Введение к работе
Актуальность темы. Притом, что болезни, приводящие к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН), многочисленны и разнообразны, финальный итог для всех один - декомпенсация сердечной деятельности (Ю Н Беленков, 2006) Несмотря на очевидные в последние десятилетия успехи в области изучения патогенеза и поиска эффективных путей лечения, ХСН по-прежнему остается одним из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы (J G Cleland, 2003) В последнее время хроническая сердечная недостаточность стала важнейшей эпидемиологической и социальной проблемой. ХСН характеризуется высоким показателем смертности, по некоторым данным, превышающим таковой при онкологических заболеваниях (М Hoshyima и соавт, 2003) Заболеваемость ХСН в большинстве промышленно развитых стран мира в последние годы неуклонно увеличивается (В Ю Мареев, 2005) Доказано, что в наши дни именно ИБС является самой частой причиной развития ХСН (Е Braunwald, 2001) Интегральным показателем, отражающим степень дисфункции ЛЖ при ИМ, является ФВЛЖ Снижение ФВЛЖ нередко первоначально проявляется бессимптомной дисфункцией ЛЖ, осложняющей течение острого ИМ, в дальнейшем трансформируется в клинически выраженную, обуславливая низкое качество жизни и отягощая прогноз пациентов с ХСН Смертность среди пациентов с низкой ФВЛЖ существенно выше по сравнению с остальными больными Следовательно, качественная диагностика начальных стадий СН у пациентов, перенесших ИМ, имеет огромное значение для практической медицины, поскольку именно на этом этапе болезни можно наиболее эффективно добиться обратимости нарушений гемодинамики с помощью дифференцированной фармакотерапии
Нарушение сегментарной сократимости миокарда при ИБС может быть обусловлена не только некрозом или рубцовым поражением В тех случаях, когда диссенергия носит обратимый характер, причиной ее возникновения служит ишемия или гипоксия миокарда Состояние потенциально обратимой миокардиальной дисфункции получили название "гибернации" и "оглушенности" миокарда
Длившееся в течение 6 месяцев наблюдение за пациентами, перенесшими ИМ, позволило сделать в исследовании Ю.А Васюк и соавт (2001) вывод о более благоприятном протекании процессов постинфарктного ремо-делирования при условии сохранения жизнеспособности дисфункционального миокарда Оценка жизнеспособности пораженного миокарда имеет особое значение у больных с выраженной дисфункцией ЛЖ и недостаточностью кровообращения Лечебные мероприятия у таких больных включают медикаментозную терапию, эндоваскулярную или хирургическую ревасуля-ризацию и трансплантацию сердца Оценка жизнеспособности миокарда на основании сочетания ультразвукового и радионуклидного методов, несомненно, показана прежде всего больным с выраженным (ФВЛЖ < 45%)
снижением глобальной сократимости ЛЖ, т к только наличие гиберни-рованного миокарда оправдывает мероприятия по его реваскуляриза-ции
Достижения современной медицины в области фармакотерапии ХСН предоставляют врачу большой выбор лекарственных средств С изменением взглядов на патогенез ХСН изменилась и фармакотерапевтическая тактика лечения заболевания (Л И Ольбинская и соавт, 2006) Развитие молекулярной медицины и биологии позволяет совершенствовать фармакотерапию этого тяжелого заболевания, создавая препараты с принципиально новыми механизмами действия Если раньше основным арсеналом кардиологов в лечении ХСН были диуретические лекарственные средства и сердечные гликозиды, а впоследствии периферические вазодилататоры, то в настоящее вреьр основное место отводится модуляторам гормональных и иммунных систем (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента - АПФ, р-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов ангиотензина II, антагонисты эндотелиновых рецепторов и др) (Б А Сидоренко и соавт 2005) Изменение взглядов на патогенез ХСН привело к пересмотру возможностей использования Р-адреноблокаторов при данной патологии (Л И Ольбинская и соавт, 2000, 2001)
На данный момент применение р-адреноблокаторов в лечении систолической дисфункции ЛЖ и СН, обусловлено с позиции "доказательной медицины" - CAPRICORN, CHAPS, CIBIS II, MERIT-HF, US Carvedilol Heart Failure Study Group, PRECISE, MOCHA, COPERNICUS, COMET, CHRISTMAS, EFICAT Доказано, что применение Р-адреноблокаторов может приводить к обратному развитию дилатации левого желудочка (ЛЖ) или по меньшей мере замедлять ее развитие Высказано множество предположений о механизмах действия Р-адреноблокаторов на процессы ремоделирования ЛЖ у больных с ХСН, однако этот вопрос до конца не изучен Известно, что периферическая вазоконстрикция приводит к прогрессированию ХСН, что способствовало созданию р-адреноблокаторов с аі-адреноблокирующим действием, исключающих участие симпатической нервной системы в процессе вазоконстрикции
