей мере касались факторов, связанных с соблюдением режима питания, ограничения курения, приема алкоголя, сексуальной активности, ограничениями в проведении досуга.
Основными особенностями этих больных в этом периоде являются: неуверенность в благоприятном исходе операции, тревога и болезненная фиксация на своем состоянии, боязнь возвращения стенокардии и как следствие излишне «охранительный» режим двигательной активности, размышления о перспективах дальнейшей жизни. Больные испытывают "дефицит" информации о своем состоянии, особенностях процесса выздоровления, прогноза на будущее. В связи с этим у них сохраняются переживания, сомнения, смена настроения. По мнению многих авторов, психологические нарушения существенным образом влияют на темпы восстановления физической работоспособности, что в конечном итоге, негативно отражается на результатах реабилитации. [16,40,101]
Само оперативное вмешательство, не смотря на ее положительное влияние, расценивается организмом как многофакторное агрессивное воздействие. Гипоксия и интоксикация, мощная афферентная импульсация от задействованных органов, возникающая во время и после оперативного пособия, являются главным раздражителем симпатоадреналовой системы. Мобилизация надпочечников с повышением секреции глюкокортикоидов вызывает компенсаторную гиперфункцию миокарда, повышение минутного объема крови и снижение общего периферического сопротивления при не измененном артериальном и венозном давлении. [138, 139, 288] Процесс поддержания нормального газового состава крови слагается из двух компонентов: - оксигенации и освобождения крови от избытка углекислого газа, - недостаточность транспорта газов крови от легких к тканям и от тканей к легким, а так же недостаточность внутритканевого (тканевого) дыхания. [84, 124, 318] Постоперационные осложнения в виде рестриктивных нарушений функции дыхания, что связано с травмой костно-мышечного каркаса грудной клетки, выпотные плевриты, анемия не позволяют полноценно осуществлять газообмен и насыщать организм кислородом. Нарушения со стороны кардиореспираторной системы, клинически проявляющиеся дыхательной и сердечной недостаточностью, утяжеляют состояние больных и влияют на течение восстановительного периода. В раннем послеоперационном периоде достаточно часто от 13 до 25% по разным авторам имеют место нарушения сердечной проводимости. [99, 197] У всех пациентов после операции сохраняется воспалительный процесс в области наложения аностомозов и послеоперационной раны. Показатели состояния адаптации являются всеобъеденяющими, комплексными критериями оценки состояния организма, который может быть использован как маркерный критерий оценки качества проводимой терапии.
Последнее предполагает необходимость более тщательного и индивидуализированного подхода к определению объема и темпа восстановительного лечения для больных с различным потенциалом восстановления.
Обобщая перечисленные нарушения, происходящие в послеоперационном периоде, можно предположительно выделить два патогенетически основных синдромокомплекса: - гипоксический (длительное протекающая болезнь, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, проведение оперативного пособия - КШ как с искусственным кровообращением так и без него, нарушение целостности каркаса грудной клетки, постоперационная анемия), и - воспалительный (в области оперативного вмешательства и взятия шунта). Оба эти процесса усугубляют течение друг друга и приводят к дизадаптации.
Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца, перенесших операции коронарного шунтирования, с применением гипербарической оксигенации, для повышения их адаптационного потенциала
Одним из эффективных методов лечения ИБС в настоящее время является сердечно-сосудистая хирургия, которая эффективно устраняет симптомы, ограничивающие жизненную активность пациентов. [234] Устранение коронарного дефекта оказывает существенное положительное влияние на состояние миокарда и психологический статус оперированного. Увеличение количества операций в последние годы требует необходимости развития знаний в области послеоперационной реабилитации больных ИБС с оперативными вмешательствами на коронарных сосудах.
В последние десятилетия в отечественной и зарубежной литературе уделяется много внимания вопросам, касающихся различных аспектов течения заболевания больных ИБС после КШ в раннем и отдаленном постоперационном периоде. [230,236,239] Анализ литературных данных, собственный опыт свидетельствуют, что одной из проблем является недостаточное внимание оценке состояния адаптации больных ИБС, перенесших КШ и ее учет при выборе адекватной реабилитационной программы.
