Введение к работе
Несмотря на достижения в кардиохирургической технике, успехи в анестезиологии и перфузиологии, обеспечение адекватной защиты миокарда остаётся в центре внимания клиницистов. Об этом свидетельствует наличие разнообразных рецептур кардиоплегических растворов и методик реперфузии [ВВ. Лазоришинец с соавт., 2000; Л.А. Бокерия с соавт., 2003; J.H. Young et al., 1997; K.G. Warner et al, 2001; A.A. Lotto et all.,2003; J.E. Davies et al, 2003].
Основной этап кардиохирургической операции завершается реперфу-зией, которая, восстанавливая коронарный кровоток, одновременно является пусковым звеном каскада патофизиологических реакций, выраженность которых во многом определяет дальнейшую функцию сердца. Так, гиперокси-генация после длительной ишемии вызывает активацию процессов перекис-ного окисления липидов (ПОЛ), миграцию лейкоцитов в зону ишемии [А.А. Бунятян с соавт., 2005; А.Х. Коган, 1999; J.B. Moreno et al., 2004]. Генерируемые нейтрофилами активные формы кислорода (АФК) способны вызывать спазм коронарных артерий, повреждение тромбоцитов и сосудистых базаль-ных мембран [А.Х. Коган, 1995; P. Russell, 2002; Y. Hayashi et al., 2004].
Венозный перфузат, благодаря более высокому содержанию углекислого газа, обладающего спазмолитическим эффектом и способностью инги-бировать генерацию АФК клетками крови, может способствовать более полному восстановлению коронарного кровотока [А.Х. Коган с соавт, 1996]. Поэтому патогенетическое обоснование тактики использования кровяного пер-фузата из артериальной и венозной магистралей экстракорпорального контура может открыть новые перспективы для более эффективного предотвращения феномена «no reflow» (патологическое восстановление кровотока), снижения окислительной стресс-реакции и метаболического ацидоза при реперфузии [М. Carrier et al., 2002; М. Florian et al., 2002]. Оптимизация газового состава крови в момент «ишемии-реперфузии» приобретает наибольшую значимость при совершенствовании методики защиты миокарда у пациентов с дооперационной дисфункцией левого желудочка, когда уменьшение плотности или количества функционирующих капилляров в результате гипертрофии кардиомиоцитов требует более полного восстановления кровотока для исключения сосудистой ишемии. [А.Н. Пархоменко с соавт., 2000; А.Х. Коган с соавт, 1996; I.S Ауепе, 1992; R. ВоШ, 1990; G.D Buckberg, 1987; P. Misthos et al., 2005].
Цель исследования. Патогенетическое обоснование, разработка и оценка клинической эффективности новых методов ретроградной кардиопле-гии и предреперфузионной подготовки в профилактике ишемического и ре-перфузионного повреждения у пациентов с дооперационной миокардиальной дисфункцией.
Задачи исследования
Оценить содержание показателей трансмнокардиального градиента газового состава крови, метаболизма миокарда у пациентов с различными формами дооперационной дисфункции левого желудочка, оперированных в условиях кровяной непрерывной и интермиттирующей (прерывистой) карди-оплегической перфузии.
Выявить общие закономерности и особенности реакции нейтрофи-лов, состояния окислительных" и антиокислительных систем, метаболических показателей в притекающей к миокарду и оттекающей от него крови после предреперфузионнои подготовки артериальным и венозным перфузатами у пациентов с дооперационной систолической (дилатационной) и диастоличе-ской (гипертрофической) дисфункцией левого желудочка после длительной окклюзии аорты.
3.Оценить клиническую эффективность кровяной кардиоплегии и предреперфзионной подготовки у пациентов с миокардиальной дисфункцией, обусловленной приобретенными пороками сердца в восстановительном и раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна. В основе механизмов нарушения сократительной функции сердца после длительной (более 100 минут) интермиттирующей ги-потермической кровяной кардиоплегии лежат развитие феномена «no-reflow», окислительной стресс-реакции, метаболического ацидоза. Для снижения возникновения патофизиологических реакций, риска периоперационных аритмий и улучшения инотропной функции сердца предложена, обоснована и внедрена методика тепловой предреперфузионнои подготовки миокарда кровяным перфузатом из венозной линии аппарата ИК. Разработан дифференцированный подход к выбору метода защиты миокарда от ишемического и ре-перфузионного повреждения у пациентов с различными формами дооперационной миокардиальной дисфункции на основании исследования общих закономерностей метаболизма миокарда. Впервые проведено исследование функциональной активности нейтрофилов в притекающей к миокарду и оттекающей от него крови во время операции на открытом сердце у пациентов с дооперационной гипертрофической и дилатационной дисфункцией левого желудочка, обусловленной приобретенными пороками сердца. Показано, что активность нейтрофильных гранулоцитов зависит от газового состава перфу-зата на этапе восстановления коронарного кровотока и от формы миокардиальной дисфункции.
Теоретическая и практическая значимость. Метод предреперфузионнои подготовки миокарда теплым кровяным перфузатом из венозной линии аппарата экстракорпорального кровообращения выполняется в отеле сердечно-сосудистой хирургии ГУ НИИ кардиологии с целью защиты гипертрофированного миокарда от реперфузионного повреждения. Настоящей работой показано, что на практике метод оказался эффективным у больных с дооперационной гипертрофической дисфункцией левого желудочка с точки
зрения адекватного восстановления коронарного кровотока на этапе реперфу-зии благодаря спазмолитическому свойству углекислого газа. Нарушенная резистентность коронарного русла и большой объем миокарда у пациентов с дооперационной дилатационной дисфункцией левого желудочка требует непрерывной инфузии кровяного кардиоплегического перфузата на всем протяжении основного этапа для исключения патофизиологических реакций, вызванных сосудистой ишемией.
Полученные фундаментальные знания могут стать основой для адекватной профилактики осложнений у кардиохирургических пациентов после восстановления коронарного кровотока. Результаты исследования позволят дифференцированно подходить к выбору метода защиты миокарда у больных с различными формами дооперационной миокардиальной дисфункции.
Внедрение результатов исследования в ппаїсгику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела сердечно-сосудистой хирургии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.
Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 4 глав, выводов^ практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, содержит 20 таблиц, 33 рисунка. В списке литературы приведено 167 работ отечественных и зарубежных авторов.