Таким образом, представлены данные определяют целесообразность проведения сравнительного исследования карведилола и метопролола тар-трата при систолической дисфункции ЛЖ, обусловленной ИМ и оценки их эффективности в зависимости от жизнеспособности миокарда
Цель исследования: при проспективном (12-недельном) наблюдении больных с постинфарктной систолической дисфункцией ЛЖ оценить эффективность влияния блокатора рь р2 рецепторов, имеющего дополнительное а і-блокирующее действие карведилола и р^- селективного блокатора метопролола тартрата на клиническое течение СН, глобальную сократимость, некоторые параметры ремоделирования и локальные нарушения перфузии в зависимости от жизнеспособности миокарда
Задачи исследования
1 В условиях 12-недельного наблюдения провести оценку влияния метопролола тартрата в сравнении с карведилолом на выраженность клинических симптомов СН и сократительную функцию ЛЖ у больных ИМ
2. Среди больных с левожелудочковой дисфункцией (при оценке на 3-7 сутки заболевания) изучить жизнеспособность дисфункционального миокарда в периинфарктной зоне
-
Изучить влияние потенциально жизнеспособного миокарда на сократительную функцию ЛЖ в процессе 12-недельной терапии метопролола тартратом и карведилолом у пациентов с постинфарктной левожелудочковой дисфункцией
-
В условиях 12-недельного наблюдения больных ИМ с систолической дисфункцией ЛЖ изучить симптомы СН, течение процессов ремоделирования и локальные нарушения перфузии миокарда в зависимости от его жизнеспособности
-
У больных ИМ с признаками жизнеспособности миокарда и без таковых в течение 12 недель наблюдения оценить эффективность метопролола тартрата и карведилола в отношении течения процессов ремоделирования ЛЖ
-
Среди пациентов, перенесших ИМ, в процессе 12-нецельной терапии оценить влияние метопролола тартрата в сравнении с карведилолом на уровень перфузии в дисфункциональном миокарде в зависимости от его жизнеспособности
Научная новизна. Обнаружено, что у больных ИМ, осложнившимся развитием систолической дисфункцией, применение карведилола в течение последующих 12-и недель по сравнению с метопролола тартратом в большей степени влияет на регрессию клинического течения СН Установлено позитивное сопоставимое с метопролола тартратом влияние карведилола на глобальную сократительную функцию ЛЖ При этом отмечена лучшая переносимость и меньшая частота отмены карведилола вследствие развития побочных эффектов по отношению к метопролола тартрату По данным однофо-тонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с ""Тс-технетрилом с НТГ установлено, что у 57% больных ИМ, осложненным систолической дисфункцией ЛЖ (при оценке на 3-7 сутки заболевания), дисфункциональный миокард сохраняет признаки жизнеспособности В процессе 12-недельного наблюдения продемонстрирована взаимосвязь присутствия жизнеспособного миокарда в дисфункциональных сегментах ЛЖ с регрессией клинических симптомов СН, благоприятными процессами постинфарктного ремоделирования, улучшением процессов локальной перфузии в дисси-нергичном миокарде
Среди больных с признаками жизнеспособности дисфункционального миокарда впервые показано сопоставимое с метопролола тартратом влияние карведилола на уровень локальной перфузии в гипоперфузируе-
Внедрение в практику. Результаты работы используются на практике в отделении неотложной кардиологии Филиала научно-исследовательского института кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН - Тюменском кардиологическом центре, в лекционном материале, на семинарских и практических занятиях со студентами VI курса, клиническими ординаторами и врачами, проходящими обучение на кафедре кардиологии ФПК и ППС ТюмГМА
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на I научно- практической конференции "Клинические наблюдения интернов, ординаторов и аспирантов" (Тюмень, июня 2004г.), ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 25-26 ноября 2004г ), I съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 9 июня 2005г) Апробация диссертации состоялась 19 сентября 2007 года на заседания межлабораторного семинара филиала Государственного учреждения Научно-исследовательского института кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «Тюменский кардиологический центр»
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ в отечественной печати, в том числе 1 статья в рецензируемом медицинском журнале
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками и 16 таблицами Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций В списке литературы приведено 256 источников, из них 116 отечественных и 140 зарубежных авторов