Значительное увеличение числа эндоваскулярных вмешательств в нашей стране вызывает необходимость развития системы послеоперационной реабилитации этой категории больных. [231,235]
Оценка адаптации пациента является многофакторным комплексным показателем функционального состояния пациента. Этим обуславливается необходимость совершенствования как системы оценки состояния адаптации больных ИБС после КШ, так и медицинской реабилитации этой категории больных.
В связи с этим, целью нашего исследования явилось изучения неспецифических адаптационных реакций организма и клинико-психологического состояния больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, разработка, внедрение и оценка эффективности
оптимизированных на основе повышения адаптационного потенциала программ реабилитации.
В соответствии с поставленными целью и задачами изучены клинические проявления ишемической болезни сердца в пред- и послеоперационном периоде у больных ИБС, перенесших КШ. Для сравнительной характеристики обследованы больные ИБС без оперативного лечения и пациенты, перенесшие КШ.
Проведенные результаты показывают, что в дооперационном периоде в клинической картине ИБС преобладают проявления стенокардии (91,2%), признаки сердечной недостаточности, выявляются нарушения сократительной способности миокарда, сопровождающееся снижением сердечного выброса (45,3+2,7%) и толерантности к физической нагрузке (60,2+4,7)Вт. Для больных ИБС характерны гипервентиляция покоя и снижение резервов дыхания. Клиническую картину ИБС дополняют выявляемые у большинства больных нарушения липидного обмена (82,5%) чел., повышение активности свертывающей и противосвертывающей системы крови. Анализ психологического состояния больных ИБС до операции проводился многими авторами. [4,9,74,115,150,233] В нашем исследовании выявлены нарушения психологического статуса у большинства обследованных пациентов. Больные имели признаки психологической дезадаптации и отмечали повышенную тревожность, беспокойство, в связи с предстоящим оперативным вмешательством, чувство постоянной усталости, нарушение сна, аппетита. [28,60,261,272,285] Психологическая дезадаптация подтверждена с помощью психодиагностических тестов. По данным теста СМОЛ, отмечено повышение показателей по шкалам невротической триады, шкале тревожности, снижение по шкале депрессии. Данные теста Спилбергера-Ханина подтверждают тревожность, беспокойство больных. Анализируя показатели состояния адаптации видно, что адаптация пациентов поле КШ значительно отличается от пациентов ИБС. Так пациенты после КШ практически полностью находятся в состоянии неполной адаптации 3 степени - 47 чел. (84,2%), а больные ИБС в основном - в состоянии неполной адаптации 2 степени - 28 чел. (49,1%), что говорит о напряженности регуляторных систем организма у больных после оперативного вмешательства.
Исследование показало, что в большинстве случаев пациенты группы КШ на момент операции имели более тяжелое клинической состояние и соответственно более выраженные нарушения в психологическом статусе, что также можно объяснить и травматичностью предстоящей операции. После проведения реваскуляризации миокарда происходит улучшение состояния большинства пациентов. У 95,8% больных, перенесших КШ, приступы стенокардии прекратились полностью. Однако, больные после КШ, имеют неодинаковый потенциал восстановления. Послеоперационная травма грудной клетки и нижних конечностей, нарушение функции внешнего дыхания, психологическая дизадаптация существенным образом влияют на темпы восстановления и увеличивает сроки восстановительного лечения больных ИБС, перенесших КШ. [5,6,28,34,60,98,103,170,217]
Изучение особенностей клинической картины ИБС после проведения КШ позволило нам выделить что основной контингент больных, несмотря на эффективную реваскуляризацию миокарда, находится в неблагоприятных реакциях: неполная адаптация 2 степени - (15,8%) и 3 степени - (84,2%). Это объясняется объемом оперативного пособия - выполнение операции с применением и без- аппарата искусственного кровообращения. У 12,4% больных в раннем послеоперационном периоде диагностировалась железодефицитная анемия легкой степени. Послеоперационная анемия снижает кислородтранспортную функцию эритроцитов, что ведет к неполноценному обеспечению организма кислородом. [34,37,89,118,197,269] Нарушение целостности грудной клетки в последующем ведет к нарушениям функции внешнего дыхания по рестриктивному типу, что так же неблагоприятно влияет на насыщение организма кислородом.
